SIRS期血中相关细胞因子及肾血流动力学变化的临床意义探讨
作者：张 刘德焕 蒋丽 张延军 谷玲
单位：张(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；刘德焕(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；蒋丽(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；张延军(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；谷玲(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)
关键词：SIRS；血中相关细胞因子；肾血流动力学；肾功能
中国危重病急救医学000409 摘 要：目的：探讨全身性炎症反应综合征(SIRS)期血中相关细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)和肾血流动力学变化与肾损害的关系，寻找早期、无创性诊断急性肾功能衰竭(肾衰)方法，并进行系统相关性研究。方法：用放射免疫法测定26例SIRS患者和15例正常人血浆TNF-α、ET和SOD的含量，并进行Spect肾动态显像和肾彩色多普勒血流显像。结果：核素、多普勒肾动态显像变化可出现在SIRS期，早于传统的生化指标血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及尿量改变。发生多脏器功能失常综合征(MODS)时肾衰组ET、TNF-α和SOD均高于无肾衰组和正常对照组(P<0.05或P<0.01)。结论：动态监测血中相关细胞因子水平与肾血流动力学变化，对预测肾功能损害程度、转归密切相关。核素、彩色多普勒肾动态显像是评价MODS时肾功能、肾血流状态的一种简便、无创、有效的诊断方法。
, 百拇医药
探讨全身性炎症反应综合征(SIRS)期血中相关细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)和肾血流动力学变化与肾损害的关系，寻找早期、无创性诊断急性肾功能衰竭(肾衰)方法，并进行系统相关性研究。方法：用放射免疫法测定26例SIRS患者和15例正常人血浆TNF-α、ET和SOD的含量，并进行Spect肾动态显像和肾彩色多普勒血流显像。结果：核素、多普勒肾动态显像变化可出现在SIRS期，早于传统的生化指标血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及尿量改变。发生多脏器功能失常综合征(MODS)时肾衰组ET、TNF-α和SOD均高于无肾衰组和正常对照组(P<0.05或P<0.01)。结论：动态监测血中相关细胞因子水平与肾血流动力学变化，对预测肾功能损害程度、转归密切相关。核素、彩色多普勒肾动态显像是评价MODS时肾功能、肾血流状态的一种简便、无创、有效的诊断方法。
分类号：R442.8;R446 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0220-03
, 百拇医药
Clinical significance of changes in plasma mediators and renal hemodynamics in patients with systemic inflammatory response syndrome
ZHANG Yu LIU De-huan JIANG Li et al
(First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011)
Abstract：Objective:To study the clinical significance of changes in plasma mediators and renal hemodynamics in patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS),and their correlation with the development of acute renal failure(ARF).Methods:Plasma endothelin (ET),tumor necrosis factor-α (TNF-α) ,and superoxide dismutase (SOD) levels were measured in 26 patients with SIRS and 15 healthy volunteers (control group) by radioimmunoassay,then dynamic scintirenography by Spect and Color Doppler imaging was also performed in these cases.Results:Abnormal dynamic scintirenography could be found in patients during SIRS via Spect and Color Doppler,and it was earlier than the change in routine biochemical parameters,including blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr) and urine volume.In patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS),levels of ET,TNF-α,SOD in renal failure group were significantly higher than that in nonrenal failure group and normal controls(P<0.05 or P<0.01).Conclusions:Plasma ET,TNF-α,SOD and renal hemodynamic changes may be useful parameters to reflect renal conditions and prognosis.Scintirenography and Color Doppler is a highly effective,convenient diagnostic method in evaluating the renal function and the blood flow in patients with MODS.
, 百拇医药
Key words：systemic inflammatory response syndrome;inflammatory mediators;renal hemodynamics;renal function
CLC number：R442.8;R446 Document code：A
Artical ID：1003-0603(2000)04-0220-03
急性肾功能衰竭(ARF)若不能及时判断和治疗，病情进展快，易发生多脏器功能失常综合征(MODS)，将造成较高的病死率。寻找一个既灵敏又准确、可推广的诊断监测方法对防治MODS至关重要。本研究检测我院急诊科ICU符合全身性炎症反应综合征(SIRS)诊断标准26例患者和15例正常人血浆中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)含量，并利用核素、彩色多普勒做肾动态显像，就其在SIRS期向MODS转变中预警意义及与肾功能损害程度、转归作初步探讨。
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1 资料与方法
1.1 入选标准：急诊ICU符合SIRS表现患者组26例，既往均无肾脏病史；对照组(正常人)15例。
1.1.1 SIRS诊断标准：①诱发因素：存在严重创伤、休克、感染等。②SIRS表现：体温>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min；白细胞>12×109/L或中性幼稚粒细胞>0.01。
1.1.2 ARF诊断标准：①存在各种诱因；②血尿素氮(BUN)逐日上升 >14.28 mmol/L；肌酐(Cr)逐日上升>176.80 μmol/L；③24小时尿量>400 ml；④经补充血容量及利尿试验后尿量不增加；⑤排钠指数>1；⑥肾功能衰竭(肾衰)指数>2。
1.2 测定指标及方法：
1.2.1 血中相关细胞因子测定：用放射免疫测定法，分别在出现SIRS表现患者中做即刻、24小时、72小时血浆ET、TNF-α、SOD检测。正常对照组抽血分别检测上述细胞因子。
, 百拇医药
1.2.2 肾功能检测：按常规方法检测下列指标，包括血BUN、Cr、Na，尿比重、渗透压、β2-微球蛋白、Na、Cr，检测时间同血一致。
1.2.3 肾脏血流动力学测定：分别在出现SIRS表现即刻、72小时后检测。以核素电子计算机扫描成像(Spect)肾动态显像检测肾有效血浆流量、肾小球滤过率、肾动脉灌注曲线、肾动态曲线；以肾彩色多普勒测定肾动脉、静脉直径与血流速度，然后观察肾动脉血流指数和肾血流灌注显像。
1.3 统计学方法：数据均用均数±标准差(
±s)表示。采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
SIRS期，26例患者中出现MODS伴ARF16例，死亡5例。正常组15例各项指标均在正常范围。
, 百拇医药
发生MODS患者血中ET在出现SIRS表现24小时左右升高，出现MODS伴ARF时最高，病情缓解则ET值下降。TNF-α在出现SIRS表现即刻就开始升高，无ARF组基本正常，ARF组明显升高，2组差异有显著性(P<0.05)。SOD在ARF组明显升高(P<0.01)，当BUN和Cr下降、尿量增多时，SOD随之明显下降，临终前最高。血中相关细胞因子与肾功能结果如表1。
表1 3组血中相关细胞因子与肾功能结果比较(±s) 组别
例数(例)
TNFα(μg/L)
ET(μg/L)
SOD(kU/L)
, 百拇医药
正常组
15
1.31±0.12
30.21±1.86
846.76±5.14
无ARF组
10
1.52±0.41
39.56±5.11
986.13±3.15**
ARF组
16
, 百拇医药
2.21±0.84*
45.88±4.49*
1 330.57±8.11**
注：与正常组比较：*P<0.05，**P<0.01
符合率比较：在SIRS组，①BUN、Cr及核素、多普勒显像均正常者7例；②BUN、Cr及核素、多普勒显像均异常者15例；③BUN、Cr正常，核素显像异常2例，而多普勒显像异常1例。
①+②视为两法相符，符合率90%。正常组、SIRS期肾功能与核素、多普勒显像间关系见表2。
表2 SIRS期有无ARF与肾动态显像之间的关系 例 组别
, 百拇医药
例数
肾小球滤过率下降
肾动脉灌注减少
正常组
15
0
0
无ARF组
10
2
1
ARF组
16
, 百拇医药
15
14
3 讨 论
目前国内外公认的ARF诊断方法是以血液生化及尿量改变为标准。但经病理证实此法并非早期诊断手段〔1〕。
为了探索更为早期、临床极易推广的无创性检查方法，我们根据ARF的发病多与肾有效血浆流量的减少、肾皮质缺血、神经体液因素、肾血管自身调节异常、肾小球滤过功能下降、肾小管坏死及全部微观结构改变等因素有关，提出用Spect和超声多普勒技术，利用肾动态显像监测血流动力学变化，包括肾有效血浆流量和肾小球滤过率，并进行血流定量分析，同时做肾血流灌注显像，以反映肾功能和血供情况，并可计算肾动脉血流指数。
从检测结果时间分析：在MODS早期，核素、多普勒显示的肾血流动力学变化早于传统的生化指标BUN、Cr和尿量改变，尤其是肾小球滤过率、肾有效血浆流量是反映肾小球滤过率和肾小管功能的一项灵敏而准确的指标。
, http://www.100md.com
从血中相关细胞因子检测结果分析：全身炎性反应期TNF-α、ET、SOD开始就增高，但发生MODS时增高更为突出。ET是至今所知最强的血管收缩剂，肾血管对ET的反应较其它血管床尤为敏感〔2〕。随着病情进展检测值逐渐升高，意味着肾脏损害不可避免。所以在SIRS期ET升高对ARF有一定早期预测价值，结合肾血流动力学变化能更好地反映肾功能状态。TNFα是由单核巨噬细胞产生的一种多肽，参与早期脏器损害过程及失血、凝血、免疫防御和炎症等过程，可通过激活细胞因子网络系统而诱发全身过度炎症反应，导致全身代谢亢进，微血管损伤，心肌抑制，血流动力学改变，最终导致MODS。本研究中TNF-α在SIRS期普遍升高，ARF组更为突出，故血中TNF-α水平对判断进入SIRS期有预警意义。SOD为体内清除氧自由基重要酶系之一，其活性水平能够反映体内氧自由基反应的程度，SOD水平越高，反映体内超氧自由基剧增，组织损伤程度越重，预后越差。本研究结果与上述结论相符合，在ARF组中血浆SOD活性明显升高。由此提示，SOD可作为判断肾脏病变程度、预后及转归的一个指标，并对及时指导临床早期正确治疗有着重要的意义。
, http://www.100md.com
总之，我们认为肾动态显像的突出优点为方法简便、患者无痛苦，通过一次检查即可获得病变部位、肾功能、肾血流等多方面信息〔3，4〕。结合本研究在SIRS期统一时间检测的血中相关细胞因子的结果分析认为，动态监测上述指标可作为判断SIRS期至MODS早期肾功能状态的又一临床指标，有较高的实用价值。因此，SIRS期及时诊断和防治ARF是防治MODS的发生、发展的重要措施。这对改善预后、降低病死率有着十分重要的临床意义。
基金项目：辽宁省教委科研基金资助项目(9902210172)。
作者简介：张
(1958-)，女(汉族)，硕士生导师，副教授，副主任医师。中华医学会急诊学会全国危重病专业委员会委员。
参考文献：
, 百拇医药 〔1〕Schmitz A.Microalbuminuria:a major risk factor in noninsulindependent diabetes.Diabetic Med,1988,5:126-128.
〔2〕Marsen T A,Schranek H,Dann M J.Renal actions of endothelin:linking cellular signaling pathways to kidney disease.Kidney Int,1994,45:336-344.
〔3〕徐鑫川，万卫金，吴鹏西，等.新型肾功能显像剂99mTcEC的初步临床应用.中华核医学杂志，1993，13：87-88.
〔4〕刘蕴忠，张玉，郭风.一种新的肾功能显像剂99mTcEC的研制及初步临床应用.中华核医学杂志，1993，13：8-10.
收稿日期：2000-01-31
修回日期：2000-03-15, 百拇医药
单位：张(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；刘德焕(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；蒋丽(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；张延军(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)；谷玲(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)
关键词：SIRS；血中相关细胞因子；肾血流动力学；肾功能
中国危重病急救医学000409 摘 要：目的：探讨全身性炎症反应综合征(SIRS)期血中相关细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)和肾血流动力学变化与肾损害的关系，寻找早期、无创性诊断急性肾功能衰竭(肾衰)方法，并进行系统相关性研究。方法：用放射免疫法测定26例SIRS患者和15例正常人血浆TNF-α、ET和SOD的含量，并进行Spect肾动态显像和肾彩色多普勒血流显像。结果：核素、多普勒肾动态显像变化可出现在SIRS期，早于传统的生化指标血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及尿量改变。发生多脏器功能失常综合征(MODS)时肾衰组ET、TNF-α和SOD均高于无肾衰组和正常对照组(P<0.05或P<0.01)。结论：动态监测血中相关细胞因子水平与肾血流动力学变化，对预测肾功能损害程度、转归密切相关。核素、彩色多普勒肾动态显像是评价MODS时肾功能、肾血流状态的一种简便、无创、有效的诊断方法。
, 百拇医药
探讨全身性炎症反应综合征(SIRS)期血中相关细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)和肾血流动力学变化与肾损害的关系，寻找早期、无创性诊断急性肾功能衰竭(肾衰)方法，并进行系统相关性研究。方法：用放射免疫法测定26例SIRS患者和15例正常人血浆TNF-α、ET和SOD的含量，并进行Spect肾动态显像和肾彩色多普勒血流显像。结果：核素、多普勒肾动态显像变化可出现在SIRS期，早于传统的生化指标血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及尿量改变。发生多脏器功能失常综合征(MODS)时肾衰组ET、TNF-α和SOD均高于无肾衰组和正常对照组(P<0.05或P<0.01)。结论：动态监测血中相关细胞因子水平与肾血流动力学变化，对预测肾功能损害程度、转归密切相关。核素、彩色多普勒肾动态显像是评价MODS时肾功能、肾血流状态的一种简便、无创、有效的诊断方法。
分类号：R442.8;R446 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0220-03
, 百拇医药
Clinical significance of changes in plasma mediators and renal hemodynamics in patients with systemic inflammatory response syndrome
ZHANG Yu LIU De-huan JIANG Li et al
(First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011)
Abstract：Objective:To study the clinical significance of changes in plasma mediators and renal hemodynamics in patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS),and their correlation with the development of acute renal failure(ARF).Methods:Plasma endothelin (ET),tumor necrosis factor-α (TNF-α) ,and superoxide dismutase (SOD) levels were measured in 26 patients with SIRS and 15 healthy volunteers (control group) by radioimmunoassay,then dynamic scintirenography by Spect and Color Doppler imaging was also performed in these cases.Results:Abnormal dynamic scintirenography could be found in patients during SIRS via Spect and Color Doppler,and it was earlier than the change in routine biochemical parameters,including blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr) and urine volume.In patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS),levels of ET,TNF-α,SOD in renal failure group were significantly higher than that in nonrenal failure group and normal controls(P<0.05 or P<0.01).Conclusions:Plasma ET,TNF-α,SOD and renal hemodynamic changes may be useful parameters to reflect renal conditions and prognosis.Scintirenography and Color Doppler is a highly effective,convenient diagnostic method in evaluating the renal function and the blood flow in patients with MODS.
, 百拇医药
Key words：systemic inflammatory response syndrome;inflammatory mediators;renal hemodynamics;renal function
CLC number：R442.8;R446 Document code：A
Artical ID：1003-0603(2000)04-0220-03
急性肾功能衰竭(ARF)若不能及时判断和治疗，病情进展快，易发生多脏器功能失常综合征(MODS)，将造成较高的病死率。寻找一个既灵敏又准确、可推广的诊断监测方法对防治MODS至关重要。本研究检测我院急诊科ICU符合全身性炎症反应综合征(SIRS)诊断标准26例患者和15例正常人血浆中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)含量，并利用核素、彩色多普勒做肾动态显像，就其在SIRS期向MODS转变中预警意义及与肾功能损害程度、转归作初步探讨。
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1 资料与方法
1.1 入选标准：急诊ICU符合SIRS表现患者组26例，既往均无肾脏病史；对照组(正常人)15例。
1.1.1 SIRS诊断标准：①诱发因素：存在严重创伤、休克、感染等。②SIRS表现：体温>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min；白细胞>12×109/L或中性幼稚粒细胞>0.01。
1.1.2 ARF诊断标准：①存在各种诱因；②血尿素氮(BUN)逐日上升 >14.28 mmol/L；肌酐(Cr)逐日上升>176.80 μmol/L；③24小时尿量>400 ml；④经补充血容量及利尿试验后尿量不增加；⑤排钠指数>1；⑥肾功能衰竭(肾衰)指数>2。
1.2 测定指标及方法：
1.2.1 血中相关细胞因子测定：用放射免疫测定法，分别在出现SIRS表现患者中做即刻、24小时、72小时血浆ET、TNF-α、SOD检测。正常对照组抽血分别检测上述细胞因子。
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1.2.2 肾功能检测：按常规方法检测下列指标，包括血BUN、Cr、Na，尿比重、渗透压、β2-微球蛋白、Na、Cr，检测时间同血一致。
1.2.3 肾脏血流动力学测定：分别在出现SIRS表现即刻、72小时后检测。以核素电子计算机扫描成像(Spect)肾动态显像检测肾有效血浆流量、肾小球滤过率、肾动脉灌注曲线、肾动态曲线；以肾彩色多普勒测定肾动脉、静脉直径与血流速度，然后观察肾动脉血流指数和肾血流灌注显像。
1.3 统计学方法：数据均用均数±标准差(
±s)表示。采用t检验，P<0.05为差异有显著性。2 结 果
SIRS期，26例患者中出现MODS伴ARF16例，死亡5例。正常组15例各项指标均在正常范围。
, 百拇医药
发生MODS患者血中ET在出现SIRS表现24小时左右升高，出现MODS伴ARF时最高，病情缓解则ET值下降。TNF-α在出现SIRS表现即刻就开始升高，无ARF组基本正常，ARF组明显升高，2组差异有显著性(P<0.05)。SOD在ARF组明显升高(P<0.01)，当BUN和Cr下降、尿量增多时，SOD随之明显下降，临终前最高。血中相关细胞因子与肾功能结果如表1。
表1 3组血中相关细胞因子与肾功能结果比较(
±s) 组别例数(例)
TNFα(μg/L)
ET(μg/L)
SOD(kU/L)
, 百拇医药
正常组
15
1.31±0.12
30.21±1.86
846.76±5.14
无ARF组
10
1.52±0.41
39.56±5.11
986.13±3.15**
ARF组
16
, 百拇医药
2.21±0.84*
45.88±4.49*
1 330.57±8.11**
注：与正常组比较：*P<0.05，**P<0.01
符合率比较：在SIRS组，①BUN、Cr及核素、多普勒显像均正常者7例；②BUN、Cr及核素、多普勒显像均异常者15例；③BUN、Cr正常，核素显像异常2例，而多普勒显像异常1例。
①+②视为两法相符，符合率90%。正常组、SIRS期肾功能与核素、多普勒显像间关系见表2。
表2 SIRS期有无ARF与肾动态显像之间的关系 例 组别
, 百拇医药
例数
肾小球滤过率下降
肾动脉灌注减少
正常组
15
0
0
无ARF组
10
2
1
ARF组
16
, 百拇医药
15
14
3 讨 论
目前国内外公认的ARF诊断方法是以血液生化及尿量改变为标准。但经病理证实此法并非早期诊断手段〔1〕。
为了探索更为早期、临床极易推广的无创性检查方法，我们根据ARF的发病多与肾有效血浆流量的减少、肾皮质缺血、神经体液因素、肾血管自身调节异常、肾小球滤过功能下降、肾小管坏死及全部微观结构改变等因素有关，提出用Spect和超声多普勒技术，利用肾动态显像监测血流动力学变化，包括肾有效血浆流量和肾小球滤过率，并进行血流定量分析，同时做肾血流灌注显像，以反映肾功能和血供情况，并可计算肾动脉血流指数。
从检测结果时间分析：在MODS早期，核素、多普勒显示的肾血流动力学变化早于传统的生化指标BUN、Cr和尿量改变，尤其是肾小球滤过率、肾有效血浆流量是反映肾小球滤过率和肾小管功能的一项灵敏而准确的指标。
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从血中相关细胞因子检测结果分析：全身炎性反应期TNF-α、ET、SOD开始就增高，但发生MODS时增高更为突出。ET是至今所知最强的血管收缩剂，肾血管对ET的反应较其它血管床尤为敏感〔2〕。随着病情进展检测值逐渐升高，意味着肾脏损害不可避免。所以在SIRS期ET升高对ARF有一定早期预测价值，结合肾血流动力学变化能更好地反映肾功能状态。TNFα是由单核巨噬细胞产生的一种多肽，参与早期脏器损害过程及失血、凝血、免疫防御和炎症等过程，可通过激活细胞因子网络系统而诱发全身过度炎症反应，导致全身代谢亢进，微血管损伤，心肌抑制，血流动力学改变，最终导致MODS。本研究中TNF-α在SIRS期普遍升高，ARF组更为突出，故血中TNF-α水平对判断进入SIRS期有预警意义。SOD为体内清除氧自由基重要酶系之一，其活性水平能够反映体内氧自由基反应的程度，SOD水平越高，反映体内超氧自由基剧增，组织损伤程度越重，预后越差。本研究结果与上述结论相符合，在ARF组中血浆SOD活性明显升高。由此提示，SOD可作为判断肾脏病变程度、预后及转归的一个指标，并对及时指导临床早期正确治疗有着重要的意义。
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总之，我们认为肾动态显像的突出优点为方法简便、患者无痛苦，通过一次检查即可获得病变部位、肾功能、肾血流等多方面信息〔3，4〕。结合本研究在SIRS期统一时间检测的血中相关细胞因子的结果分析认为，动态监测上述指标可作为判断SIRS期至MODS早期肾功能状态的又一临床指标，有较高的实用价值。因此，SIRS期及时诊断和防治ARF是防治MODS的发生、发展的重要措施。这对改善预后、降低病死率有着十分重要的临床意义。
基金项目：辽宁省教委科研基金资助项目(9902210172)。
作者简介：张
(1958-)，女(汉族)，硕士生导师，副教授，副主任医师。中华医学会急诊学会全国危重病专业委员会委员。参考文献：
, 百拇医药 〔1〕Schmitz A.Microalbuminuria:a major risk factor in noninsulindependent diabetes.Diabetic Med,1988,5:126-128.
〔2〕Marsen T A,Schranek H,Dann M J.Renal actions of endothelin:linking cellular signaling pathways to kidney disease.Kidney Int,1994,45:336-344.
〔3〕徐鑫川，万卫金，吴鹏西，等.新型肾功能显像剂99mTcEC的初步临床应用.中华核医学杂志，1993，13：87-88.
〔4〕刘蕴忠，张玉，郭风.一种新的肾功能显像剂99mTcEC的研制及初步临床应用.中华核医学杂志，1993，13：8-10.
收稿日期：2000-01-31
修回日期：2000-03-15, 百拇医药