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编号:10252160
托毒固金汤加减治疗顽固性肺结核51例
http://www.100md.com 《成都中医药大学学报》 2000年第4期
     作者:江秀成 马萍

    单位:成都中医药大学 基础医学院,四川 成都 610075

    关键词:肺结核;托毒固金汤;肺组织修复;中西医结合

    成都中医药大学学报000406 摘 要: 观察了自拟托毒固金汤配合抗痨药治疗51例顽固性肺结核的临床疗效,结果治疗2~6月后,有效49例,无效2例,有效率为96.1%。提示将抗痨药与中药有机地结合,分别显示出中、西医药治疗之长,不仅减轻了抗痨药的毒副作用,同时提高了抑菌、杀菌之效力,促进了病灶的吸收和损害组织的修复。

    中图分类号: R256.17;R521 文献标识码:A 文章编号:1004-0668(2000)04-0015-03

    笔者从1973年至1998年自拟托毒固金汤加减配合抗痨药治疗顽固性肺结核,收到较满意效果,现报告如下。
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    1 临床资料

    本资料共51例,其中:男性32例,女性19例;年龄3~59岁,16岁以下3例;病史最长者17年,最短者1.5年。在51例肺结核患者中,空洞型肺结核16例(其中厚壁空洞10例),咯血者14例。所有患者均为对抗痨药不敏感,病情反复或不能承受抗痨药毒副作用者。发病前,多数患者易感疲倦,精神萎糜,烦躁易怒,食欲不振,体重下降,反复迁延不愈的“伤风”、“感冒”,出现轻度咳嗽,一般持续3~4周以上,无痰或少量的粘液痰,甚至咯血或痰中带血,长期低热以午后为甚,或见声音嘶哑,严重时常有头痛,肌肉酸痛,畏寒发热,出汗等类流感样病状,病情严重者体温高达39℃~40℃,可呈稽留热或弛张热,或出现盗汗,甚至衣被湿尽,并有衰竭感。女性患者在月经前体温升高而月经后亦往往不能恢复正常。所收病例均符合文献[1]的诊断标准,经痰结核菌检查,X线片或体层摄影确诊为肺结核。

    2 方法

    原有西药抗痨治疗方案不变,配合中药托毒固金汤(黄芪50~100 g,大枣20~30 g,生地、粉丹皮、当归、川芎、枣皮各20 g,白术15 g,茯苓、淮山药、麦冬各30 g)为基础,再根据临床表现,适当化裁。先用温水浸泡30 min,文火久煎,沸后40 min取汁,再加水适量,煎取30 min取汁,第三次煎法与第二次相同,三次煎药共取汁600 mL为佳,等量分3次温服,1日1帖,配合营养食品,以资药效。1月为1疗程,按西医诊断标准进行复查。
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    3 结果

    3.1 疗效判定标准

    根据文献[1],拟定疗效判定标准为:①有效:定痰菌转阴连续半年以上,病灶吸收消散,临床症状消失。②无效:胸片、痰菌、症状均无改善,或仅某些症状稍有改善者。

    3.2 治疗结果

    托毒固金汤配合抗痨药治疗51例顽固性肺结核患者2~6月,结果有效49例,无效2例,有效率为96.1%。

    4 典型病案

    张某某,男,35岁,教师,1983-09-24初诊。

    发病前,形体瘦削,易怒,长期反复感冒并伴有轻微咳嗽,痰少不易咯出,右臂甲区偏右锐痛,午后头昏重痛等约4~5月。起初自认为系工作劳累,未引起重视。1983-09-24出现咯血,几乎昏倒。急诊收入本市某医学院附属医院住院治疗。初步诊断为:1间质性肺炎;2肺癌待排除。先以抗炎、抗癌治疗无效,反而使病情加重,体温高达40℃,持续15天。以后改为链霉素诊断性治疗,体温逐渐下降,维持在37℃~38.5℃之间,故再次摄片,报告显示:“右上肺野显示斑片状影,密度不均,边缘欠清,其间可见蜂窝状透光区,第二肋间外带可见一圆形透光区,约1 cm×1.2 cm ,壁厚,内腔锐利,可见引流支气管。意见:Ⅲ型肺结核——以干酪样渗出病灶为主”(原四川医学院片号114627)。主治医生认为,患者没有完全康复的可能,即使康复,其空洞也不可能闭合,将形成无菌性空腔。处方用雷米封0.3 g,乙胺丁醇0.75 g,维生素0.2 g,每日顿服。链霉素每日1次,每次0.75 g,肌注,每周6次。经治疗后体温虽得到控制,但时有反复,并出现全身发麻,以颜面为甚,恶心,呕吐,不能进食,咯血频频,最多时1日竟达200 mL之多。虽已用胃复安以及维生素K、阿度拉,甚至脑垂体后叶激素静脉滴注也收效甚微。抗痨药毒副反应严重,肝功出现蛋白倒置,难以继续坚持治疗。鉴于患者全身状态每况愈下,同意配合中药治疗。
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    延余诊治,见患者舌红苔黄腻,脉数无力,便拟托毒固金汤加减,黄芪50~100 g,大枣20~30 g,丹皮、当归、川芎、黄芩各20 g,枳实、陈皮、白术、青黛各15 g,茯苓、山药、麦冬各30 g,每日1剂,连服6剂。7天后,肌肤、颜面麻木明显减轻,胃肠道症状完全消失,咯血止,偶见痰中少量血迹。继之再服数剂托毒固金汤加炮甲20 g,皂角刺30 g,临床症状均在好转中。

    1984-01-17复查X光片报告:“较1983-10-26片,病灶大部分吸收好转,其第三前肋外带区蜂窝形存在。但纤维化明显。意见:Ⅲ型肺结核——大部分吸收,但病变不够稳定,建议继续治疗3月后复查”(四川医学院放射科X片号:114627)。

    仍守原方案治疗,同年4月复查,“对照前片观察,右上肺结核大部分吸收好转,右上第二前肋间隙仍有空洞存在,周界清楚。意见:右上肺吸收好转,空洞存在”(成都中医学院附属医院X线片号:4038)。连续1周痰菌培养转阴,临床症状基本消失。
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    1984-07-09的复查X片报告:“……现见炎已基本吸收,右肺第二肋间外带远见1.5 cm×1 cm 及1.7 cm×1 cm 的环型透光区,与1984-04-10日片比较略有减小模糊趋势。意见:右上肺TB(Ⅲ型)好转,右上肺见两环形透光区。”

    1984-10-01的X光片报告:“示右上肺空洞型TB与1984-07-07拍片相比右上第二肋隙之空洞缩小至1cm×0.7 cm 边缘略显模糊。……。意见:右上肺TB空洞缩小。”1985-01-09X线报告:“示……原右上肺第二肋间外带之结核空洞影已消散,反残留一些稍密集之纹影……。意见:原右上肺TB明显吸收好转,原空洞已消失。”

    为了确定其疗效,防止空洞假性愈合,于1985-01-10 行断层摄片报告提示:"……仅在原右上肺第二肋间外带原结核空洞处可见一残留阴影……断层摄片各层面均未见空洞。意见:原右上肺TB基本完全好转,空洞消失。”1985-06-04、1985-09-05两次X片报告示:“……双肺纹理清晰,双肺门影不大,无上提,原在右上肺第三肋间外带之结核空洞影已消散,仅见一些稍密集之条索影,双肋膈角锐,横膈光滑,心影呈斜位,各影室未见长大,余(一)。意见:原右上肺结核已完全吸收好转,原空洞已消失。”
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    历时18个月的抗痨药与中药托毒固金汤加减的联合治疗,厚壁空洞奇迹般地愈合。以后每年一度的X线摄片检查陈旧病灶未见任何异常。患者精力及精神面貌亦逐渐复原,3年后体重竟达68 kg/身高1.68m。

    5 讨论

    5.1 培土生金法是抗痨药顺利设施,提高临床效应的有力保证

    患者在使用抗痨药之初苦不堪言,羸弱之躯所承受的抗痨药毒副作用达到极限。但面对严重的厚壁空洞,若没有强有力的抗痨药作先锋,其病灶不容易得到遏制。由于中医培土生金法的及时介入,意在以白术、茯苓、山药、大枣固护脾胃,促进机体的正常运化功能;当归、川芎、黄芪、丹皮、枣皮调和气血,扶助正气;加之生地、麦冬的凉血养阴功能,构成了抗痨与扶正相结合的最基本的治疗格局,为扶正祛邪奠定了基础。这不仅提高了机体的应激能力,使抗痨药的毒副作用降到最低程度,及时地消除了恶心、呕吐等症状,使脾胃功能得以恢复。从而使病邪所消耗的营养精微物质的补充有了足够保障。机体恢复,有利于减轻抗痨药的毒副作用,使其充分发挥抑菌、杀菌之功能,也是空洞修补和病灶吸收的最基本的保障。
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    5.2 软坚托里透毒为厚壁空洞的治疗开辟了新的途径

    现代医学认为肺结核的厚壁空洞是很难愈合的,其原因是抗痨药很难穿透结核所形成的空洞厚壁,药力不易达到病菌细胞的内层,就会形成无菌性空腔。因此,该病随时都有暴发的可能,最后不得不施行肺叶切除术。此51例患者中就有10例厚壁空洞患者,本案例最为典型。笔者认为,“肺之空洞”是痨虫所蛀而成,同时也是气血衰败,不能营养局而产生的,有似体表之疮疡。明代医学家陈实功《外科正宗*痛疽治法第二》中就有“托里则气壮而脾胃盛,便脓秽自排,毒气自解,死肉自溃,新肉自生,饮食自进,疮口自敛”的论述,清代《医宗金鉴*内托治法歌》中亦阐述了:“脓少清稀口不敛,大补气血调卫荣,佐以祛毒行滞品,寒加温热御寒风,肿消脓出腐肉脱,新生口敛内托功。”由此可见脓秽不去,毒不能解;腐肉不脱,新肉不生,没有旺盛的气血,怎能修复厚壁的空洞。那么,在强有力的抗痨基础上,抗里透毒是必不可少的手段,同时还综合软坚法治疗,依靠托毒固金汤中之当归、黄芪等药扶正内托之功,巧妙地加上穿山甲、皂角刺通络软坚透毒而化厚壁,增进排秽脱毒的功能,促进肉芽的生长,为空洞的修复扫除了屏障。
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    5.3 止血固脱是修补空洞的又一基础

    在51例病案中,有16例空洞型肺结核,占31.4%。其中有14例有不同程度的咯血或痰中带血,本文所列病案咯血最严重的一天竟达200 mL之多,患者十分衰竭,大有气随血脱之势。虽然出血量的多寡,并不能说明空洞的大小和病灶的范围,但它无疑会使慢性消耗性疾病雪上加霜。由于出血会促使能量更大地消耗,不利于病灶的康复。因此,能否及时控制血证,成为抗痨治疗中控制消耗,减轻消耗的当务之急。中医学认为血为水谷之精气所化,是生命活动的物质基础,具有营养五脏六腑,灌溉四肢百骸之功能。若能及时止血,气血之精微方可固守于内,才可促进新肉芽的生长,方才有空洞修补的可能。在14例咯血患者治疗中,皆先后用过诸如维生素K、仙鹤草色素以及各类止血中药,其中有3例大咯血患者,还静滴过脑垂体后叶激素,均未收到满意疗效,本文列举案例最为典型。笔者认为,此类患者,必以整体观认识其出血机理,肺结核患者之血证,虽为痨虫所蛀,损伤血络为世人公认。但究其机理,与其气机及整体内在功能密切相关,绝非能以单一的血络受损而概括之。其中气机受损最为关键,所谓“气为血之帅”就包含了气摄则血摄,气乱则血乱等诸多因素。痨虫为患,不仅是正气亏损,更重要的是可导致脏腑功能紊乱,甚至全身衰竭。抗痨药造成对脏腑的损害,脾胃首当其冲,是临床最常见的,也是临床中毒症状表现得最早最突出的。本资料病例皆有不同程度的气机逆乱的病理表现。在扶正固本,托毒固金之时,切莫忘记调畅气机。故以托毒固金汤为基础,根据不同的病理演变过程和临床表现,注重舌质和舌苔的变化而灵活加减用药。所举案例就是在抗痨之初,脾胃受损表现出胸闷、烦躁、口苦、舌质红苔黄腻等症时,即以本方化裁(加法夏、陈皮、枳实、黄芩、青黛、滑石)以展气机,泄邪热,使邪气从上、中、下三焦分消(即分消走泄),拨正气机,使血液循经而行,加之青黛、黄芩与生俱来的止血功能,促使血证得到遏制,及时减轻气血的耗损,防止气随血脱病机的发生,为空洞的修补创造了有利条件。

    作者简介:江秀成,男,1948年10月生;副教授;研究方向:外感温热病的临床研究。

    参考文献

    1,中华人民共和国卫生部.新药(中药)治疗肺结核病临床研究指导原则[S].新药(中药)临床研究指导原则.第二批,1988.15

    收稿日期:2000-10-11, 百拇医药