ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ导联并ST段V1抬高的下壁心肌梗死患者预后分析
作者：王旭东 付研
单位：首都医科大学北京同仁医院急诊科，100730
关键词：
中国急救医学000425 临床下壁心肌梗死多为右冠状动脉的病变，并多伴有窦性心动过缓和低血压等，部分病人可伴有右室心肌梗死。右冠状动脉的阻塞因远段或近段病变不同，可以在心电图表现上有所差异；冠状动脉造影显示，ST段Ⅲ>Ⅱ导联伴有ST段V1导联的抬高，与右冠状动脉近段病变和右室梗死有关[1] 。现将我院1992～1998年间178例急性下壁心肌梗死患者的心电图特点和临床预后做一分析。
1 材料与方法
1.1 观察对象 患者178例，男122例，平均年龄63.4±13.9(34～81)岁；女56例，平均年龄69.31±1.8(52～83)岁。下壁梗死74例，下后壁梗死46例，下侧壁梗死39例，下壁并右室梗死19例。入院后给予静脉点滴硝酸甘油，口服肠溶阿司匹林，部分患者使用了肝素、多巴胺等药物治疗，溶栓治疗的患者、合并有左束支或右束支阻滞者不在分组内。
, http://www.100md.com
1.2 分组及标准 根据入院第一次心电图ST段改变，ST段抬高Ⅲ：Ⅱ>1者为STⅢ>Ⅱ，V1的ST段超过基线0.5 mV，而V2的ST段正常者，定为单纯STV1抬高，以此分为STⅢ>Ⅱ组，并将STⅢ>Ⅱ组病人进一步分为STV1抬高组和非STV1抬高组，ST段抬高Ⅲ=Ⅱ导联和Ⅲ：Ⅱ<1者为非STⅢ>Ⅱ组。
1.3 统计学方法 全部资料均输入计算机内，数据以平均数±标准差(
±s)表示，利用SPSS软件进行分析，使用χ2和t检验方法，以P<0.05为具有显著性差异。
2 结果
, 百拇医药 对比结果显示，非STⅢ>Ⅱ组的患者血压高于STⅢ>Ⅱ组的患者(P<0.05)，心率较STⅢ>Ⅱ组的患者快(P<0.05)，其QRS评分值低于STⅢ>Ⅱ组(P>0.05)。STⅢ>Ⅱ组中以心功能级别Ⅲ、Ⅳ级的患者为多。而非STⅢ>Ⅱ组中，以心功能级别Ⅰ、Ⅱ级的患者为多。STⅢ>Ⅱ组中合并有STV1抬高的患者有92%合并右室梗死，STⅢ>Ⅱ组的非STV1抬高组中合并右室梗死的发生率也明显高于非STⅢ>Ⅱ组(P<0.05)。STⅢ>Ⅱ组患者的Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞的发生率高于非STⅢ>Ⅱ组的患者，其中有4例安装了临时起搏器。其心源性休克和30天内死亡率均高于非STⅢ>Ⅱ组(P<0.05)(见附表)。冠状动脉造影结果显示，非STⅢ>Ⅱ组中有6例为右冠状动脉远段病变，STⅢ>Ⅱ组中合并有STV1抬高组有1例右冠状动脉近段病变，STⅢ>Ⅱ组中合并非STV1抬高组右冠状动脉远、近段病变者各1例。
, 百拇医药
3 讨论
急性下壁心肌梗死可以是由于右冠状动脉阻塞或左冠状动脉的回旋支远端病变的结果。在左冠状动脉回旋支阻塞引起的下壁心梗时，心电向量指向后侧壁，心电图应表现为Ⅱ导联的ST段高于Ⅲ导联，相反，在右冠状动脉阻塞时，ST段将指向下壁，右侧，ST段抬高将会平行于Ⅲ导联，因此，Ⅲ导联的ST高于Ⅱ导联[2]。而这种改变可以因右侧冠状动脉的病变部位不同，心电图表现不一，尤其是近、中段病变多为Ⅲ>Ⅱ，单独Ⅴ1导联ST抬高只见于STⅢ>Ⅱ的患者，并且只见于右冠状动脉近端病变的患者[1]。近中段病变较远段病变造成的梗死面积大，而表现为心功能差，也更易造成供应窦房结和房室结动脉的缺血，而表现为缓慢性心率和严重的房室传导阻滞。另外，近段病变多引起右室梗死，易出现心源性休克，而死亡率明显与右室梗死的发生率有关。部分非ST段Ⅲ>Ⅱ的病人为右室梗死可能原因是，右冠状动脉近段病变合并左冠状动脉回旋支病变，ST段在Ⅱ和Ⅲ导联的变化会因为心电向量相反性变化的叠加，在心电图表现上缺乏特异性。QRS评分值在两组间无显著性差异，是因为部分患者由于左冠状动脉回旋支病变引起，与单纯右冠状动脉病变引起的梗死面积大小比较，缺乏可比性，另外与QRS评分无法反应右室梗死面积大小有关。本观察只有部分患者做了冠状动脉造影，还有待于更多的冠状动脉造影结果的进一步证实。
, 百拇医药
附表 ST段升高各组间一般情况比较
非STⅢ>Ⅱ组
STⅢ>Ⅱ组
P值
STV1抬高组
非STV1抬高组
性别(男/女)
96/43
9/5
17/8
>0.05
, 百拇医药
年龄(岁)
63±11.6
68±9.3
70±8.4
>0.05
收缩压(mmHg)
130±10.6
102±9.7
114±8.4
<0.05
心率(次/分)
96±9.7
, 百拇医药
56±8.8
68±6.9
<0.05
右室梗死
2(1%)
13(92%)
4(16)
<0.05
心功能
<0.05
I(Killip)
71(51%)
0(0%)
, http://www.100md.com
6(24%)
Ⅱ
39(28%)
1(6%)
8(32%)
Ⅲ
16(12%)
3(25%)
5(20%)
Ⅳ
13(10%)
10(69%)
6(24%)
, http://www.100md.com
QRS评分值
3.5±1.3
4.1±1.6
3.8±1.0
>0.05
房室传导阻滞#
47(34%)
12(86%)
14(56%)
<0.05
心源性休克(例)
7(5%)
, 百拇医药
13(93%)
4(16%)
<0.05
30天死亡率
12(9%)
9(64%)
5(20%)
<0.05
#：Ⅱ和Ⅲ房室传导阻滞。
总之，本观察从临床预后角度分析，进一步支持ST段抬高Ⅲ>Ⅱ合并单纯V1导联抬高者，提示为右冠状动脉近段病变，易合并右心室梗死，临床预后不良。在临床上做常规导联心电图检查时，发现ST段Ⅲ>Ⅱ合并ST段V1导联抬高的变化，应加做右心导联(V3R、V4R)检查，以早期发现右室梗死。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]Peter J.Zimetbaum,Subramaniam Krishnan,Alexander Gold,et al.Usefulness of ST-segment elevation in lead Ⅲ exceeding that of lead Ⅱ for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocardial infarction.Am.J.Cardio,1998,81(7):918-919.
[2]Henning Rud Andersen,Dorthe Nielsen,Erling Falk,et al.Right ventricular infarction: diagnotic value of ST elevation in lead Ⅲ exceeding that of lead Ⅱduring inferior/posterior infarction and comparison with right-chest leaoh V3R to V7R.Am Heart J,1989,117:82-86.
[收稿：1998-12-24，修回：1999-06-10], 百拇医药
单位：首都医科大学北京同仁医院急诊科，100730
关键词：
中国急救医学000425 临床下壁心肌梗死多为右冠状动脉的病变，并多伴有窦性心动过缓和低血压等，部分病人可伴有右室心肌梗死。右冠状动脉的阻塞因远段或近段病变不同，可以在心电图表现上有所差异；冠状动脉造影显示，ST段Ⅲ>Ⅱ导联伴有ST段V1导联的抬高，与右冠状动脉近段病变和右室梗死有关[1] 。现将我院1992～1998年间178例急性下壁心肌梗死患者的心电图特点和临床预后做一分析。
1 材料与方法
1.1 观察对象 患者178例，男122例，平均年龄63.4±13.9(34～81)岁；女56例，平均年龄69.31±1.8(52～83)岁。下壁梗死74例，下后壁梗死46例，下侧壁梗死39例，下壁并右室梗死19例。入院后给予静脉点滴硝酸甘油，口服肠溶阿司匹林，部分患者使用了肝素、多巴胺等药物治疗，溶栓治疗的患者、合并有左束支或右束支阻滞者不在分组内。
, http://www.100md.com
1.2 分组及标准 根据入院第一次心电图ST段改变，ST段抬高Ⅲ：Ⅱ>1者为STⅢ>Ⅱ，V1的ST段超过基线0.5 mV，而V2的ST段正常者，定为单纯STV1抬高，以此分为STⅢ>Ⅱ组，并将STⅢ>Ⅱ组病人进一步分为STV1抬高组和非STV1抬高组，ST段抬高Ⅲ=Ⅱ导联和Ⅲ：Ⅱ<1者为非STⅢ>Ⅱ组。
1.3 统计学方法 全部资料均输入计算机内，数据以平均数±标准差(
±s)表示，利用SPSS软件进行分析，使用χ2和t检验方法，以P<0.05为具有显著性差异。2 结果
, 百拇医药 对比结果显示，非STⅢ>Ⅱ组的患者血压高于STⅢ>Ⅱ组的患者(P<0.05)，心率较STⅢ>Ⅱ组的患者快(P<0.05)，其QRS评分值低于STⅢ>Ⅱ组(P>0.05)。STⅢ>Ⅱ组中以心功能级别Ⅲ、Ⅳ级的患者为多。而非STⅢ>Ⅱ组中，以心功能级别Ⅰ、Ⅱ级的患者为多。STⅢ>Ⅱ组中合并有STV1抬高的患者有92%合并右室梗死，STⅢ>Ⅱ组的非STV1抬高组中合并右室梗死的发生率也明显高于非STⅢ>Ⅱ组(P<0.05)。STⅢ>Ⅱ组患者的Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞的发生率高于非STⅢ>Ⅱ组的患者，其中有4例安装了临时起搏器。其心源性休克和30天内死亡率均高于非STⅢ>Ⅱ组(P<0.05)(见附表)。冠状动脉造影结果显示，非STⅢ>Ⅱ组中有6例为右冠状动脉远段病变，STⅢ>Ⅱ组中合并有STV1抬高组有1例右冠状动脉近段病变，STⅢ>Ⅱ组中合并非STV1抬高组右冠状动脉远、近段病变者各1例。
, 百拇医药
3 讨论
急性下壁心肌梗死可以是由于右冠状动脉阻塞或左冠状动脉的回旋支远端病变的结果。在左冠状动脉回旋支阻塞引起的下壁心梗时，心电向量指向后侧壁，心电图应表现为Ⅱ导联的ST段高于Ⅲ导联，相反，在右冠状动脉阻塞时，ST段将指向下壁，右侧，ST段抬高将会平行于Ⅲ导联，因此，Ⅲ导联的ST高于Ⅱ导联[2]。而这种改变可以因右侧冠状动脉的病变部位不同，心电图表现不一，尤其是近、中段病变多为Ⅲ>Ⅱ，单独Ⅴ1导联ST抬高只见于STⅢ>Ⅱ的患者，并且只见于右冠状动脉近端病变的患者[1]。近中段病变较远段病变造成的梗死面积大，而表现为心功能差，也更易造成供应窦房结和房室结动脉的缺血，而表现为缓慢性心率和严重的房室传导阻滞。另外，近段病变多引起右室梗死，易出现心源性休克，而死亡率明显与右室梗死的发生率有关。部分非ST段Ⅲ>Ⅱ的病人为右室梗死可能原因是，右冠状动脉近段病变合并左冠状动脉回旋支病变，ST段在Ⅱ和Ⅲ导联的变化会因为心电向量相反性变化的叠加，在心电图表现上缺乏特异性。QRS评分值在两组间无显著性差异，是因为部分患者由于左冠状动脉回旋支病变引起，与单纯右冠状动脉病变引起的梗死面积大小比较，缺乏可比性，另外与QRS评分无法反应右室梗死面积大小有关。本观察只有部分患者做了冠状动脉造影，还有待于更多的冠状动脉造影结果的进一步证实。
, 百拇医药
附表 ST段升高各组间一般情况比较
非STⅢ>Ⅱ组
STⅢ>Ⅱ组
P值
STV1抬高组
非STV1抬高组
性别(男/女)
96/43
9/5
17/8
>0.05
, 百拇医药
年龄(岁)
63±11.6
68±9.3
70±8.4
>0.05
收缩压(mmHg)
130±10.6
102±9.7
114±8.4
<0.05
心率(次/分)
96±9.7
, 百拇医药
56±8.8
68±6.9
<0.05
右室梗死
2(1%)
13(92%)
4(16)
<0.05
心功能
<0.05
I(Killip)
71(51%)
0(0%)
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6(24%)
Ⅱ
39(28%)
1(6%)
8(32%)
Ⅲ
16(12%)
3(25%)
5(20%)
Ⅳ
13(10%)
10(69%)
6(24%)
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QRS评分值
3.5±1.3
4.1±1.6
3.8±1.0
>0.05
房室传导阻滞#
47(34%)
12(86%)
14(56%)
<0.05
心源性休克(例)
7(5%)
, 百拇医药
13(93%)
4(16%)
<0.05
30天死亡率
12(9%)
9(64%)
5(20%)
<0.05
#：Ⅱ和Ⅲ房室传导阻滞。
总之，本观察从临床预后角度分析，进一步支持ST段抬高Ⅲ>Ⅱ合并单纯V1导联抬高者，提示为右冠状动脉近段病变，易合并右心室梗死，临床预后不良。在临床上做常规导联心电图检查时，发现ST段Ⅲ>Ⅱ合并ST段V1导联抬高的变化，应加做右心导联(V3R、V4R)检查，以早期发现右室梗死。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]Peter J.Zimetbaum,Subramaniam Krishnan,Alexander Gold,et al.Usefulness of ST-segment elevation in lead Ⅲ exceeding that of lead Ⅱ for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocardial infarction.Am.J.Cardio,1998,81(7):918-919.
[2]Henning Rud Andersen,Dorthe Nielsen,Erling Falk,et al.Right ventricular infarction: diagnotic value of ST elevation in lead Ⅲ exceeding that of lead Ⅱduring inferior/posterior infarction and comparison with right-chest leaoh V3R to V7R.Am Heart J,1989,117:82-86.
[收稿：1998-12-24，修回：1999-06-10], 百拇医药