腹腔镜脾切除围手术期护理
作者：张芬 孙桂云 魏其珍
单位：张芬 孙桂云(山东医科大学第二附属医院，山东 济南 250033)；魏其珍(山东医科大学附属医院，山东 济南 250033)
关键词：腹腔镜；脾切除；护理
实用护理杂志000410 摘要：腹腔镜脾切除具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点。报告11例腹腔镜脾切除手术的围手术期护理体会。病人的合理选择，术前的充分准备、心理护理，术后饮食、体位、引流管等的护理，以及并发症的观察和处理是手术成功的基础，重点介绍了术后并发症(出血、血栓形成、皮下气肿及肩背部酸痛)的观察护理。
中图分类号：R657.6 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0018-02
腹腔镜脾切除(Laparoscopic Splenectomy,LS)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小等优点[1]。我们自1994年来共行11例LS，1例出现早期DIC，经抢救后康复出院，其他无并发症，痊愈出院。现将护理体会报告如下。
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1 病人选择及临床资料
1.1 病人选择：正确地选择适合做LS的病人与手术成败关系很大，故要充分了解LS的适应症和禁忌症。LS的适应症选择应遵循从易到难的原则[2]，主要有：(1)需行脾切除治疗的血液病病人，如遗传性球形红细胞增多症(HS)、原发性血小板减少性紫癜(ITP)等。(2)脾脏良性占位病变。(3)脾外伤。(4)脾脏中度肿大门静脉高压病人。
LS的禁忌症：(1)重要器官功能不全，难以耐受麻醉。(2)有明显凝血机制障碍。(3)膈疝。(4)急性腹膜炎，有左上腹手术史。(5)脾脓肿。(6)中晚期妊娠。
1.2 临床资料：本组男4例，女7例；年龄10～32岁。ITP 8例(其中伴Ⅱ型糖尿病1例)，HS 3例。患者术前血小板(Plt)38～103×109/L，血红蛋白(Hb)54～97g/L。连续硬膜外麻醉2例，气管插管+静脉复合麻醉9例。所有病例均脾床放置引流管1根，手术时间2～4h，失血50～180ml。平均术后住院5.5d。
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2 术前护理
2.1 心理护理：LS作为一项新手术，尚未被广大患者所接受。术前向患者及家属讲述此项手术的优缺点、医师采取此种术式的可靠性及临床开展情况，详细说明手术过程、时间、麻醉方法等，嘱病人与病区内同类病人交流，解除患者的顾虑，取得病人的充分信任，并主动配合治疗。
2.2 术前准备
2.2.1 备皮：剃去耻骨联合以上的毛发，尤应注意脐孔的清洁，用松节油棉棒去除脐孔内污垢，防止术后刀口局部感染。
2.2.2 常规检查：做心电图、胸透了解心肺功能有无异常，查血常规、出凝血时间及凝血酶原时间，了解病人的凝血机制。一般要求病人的Hb>80g/L,Plt>50×109/L。Plt<20×109/L者，术前应输注全血或血小板悬液4～16u，防止术中出血及创面渗血影响切口愈合。
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2.2.3 药物准备：ITP病人术前3d应用肾上腺糖皮质激素，一般用氢化考的松，剂量每日100～300mg，以防止术中或术后发生溶血危象；对免疫功能低下的病人，术前预防性应用抗生素1～3d，因这种病人抗感染能力下降，易发生术后感染[2]。
2.2.4 其他：术前1日备血400～800ml;术晨置胃管，确保胃管置入胃内，行有效减压，因胃肠胀气不利手术野暴露，易误伤其他脏器；嘱病人术前排尿，使膀胱空虚，以免穿刺套管针时损伤膀胱。
3 术后一般护理
3.1 卧位与饮食：病人全麻未清醒者给氧气吸入2～3L/min，去枕平卧，头偏向一侧，术后6h改半卧位，次日可下床活动；术后当日禁饮食，肛门排气后恢复饮食，由流质逐日改为半流质，术后4d可进普食。
3.2 生命体征监测：术后每小时测1次体温、脉搏、血压至病情稳定，观察病人面色及精神状况，以早期发现有无内出血。
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3.3 引流管观察：防止脾床引流管扭曲、堵塞，妥善固定，注意观察引流液的量及性质。本组病例引流量为30～160ml,当引流量减至每天20ml以内时(约2～4d)即可拔除引流管。胃管于麻醉清醒后即可拔除。
3.4 血常规检查：每日监测Plt、Hb的变化，以判断病情，及时与医生配合作出处理。本组病例术后Plt迅速升高，至4～5d达高峰，6～7d后趋于正常水平；而Hb术后1～2d即可恢复正常水平。
3.5 其他：LS手术痛苦轻，一般不需用镇痛剂，本组病例仅有1例应用杜冷丁1次。
4 术后并发症的观察与护理
4.1 出血
4.1.1 穿刺孔的出血：多为穿刺针鞘拔除后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺孔出血，应及时更换敷料压迫止血，效果不佳者，可在穿刺孔缝合1针。因此，LS术后，护士需查看脐孔和耻上3点处有无渗血，不能因为没有大切口而忽视对腹部伤口的观察。
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4.1.2 引流管及刀口出血：首先考虑局部血管因素，是否为术中血管结扎不牢引起，应及时通知医师加压处理，无效者应做好再次手术的准备，急查血常规及出凝血时间，观察是否有潜在的凝血机制障碍及DIC的早期表现。本组1例于术后10h出现胃管内鲜血，柏油样便，按应激性溃疡处理无效，急查血常规Plt为77×109/L,Hb 67g/L，试管法凝血时间9 s，结合其他实验室指标及临床表现，考虑DIC早期，给予激素、肝素、抗纤溶芳酸等治疗，经抢救脱离危险，后经恢复治疗，术后10d痊愈出院。
4.2 血栓形成：严密监测Plt值变化。本组ITP病例术后出血征象迅速停止，Plt在术后第1～2d即上升，术后4～7d达到最高峰，然后降至正常水平。若术后Plt突然增加至500×109/L以上，要警惕血栓形成，严密监测生命体征的变化，若持续增多时，应用马利兰口服，有血栓形成者立即应用肝素，口服潘生丁、阿斯匹林。本组病例1例出现Plt持续升高至820×109/L，经以上治疗，Plt逐渐下降至正常水平，康复出院。
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4.3 皮下气肿及肩背部酸痛：若术中的气腹压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散可引起皮下气肿，一般少量气体可自行消失，但还要注意CO2气腹有形成高碳酸血症的危险。术后特别注意吸氧，并注意观察呼吸频率，有无咳嗽、胸痛等；双肩部酸痛多因残留于腹腔的CO2刺激双膈神经引起，一般术后3～5d即可消失，无需特殊处理。本组病例无上述并发症发生。
(本文承蒙胡三元副主任医师审阅，特此致谢!)
作者简介：张芬(1972～)，女，山东省章丘人。1992年毕业于山东医科大学卫生学校护理学专业，现任山东医科大学第二附属医院护师，普外科护士长。
参考文献：
[1] 胡三元，姜希宏.经腹腔镜脾切除术的临床应用[J].中华消化内镜杂志，1998，15(4)：97.
[2] 胡三元，张建良.腹腔镜脾脏手术[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：263.
收稿日期：1999-09-24, 百拇医药
单位：张芬 孙桂云(山东医科大学第二附属医院，山东 济南 250033)；魏其珍(山东医科大学附属医院，山东 济南 250033)
关键词：腹腔镜；脾切除；护理
实用护理杂志000410 摘要：腹腔镜脾切除具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点。报告11例腹腔镜脾切除手术的围手术期护理体会。病人的合理选择，术前的充分准备、心理护理，术后饮食、体位、引流管等的护理，以及并发症的观察和处理是手术成功的基础，重点介绍了术后并发症(出血、血栓形成、皮下气肿及肩背部酸痛)的观察护理。
中图分类号：R657.6 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0018-02
腹腔镜脾切除(Laparoscopic Splenectomy,LS)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小等优点[1]。我们自1994年来共行11例LS，1例出现早期DIC，经抢救后康复出院，其他无并发症，痊愈出院。现将护理体会报告如下。
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1 病人选择及临床资料
1.1 病人选择：正确地选择适合做LS的病人与手术成败关系很大，故要充分了解LS的适应症和禁忌症。LS的适应症选择应遵循从易到难的原则[2]，主要有：(1)需行脾切除治疗的血液病病人，如遗传性球形红细胞增多症(HS)、原发性血小板减少性紫癜(ITP)等。(2)脾脏良性占位病变。(3)脾外伤。(4)脾脏中度肿大门静脉高压病人。
LS的禁忌症：(1)重要器官功能不全，难以耐受麻醉。(2)有明显凝血机制障碍。(3)膈疝。(4)急性腹膜炎，有左上腹手术史。(5)脾脓肿。(6)中晚期妊娠。
1.2 临床资料：本组男4例，女7例；年龄10～32岁。ITP 8例(其中伴Ⅱ型糖尿病1例)，HS 3例。患者术前血小板(Plt)38～103×109/L，血红蛋白(Hb)54～97g/L。连续硬膜外麻醉2例，气管插管+静脉复合麻醉9例。所有病例均脾床放置引流管1根，手术时间2～4h，失血50～180ml。平均术后住院5.5d。
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2 术前护理
2.1 心理护理：LS作为一项新手术，尚未被广大患者所接受。术前向患者及家属讲述此项手术的优缺点、医师采取此种术式的可靠性及临床开展情况，详细说明手术过程、时间、麻醉方法等，嘱病人与病区内同类病人交流，解除患者的顾虑，取得病人的充分信任，并主动配合治疗。
2.2 术前准备
2.2.1 备皮：剃去耻骨联合以上的毛发，尤应注意脐孔的清洁，用松节油棉棒去除脐孔内污垢，防止术后刀口局部感染。
2.2.2 常规检查：做心电图、胸透了解心肺功能有无异常，查血常规、出凝血时间及凝血酶原时间，了解病人的凝血机制。一般要求病人的Hb>80g/L,Plt>50×109/L。Plt<20×109/L者，术前应输注全血或血小板悬液4～16u，防止术中出血及创面渗血影响切口愈合。
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2.2.3 药物准备：ITP病人术前3d应用肾上腺糖皮质激素，一般用氢化考的松，剂量每日100～300mg，以防止术中或术后发生溶血危象；对免疫功能低下的病人，术前预防性应用抗生素1～3d，因这种病人抗感染能力下降，易发生术后感染[2]。
2.2.4 其他：术前1日备血400～800ml;术晨置胃管，确保胃管置入胃内，行有效减压，因胃肠胀气不利手术野暴露，易误伤其他脏器；嘱病人术前排尿，使膀胱空虚，以免穿刺套管针时损伤膀胱。
3 术后一般护理
3.1 卧位与饮食：病人全麻未清醒者给氧气吸入2～3L/min，去枕平卧，头偏向一侧，术后6h改半卧位，次日可下床活动；术后当日禁饮食，肛门排气后恢复饮食，由流质逐日改为半流质，术后4d可进普食。
3.2 生命体征监测：术后每小时测1次体温、脉搏、血压至病情稳定，观察病人面色及精神状况，以早期发现有无内出血。
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3.3 引流管观察：防止脾床引流管扭曲、堵塞，妥善固定，注意观察引流液的量及性质。本组病例引流量为30～160ml,当引流量减至每天20ml以内时(约2～4d)即可拔除引流管。胃管于麻醉清醒后即可拔除。
3.4 血常规检查：每日监测Plt、Hb的变化，以判断病情，及时与医生配合作出处理。本组病例术后Plt迅速升高，至4～5d达高峰，6～7d后趋于正常水平；而Hb术后1～2d即可恢复正常水平。
3.5 其他：LS手术痛苦轻，一般不需用镇痛剂，本组病例仅有1例应用杜冷丁1次。
4 术后并发症的观察与护理
4.1 出血
4.1.1 穿刺孔的出血：多为穿刺针鞘拔除后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺孔出血，应及时更换敷料压迫止血，效果不佳者，可在穿刺孔缝合1针。因此，LS术后，护士需查看脐孔和耻上3点处有无渗血，不能因为没有大切口而忽视对腹部伤口的观察。
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4.1.2 引流管及刀口出血：首先考虑局部血管因素，是否为术中血管结扎不牢引起，应及时通知医师加压处理，无效者应做好再次手术的准备，急查血常规及出凝血时间，观察是否有潜在的凝血机制障碍及DIC的早期表现。本组1例于术后10h出现胃管内鲜血，柏油样便，按应激性溃疡处理无效，急查血常规Plt为77×109/L,Hb 67g/L，试管法凝血时间9 s，结合其他实验室指标及临床表现，考虑DIC早期，给予激素、肝素、抗纤溶芳酸等治疗，经抢救脱离危险，后经恢复治疗，术后10d痊愈出院。
4.2 血栓形成：严密监测Plt值变化。本组ITP病例术后出血征象迅速停止，Plt在术后第1～2d即上升，术后4～7d达到最高峰，然后降至正常水平。若术后Plt突然增加至500×109/L以上，要警惕血栓形成，严密监测生命体征的变化，若持续增多时，应用马利兰口服，有血栓形成者立即应用肝素，口服潘生丁、阿斯匹林。本组病例1例出现Plt持续升高至820×109/L，经以上治疗，Plt逐渐下降至正常水平，康复出院。
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4.3 皮下气肿及肩背部酸痛：若术中的气腹压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散可引起皮下气肿，一般少量气体可自行消失，但还要注意CO2气腹有形成高碳酸血症的危险。术后特别注意吸氧，并注意观察呼吸频率，有无咳嗽、胸痛等；双肩部酸痛多因残留于腹腔的CO2刺激双膈神经引起，一般术后3～5d即可消失，无需特殊处理。本组病例无上述并发症发生。
(本文承蒙胡三元副主任医师审阅，特此致谢!)
作者简介：张芬(1972～)，女，山东省章丘人。1992年毕业于山东医科大学卫生学校护理学专业，现任山东医科大学第二附属医院护师，普外科护士长。
参考文献：
[1] 胡三元，姜希宏.经腹腔镜脾切除术的临床应用[J].中华消化内镜杂志，1998，15(4)：97.
[2] 胡三元，张建良.腹腔镜脾脏手术[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：263.
收稿日期：1999-09-24, 百拇医药