糖尿病合并急性心肌梗死的临床特点(附50例分析)
作者：王雪薇
单位：北京复兴医院，100038
关键词：
中国急救医学000429 糖尿病合并急性心肌梗死是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病患者约有33%死于心血管疾病[1]。糖尿病合并AMI患者死亡率是非糖尿病病人的1.5～2倍[2，3]。因此，探讨两者间的相互关系，对降低急性心肌梗死的死亡率有重要意义。对50例糖尿病人发生AMI患者及61例非糖尿病AMI患者的临床表现及有关生化结果进行分析，探讨二者之间的相互关系。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选择1992年4月～1997年4月住院治疗确诊的糖尿病合并AMI患者50例，作为观察组(A组)；将61例非糖尿病AMI患者作为对照组(B组)。A组：男27例，女23例，平均年龄67.8岁。B组：男32例，女29例，平均年龄66.4岁。
, http://www.100md.com
1.2 观察指标 AMI发病时的症状：疼痛、心衰、各种严重心律失常(包括室性心律失常、室颤、房室传导阻滞)、心源性休克、脑血管病、肺内感染及死亡发生情况等。住院后的血心肌酶谱变化。
1.3 统计学处理 采用两样本配对Y检验，计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 两组患者临床症状对比见表1。
表1 A、B两组临床表现及并发症的比较
A组
B组
P
例数
%
, 百拇医药
例数
%
胸痛
23
50
53
91
<0.05
心衰
17
46
15
20
<0.05
, http://www.100md.com
心源性休克
11
20
11
65
<0.05
心律失常
9
60
31
43
<0.05
室颤
, 百拇医药 7
26
6
8.3
<0.05
房室传导阻滞
5
6
5
8.3
<0.05
脑血管病
6
26
, http://www.100md.com
6
8.3
<0.05
肺部感染
5
33
13
18
<0.05
死亡
9
26
3
5
, 百拇医药
<0.05
A组患者无痛性心梗发生率明显高于B组，肺部湿性罗音发生率高，由于糖尿病合并急性心肌梗死多无痛性，常被临床忽视。
A组患者合并心衰、严重心律失常、心源性休克的发生率亦高于B组，且死亡率明显增高。
2.2 A、B两组心功能的比较见表2。表2 A、B两组心功能的比较
A组
B组
P
例数
%
例数
, http://www.100md.com %
Ⅰ级
4
10.7
8
11.1
Ⅱ级
3
9.7
35
48.6
<0.05
Ⅲ级
9
, http://www.100md.com
46.6
19
26.4
Ⅳ级
8
40
10
13.9
<0.01
2.3 两组心肌酶谱水平比较见表3。表3 A、B两组心肌酶结果比较(单位U/L) 心肌酶
A组(
±s)
, 百拇医药
B组(±s)
P值
CPK(0～12)
214.28±85.57
115.26±27.54
<0.05
GOT(16～110)
361.7±27.85
167.8±30.69
<0.05
LDH(100～230)
, http://www.100md.com
400±112.4
210.6±29.85
<0.05
3 讨论
通过对50例糖尿病合并急性心肌梗死病人的临床表现分析，进一步证实Bellodi[4]1984年实验后报告，高血糖症与心力衰竭及心律失常有显著的相关性，是使糖尿病病情恶化加重，影响预后的重要因素。我们认为要提高本病的疗效需重视以下几方面：
3.1 加强对糖尿病合并无痛性心梗的认识。本病首诊误诊及漏诊率较高，对一些症状不典型的病人往往不能准确诊断而增加死亡率。无痛性心梗的1/2为糖尿病病人，占比例很大。主要原因为糖尿病病人神经病变可伴有心肌胆碱酯酶缺乏的自主神经传入及传出纤维病变，减弱或终断痛觉冲动的传入。研究资料显示[5]糖尿病患者心脏交感神经与副交感神经均有形态学异常。糖尿病人分布在心肌的植物神经，脊髓旁交感神经节发生病变，表现为节段性的神经脱髓鞘，神经纤维有碎裂现象等。临床上糖尿病确诊五年以上一般都有心脏、肾、眼底、神经系统等方面的并发症，发生心梗时多表现为胸闷、多汗、恶心、呼吸困难等。需要临床医生从不典型症状中作出正确判断。
, 百拇医药
3.2 及早防治并发症，是降低急性心肌梗死死亡率的关键。糖尿病的并发症及死亡率明显高于非糖尿病组。糖尿病心肌梗死时发生心衰、心源性休克的主要原因是由于糖尿病病人合并糖尿病心脏病，具有弥漫性改变的心肌病变，使心肌硬度增加，心搏量下降。另外，糖尿病病人血糖的增高使微血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，微血管动脉瘤的存在，这种特异性病理改变使发生充血性心力衰竭的发生率增高，其严重程度超过有显著血液动力学变化的冠心病[5]。糖尿病心肌梗死以多支冠状动脉病变多见，而冠心病心梗以1～2支血管病变为主。1997年Czyzyk[6]等报道，糖尿病病人合并AMI存活率低是与心律失常发生率高有关。糖尿病病人的胰岛素分泌减少使三大物质代谢紊乱。血糖增高，心肌细胞耗氧量增加，影响细胞膜的极化状态。致使cAMP增多，激活甘油三醇脂酶造成细胞内游离脂肪酸增多，液离脂肪酸的增多对心肌的毒性作用可致心律失常。
3.3 重视处理原则 对于糖尿病患者的处理，应在纠治糖尿病的同时，积极控制冠心病危险因素，重点是控制能促进粥样硬化斑化进展和再次阻塞的危险因素。
, 百拇医药
总之，糖尿病合并急性心肌梗死较非糖尿病病人预后差，主要原因是糖尿病患者微血管有明显异常改变，严重者引起微血管腔狭窄、闭塞，导致心肌缺血、缺氧、纤维化构成糖尿病性心肌病，出现心衰或潜在性心衰，一旦发生心梗，极易促发休克、猝死。本文提示对糖尿病病人合并AMI时不典型的临床表现、急性期的并发症发生给予充分的重视和及时的处理。
[参考文献]
[1]王昆润.糖尿病患者的缺血性心脏病.国外医学内科学分册，1989，2：90.
[2]朱伯卿.糖尿病患者急性心肌梗死的临床特点.中华内科杂志，1986，12：18.
[3]钟学礼.糖尿病心脏病.上海第一医学院学报，1987，8：249.
[4]Bellodi G,Maicacdi V,Malvsi Vetue.Hyperglycoemia and urog nosis of acute myocardial infarction on patients without diabetes mellitus.Am J Corbdiol,1989,64(10)：885.
[5]Mather SR.Geriatrics,1983,38(4):81.
[6]Czyzyk A,et al.Clinical course of myocardial infarction indiabtes. Diabetes,1977,26:393.
[7]吕国良泽埋.糖尿病患者急性心肌梗死时高血糖症与梗后.国外医学老年医学分册，1990，11(6)：277.
[收稿：1999-03-25，修回：1999-10-29], 百拇医药
单位：北京复兴医院，100038
关键词：
中国急救医学000429 糖尿病合并急性心肌梗死是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病患者约有33%死于心血管疾病[1]。糖尿病合并AMI患者死亡率是非糖尿病病人的1.5～2倍[2，3]。因此，探讨两者间的相互关系，对降低急性心肌梗死的死亡率有重要意义。对50例糖尿病人发生AMI患者及61例非糖尿病AMI患者的临床表现及有关生化结果进行分析，探讨二者之间的相互关系。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选择1992年4月～1997年4月住院治疗确诊的糖尿病合并AMI患者50例，作为观察组(A组)；将61例非糖尿病AMI患者作为对照组(B组)。A组：男27例，女23例，平均年龄67.8岁。B组：男32例，女29例，平均年龄66.4岁。
, http://www.100md.com
1.2 观察指标 AMI发病时的症状：疼痛、心衰、各种严重心律失常(包括室性心律失常、室颤、房室传导阻滞)、心源性休克、脑血管病、肺内感染及死亡发生情况等。住院后的血心肌酶谱变化。
1.3 统计学处理 采用两样本配对Y检验，计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 两组患者临床症状对比见表1。
表1 A、B两组临床表现及并发症的比较
A组
B组
P
例数
%
, 百拇医药
例数
%
胸痛
23
50
53
91
<0.05
心衰
17
46
15
20
<0.05
, http://www.100md.com
心源性休克
11
20
11
65
<0.05
心律失常
9
60
31
43
<0.05
室颤
, 百拇医药 7
26
6
8.3
<0.05
房室传导阻滞
5
6
5
8.3
<0.05
脑血管病
6
26
, http://www.100md.com
6
8.3
<0.05
肺部感染
5
33
13
18
<0.05
死亡
9
26
3
5
, 百拇医药
<0.05
A组患者无痛性心梗发生率明显高于B组，肺部湿性罗音发生率高，由于糖尿病合并急性心肌梗死多无痛性，常被临床忽视。
A组患者合并心衰、严重心律失常、心源性休克的发生率亦高于B组，且死亡率明显增高。
2.2 A、B两组心功能的比较见表2。表2 A、B两组心功能的比较
A组
B组
P
例数
%
例数
, http://www.100md.com %
Ⅰ级
4
10.7
8
11.1
Ⅱ级
3
9.7
35
48.6
<0.05
Ⅲ级
9
, http://www.100md.com
46.6
19
26.4
Ⅳ级
8
40
10
13.9
<0.01
2.3 两组心肌酶谱水平比较见表3。表3 A、B两组心肌酶结果比较(单位U/L) 心肌酶
A组(
±s), 百拇医药
B组(
±s)P值
CPK(0～12)
214.28±85.57
115.26±27.54
<0.05
GOT(16～110)
361.7±27.85
167.8±30.69
<0.05
LDH(100～230)
, http://www.100md.com
400±112.4
210.6±29.85
<0.05
3 讨论
通过对50例糖尿病合并急性心肌梗死病人的临床表现分析，进一步证实Bellodi[4]1984年实验后报告，高血糖症与心力衰竭及心律失常有显著的相关性，是使糖尿病病情恶化加重，影响预后的重要因素。我们认为要提高本病的疗效需重视以下几方面：
3.1 加强对糖尿病合并无痛性心梗的认识。本病首诊误诊及漏诊率较高，对一些症状不典型的病人往往不能准确诊断而增加死亡率。无痛性心梗的1/2为糖尿病病人，占比例很大。主要原因为糖尿病病人神经病变可伴有心肌胆碱酯酶缺乏的自主神经传入及传出纤维病变，减弱或终断痛觉冲动的传入。研究资料显示[5]糖尿病患者心脏交感神经与副交感神经均有形态学异常。糖尿病人分布在心肌的植物神经，脊髓旁交感神经节发生病变，表现为节段性的神经脱髓鞘，神经纤维有碎裂现象等。临床上糖尿病确诊五年以上一般都有心脏、肾、眼底、神经系统等方面的并发症，发生心梗时多表现为胸闷、多汗、恶心、呼吸困难等。需要临床医生从不典型症状中作出正确判断。
, 百拇医药
3.2 及早防治并发症，是降低急性心肌梗死死亡率的关键。糖尿病的并发症及死亡率明显高于非糖尿病组。糖尿病心肌梗死时发生心衰、心源性休克的主要原因是由于糖尿病病人合并糖尿病心脏病，具有弥漫性改变的心肌病变，使心肌硬度增加，心搏量下降。另外，糖尿病病人血糖的增高使微血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，微血管动脉瘤的存在，这种特异性病理改变使发生充血性心力衰竭的发生率增高，其严重程度超过有显著血液动力学变化的冠心病[5]。糖尿病心肌梗死以多支冠状动脉病变多见，而冠心病心梗以1～2支血管病变为主。1997年Czyzyk[6]等报道，糖尿病病人合并AMI存活率低是与心律失常发生率高有关。糖尿病病人的胰岛素分泌减少使三大物质代谢紊乱。血糖增高，心肌细胞耗氧量增加，影响细胞膜的极化状态。致使cAMP增多，激活甘油三醇脂酶造成细胞内游离脂肪酸增多，液离脂肪酸的增多对心肌的毒性作用可致心律失常。
3.3 重视处理原则 对于糖尿病患者的处理，应在纠治糖尿病的同时，积极控制冠心病危险因素，重点是控制能促进粥样硬化斑化进展和再次阻塞的危险因素。
, 百拇医药
总之，糖尿病合并急性心肌梗死较非糖尿病病人预后差，主要原因是糖尿病患者微血管有明显异常改变，严重者引起微血管腔狭窄、闭塞，导致心肌缺血、缺氧、纤维化构成糖尿病性心肌病，出现心衰或潜在性心衰，一旦发生心梗，极易促发休克、猝死。本文提示对糖尿病病人合并AMI时不典型的临床表现、急性期的并发症发生给予充分的重视和及时的处理。
[参考文献]
[1]王昆润.糖尿病患者的缺血性心脏病.国外医学内科学分册，1989，2：90.
[2]朱伯卿.糖尿病患者急性心肌梗死的临床特点.中华内科杂志，1986，12：18.
[3]钟学礼.糖尿病心脏病.上海第一医学院学报，1987，8：249.
[4]Bellodi G,Maicacdi V,Malvsi Vetue.Hyperglycoemia and urog nosis of acute myocardial infarction on patients without diabetes mellitus.Am J Corbdiol,1989,64(10)：885.
[5]Mather SR.Geriatrics,1983,38(4):81.
[6]Czyzyk A,et al.Clinical course of myocardial infarction indiabtes. Diabetes,1977,26:393.
[7]吕国良泽埋.糖尿病患者急性心肌梗死时高血糖症与梗后.国外医学老年医学分册，1990，11(6)：277.
[收稿：1999-03-25，修回：1999-10-29], 百拇医药