老年人带状疱疹的临床特点
作者：顾迅 何一然 朱学云
单位：顾迅(210024江苏省老年医院神经科)；何一然 朱学云(210024江苏省老年医院内科)
关键词：老年人；带状疱疹；临床特点
临床神经病学杂志000409 【摘要】 目的 探讨老年人带状疱疹(HZ)的临床特点。方法 回顾性分析39例老年人HZ患者的临床资料。结果 全数病例神经痛程度剧烈，先神经痛后有疱疹34例(84.9%)，多颅神经损害多见，尤以三叉神经受损最多(58.5%)，后遗神经痛24例(56%)，反复发病4例，并发缺血性脑卒中2例，特殊型疱疹15例(38.5%)，误诊22例(51.3%)。结论 应提高对老年人HZ的认识，有助于HZ的早期诊治，改善预后。
The clinical characteristics of herpes zoster in the elderly
, 百拇医药
Gu Xun，He Yiran，Zhu Xueyun
(Department of Neurology,Jiangsu Provincial Geriatrics Hospital.Nanjing 210024)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of herpes zoster in the elderly.Methods The clinical materials in 39 patients with herpes zoster in elderly were analyzed retrospectively.Results The neuralgia in all patients was severe.The neuralgia was presented before rash in 34 patients (84.9%).In most patients,the mutiple cranial nerve was affected and a majority of them (58.5%) located trigeminals nerve. The left neuralgia after crust dropped was presented in 24 patients (56%). The relapse was observed in 4 patients and 2 patients were association with ischemic cerebral stroke. The special type of rash was observed in 15 patients (38.5%). 22 patients (51.3%) were misdiagnosed. Conclusion To understand the clinical characteristics of herpes zoster in the elderly is helpful to early diagnosis and treatment as well as benefit to its prognosis.
, 百拇医药
【Key words】 Elderly Herpes zoster Clinical characteristics
带状疱疹(HZ)为水痘-带状疱疹病毒所引起，病理改变主要累及神经和皮肤，临床上有节段性神经痛和皮肤疱疹二大特征，但老年人HZ患者的临床表现有其特殊性。现将我院1985年3月至1999年12月收治的70例HZ患者中60岁以上的39例进行分析，并对其临床特点讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男29例，女10例，年龄60～89岁，平均72岁。其中以本病入院者22例，其余17例为其它疾病住院期间而发病。发病季节：12～2月6例，3～5月14例，6～8月3例，9～11月16例。病程28天～18年，平均3.5年。39例患者均有各种不同的基础疾病。其中高血压15例(并冠心病6例、腔梗3例、糖尿病3例、肾功能不全1例)、糖尿病6例，胆囊炎胆石症6例、肺炎2例、肺结核2例、肝硬化1例、手术后2～5天内发病3例(食道癌、化脓性胆管炎、肠梗阻各1例)。有发病诱因者19例：过劳5例、上呼吸道感染11例、肠炎3例。
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1.2 临床表现
1.2.1 神经痛与疱疹 所有患者均有单侧分布之受累皮节区神经痛和疱疹。神经痛主要表现相应受损皮节区程度较重的灼痛或刺痛。持续性痛25例，阵发性痛14例。疱疹成簇性沿神经呈带状分布。普通型24例，特殊型15例(出血性6例、大疱性4例、大疱出血性3例、坏疸性2例)，其中有5例合并感染。先有神经痛后有疱疹34例(84.9%)，间隔时间1～8天，平均4天；神经痛与疱疹同时出现5例。
1.2.2 神经受损征象 受损神经部位：三叉神经10例(25.6%)，其中眼支5例、上颌支2例、眼支合并面、颈神经2例，合并颈神经1例。10例中合并结膜疱疹4例、角膜疱疹2例。面、听神经7例(18.9%)，均表现为Hunt综合征，合并颈神经2例，胸神经18例(46.2%)，腰骶神经4例(10.2%)。
1.2.3 并发症 本组并发缺血性脑卒中2例：1例表现为Wallenberg综合征，于神经痛后2周发生左面及右肢发麻、眩晕、声嘶、舌左偏、昂白氏征(+)，向左倾倒，右上、下肢痛觉减退，MRI示左侧延髓、小脑腔隙性梗死。另1例为Hunt综合征者于病后3周出现不完全性运动性失语，右侧轻偏瘫，CT示左额叶腔隙性梗死。
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1.3 实验室检查 于发病1周内作血清免疫学检测8例，2例正常，6例(2例并发缺血性脑卒中)有IgG、IgM和IgA增高及/或CH50、C3降低。头颅CT 1例，示左额叶小片状低密度影。头颅MRI 1例，示左侧延髓、小脑半球内斑点状长T1、长T2信号影。
1.4 误诊情况 误诊22例(51.3%)，其中误诊为心绞痛3例、肋间神经痛6例、胆囊炎6例、偏头痛4例、青光眼1例、股外侧皮神经炎1例、胃炎1例。
1.5 治疗与转归 39例均用转移因子或聚肌胞、干扰素肌注、病毒唑或阿昔洛韦口服抗病毒，并辅以B族维生素、紫外线照射、锡类散、克疱软膏外涂；镇痛剂主要用卡马西平、舒尔芬、达宁(30例先用消炎痛、撒利痛效不佳)。14例加用强的松，5例并感染者加用抗生素。2例腔隙性脑梗死者加用扩血管、抗凝剂。所有患者均同时积极治疗原有基础病。疱疹愈合时间：4周内28例，4周以上8例。随疱疹愈合疼痛完全缓解15例，后遗神经痛24例，最短1年，最长18年。反复发病者4例，3例为2次，1例3次，其临床表现与初发时基本相同，间歇时间为2～12年，平均3.6年。Hunt综合征中2例于2月后痊愈，5例遗留面瘫、听力减退；2例腔梗者均遗留面及肢体感觉减退。
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2 讨 论
2.1 病因和发病率 目前认为带状疱疹病毒为嗜神经病毒，当其长期潜伏在脊髓后根或半月神经节内在某些诱因作用下被重新激活后即沿神经轴突到相应节引起以神经细胞变性为主的神经炎症性改变。同时神经节内病毒沿着相应感觉纤维到达皮肤，引起带状疱疹[1]。通常认为病毒的激活与免疫复合物作用及特异性细胞免疫抑制有关[2]。故病前诱因、并发原发基础病、应用免疫抑制剂、接受化疗等均可削弱机体抵抗力，成为HZ的促发因素。HZ的发病率，随着人口老化和免疫抑制药物的应用，本病日益增多。在美国平均1千人口中有3～5人发病。发病率与严重性均随年龄增长，故老年人发病率较高，据报道60岁以上为24.5%[3]，而本组老年患者占56%(39/70)，较文献报告者高。其原因可能因本组病例均原有多种的基础疾病，不少有发病诱因，提示老年患者机体免疫力降低，高度易感，发病率较高。
2.2 临床表现 本组患者临床特点：(1)神经痛程度剧烈，一般镇痛剂常难以奏效；(2)先神经痛后有疱疹者较多，34例(84.9%)；(3)多颅神经损害较多，以三叉神经为多见，占颅神经受损的58.5%；(4)后遗神经痛较多，24例(56%)，且病程长，可达18年之久，反复发病2～3次的HZ患者4例(10.3%)；(6)并发缺血性脑卒中2例。上述这些特点，均提示老年患者神经损害较重，加之免疫功能低下，因而病情严重，病程长，迁延不愈，多发生后遗症和并发症，严重影响生活质量。
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至于多颅神经损害的机理，认为与病毒的原发感染或播散以及变态反应有关[1]。多颅神经损害中以三叉神经受累较多，尤以眼支区最多，占40%～65%[4]，文献报道HZ患者三叉神经受累平均年龄明显大于其它部位受累的年龄，50岁以上占76.5%[4]。本组多颅神经损害中三叉神经受累占58.5%，其中眼支占70%，与文献报道接近。文献报道HZ老年患者，多先有神经痛，后有疱疹者较多，在60岁以上占49.2%[3]。而本组则达84.9%，可见先有神经痛后有疱疹在老年人HZ患者中较多见，因而给HZ的早期诊断带来一定的困难。老年人HZ前驱期即有剧烈疼痛，病灶持续不愈者，常可形成疱疹后神经痛的可能，且可迁延数年不愈。本组有34例在早期即有剧烈疼痛，后遗神经痛者有24例，占56%，最长达18年之久。HZ并发缺血性脑卒中，国内外文献曾见个别报道[5，6]，认为迄今为止仍属罕见，卒中可经HZ感染数月至数年的潜伏期后发生，并在患者血浆中发现IgG、IgA、循环免疫复合物增高，补体及TH/TS比值降低，提示为感染后的免疫反应导致闭塞性脑动脉炎。亦有人认为系HZ病毒沿三叉神经向同侧颅内血管播散引起血管肉芽肿性动脉炎所致。本组中发生2例(5.1%)，值得引起重视。HZ为临床常见散发性疾病，症状可发生于任何部位，且不太典型，因而临床误诊相当多见，尤其老年患者误诊率高，文献报道60岁以上HZ误诊率为54.8%[7]，本组误诊率为51.3%，与文献报道相近。主要与老年人神经痛多先于疱疹出现、老年人基础疾病多以致掩盖或混淆本病的症状以及临床医师对疼痛的神经节段性分布特点认识不足有关。
, 百拇医药
2.3 治疗和预后 本病有自限性，预后大多良好，如能早期作出诊断后及时抗病毒治疗可减轻疼痛、缩短病程、减少后遗症。阿昔洛韦是目前治疗HZ首选的抗病毒药物，具有高效、低毒、对炎症细胞有高度选择性，早期大剂量应用，有明显的疗效[8]。合理应用激素治疗，可及时抑制炎症及其后的纤维化过程，从而减轻疼痛，缩短病程，减少后遗症、合并症[9]。同时积极治疗原有基础疾病，注意激素禁忌症、辅以神经营养剂、有效镇痛剂、理疗等以利康复。本组患者经积极的抗病毒、激素等综合治疗，疗效较好，除2例并发缺血性脑卒中后遗肢体感觉减退与5例后遗面瘫和听力减退外，均恢复良好。
参考文献
1，宋元英，刘群.Hunt综合征合并三叉神经损害(附5例报告).中风与神经疾病杂志，1993，10：208
2，赵辨.临床皮肤病学.南京：江苏科技出版社，1988.252～254
, 百拇医药
3，王埃胜.560例带状疱疹临床分析.临床皮肤科杂志，1997.26：367
4，王霖霖，沈奇苑.150例住院带状疱疹临床分析.临床皮肤科杂志，1995，24：228
5，沈祖佑.三叉神经带状疱疹致Wallenberg综合征1例.中风与神经疾病杂志，1993，10：151
6，Hausler MG,Ramaekers VT,Reul J,et al.Early and late onset manifestations of cerebral vasculitis related to varicella zoster.Neruopediatrics,1998,29:202
7，陈实，郭毅.带状疱疹神经痛77例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1999，25：227
8，Wagtaff AJ,Faulds D,Coa LK,et al.Aciclovir-A reappraisal of its antiviral activity,pharmacokinetic propeties and the zapeutic efficay.Drugs，1994,47:178
9，Carmicheal JK.Treatment of herpes zoster and posthorpetic nuralgia. Am Fam Physician,1991,44:203
(收稿2000-04-24 修回2000-05-18), 百拇医药
单位：顾迅(210024江苏省老年医院神经科)；何一然 朱学云(210024江苏省老年医院内科)
关键词：老年人；带状疱疹；临床特点
临床神经病学杂志000409 【摘要】 目的 探讨老年人带状疱疹(HZ)的临床特点。方法 回顾性分析39例老年人HZ患者的临床资料。结果 全数病例神经痛程度剧烈，先神经痛后有疱疹34例(84.9%)，多颅神经损害多见，尤以三叉神经受损最多(58.5%)，后遗神经痛24例(56%)，反复发病4例，并发缺血性脑卒中2例，特殊型疱疹15例(38.5%)，误诊22例(51.3%)。结论 应提高对老年人HZ的认识，有助于HZ的早期诊治，改善预后。
The clinical characteristics of herpes zoster in the elderly
, 百拇医药
Gu Xun，He Yiran，Zhu Xueyun
(Department of Neurology,Jiangsu Provincial Geriatrics Hospital.Nanjing 210024)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of herpes zoster in the elderly.Methods The clinical materials in 39 patients with herpes zoster in elderly were analyzed retrospectively.Results The neuralgia in all patients was severe.The neuralgia was presented before rash in 34 patients (84.9%).In most patients,the mutiple cranial nerve was affected and a majority of them (58.5%) located trigeminals nerve. The left neuralgia after crust dropped was presented in 24 patients (56%). The relapse was observed in 4 patients and 2 patients were association with ischemic cerebral stroke. The special type of rash was observed in 15 patients (38.5%). 22 patients (51.3%) were misdiagnosed. Conclusion To understand the clinical characteristics of herpes zoster in the elderly is helpful to early diagnosis and treatment as well as benefit to its prognosis.
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【Key words】 Elderly Herpes zoster Clinical characteristics
带状疱疹(HZ)为水痘-带状疱疹病毒所引起，病理改变主要累及神经和皮肤，临床上有节段性神经痛和皮肤疱疹二大特征，但老年人HZ患者的临床表现有其特殊性。现将我院1985年3月至1999年12月收治的70例HZ患者中60岁以上的39例进行分析，并对其临床特点讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男29例，女10例，年龄60～89岁，平均72岁。其中以本病入院者22例，其余17例为其它疾病住院期间而发病。发病季节：12～2月6例，3～5月14例，6～8月3例，9～11月16例。病程28天～18年，平均3.5年。39例患者均有各种不同的基础疾病。其中高血压15例(并冠心病6例、腔梗3例、糖尿病3例、肾功能不全1例)、糖尿病6例，胆囊炎胆石症6例、肺炎2例、肺结核2例、肝硬化1例、手术后2～5天内发病3例(食道癌、化脓性胆管炎、肠梗阻各1例)。有发病诱因者19例：过劳5例、上呼吸道感染11例、肠炎3例。
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1.2 临床表现
1.2.1 神经痛与疱疹 所有患者均有单侧分布之受累皮节区神经痛和疱疹。神经痛主要表现相应受损皮节区程度较重的灼痛或刺痛。持续性痛25例，阵发性痛14例。疱疹成簇性沿神经呈带状分布。普通型24例，特殊型15例(出血性6例、大疱性4例、大疱出血性3例、坏疸性2例)，其中有5例合并感染。先有神经痛后有疱疹34例(84.9%)，间隔时间1～8天，平均4天；神经痛与疱疹同时出现5例。
1.2.2 神经受损征象 受损神经部位：三叉神经10例(25.6%)，其中眼支5例、上颌支2例、眼支合并面、颈神经2例，合并颈神经1例。10例中合并结膜疱疹4例、角膜疱疹2例。面、听神经7例(18.9%)，均表现为Hunt综合征，合并颈神经2例，胸神经18例(46.2%)，腰骶神经4例(10.2%)。
1.2.3 并发症 本组并发缺血性脑卒中2例：1例表现为Wallenberg综合征，于神经痛后2周发生左面及右肢发麻、眩晕、声嘶、舌左偏、昂白氏征(+)，向左倾倒，右上、下肢痛觉减退，MRI示左侧延髓、小脑腔隙性梗死。另1例为Hunt综合征者于病后3周出现不完全性运动性失语，右侧轻偏瘫，CT示左额叶腔隙性梗死。
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1.3 实验室检查 于发病1周内作血清免疫学检测8例，2例正常，6例(2例并发缺血性脑卒中)有IgG、IgM和IgA增高及/或CH50、C3降低。头颅CT 1例，示左额叶小片状低密度影。头颅MRI 1例，示左侧延髓、小脑半球内斑点状长T1、长T2信号影。
1.4 误诊情况 误诊22例(51.3%)，其中误诊为心绞痛3例、肋间神经痛6例、胆囊炎6例、偏头痛4例、青光眼1例、股外侧皮神经炎1例、胃炎1例。
1.5 治疗与转归 39例均用转移因子或聚肌胞、干扰素肌注、病毒唑或阿昔洛韦口服抗病毒，并辅以B族维生素、紫外线照射、锡类散、克疱软膏外涂；镇痛剂主要用卡马西平、舒尔芬、达宁(30例先用消炎痛、撒利痛效不佳)。14例加用强的松，5例并感染者加用抗生素。2例腔隙性脑梗死者加用扩血管、抗凝剂。所有患者均同时积极治疗原有基础病。疱疹愈合时间：4周内28例，4周以上8例。随疱疹愈合疼痛完全缓解15例，后遗神经痛24例，最短1年，最长18年。反复发病者4例，3例为2次，1例3次，其临床表现与初发时基本相同，间歇时间为2～12年，平均3.6年。Hunt综合征中2例于2月后痊愈，5例遗留面瘫、听力减退；2例腔梗者均遗留面及肢体感觉减退。
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2 讨 论
2.1 病因和发病率 目前认为带状疱疹病毒为嗜神经病毒，当其长期潜伏在脊髓后根或半月神经节内在某些诱因作用下被重新激活后即沿神经轴突到相应节引起以神经细胞变性为主的神经炎症性改变。同时神经节内病毒沿着相应感觉纤维到达皮肤，引起带状疱疹[1]。通常认为病毒的激活与免疫复合物作用及特异性细胞免疫抑制有关[2]。故病前诱因、并发原发基础病、应用免疫抑制剂、接受化疗等均可削弱机体抵抗力，成为HZ的促发因素。HZ的发病率，随着人口老化和免疫抑制药物的应用，本病日益增多。在美国平均1千人口中有3～5人发病。发病率与严重性均随年龄增长，故老年人发病率较高，据报道60岁以上为24.5%[3]，而本组老年患者占56%(39/70)，较文献报告者高。其原因可能因本组病例均原有多种的基础疾病，不少有发病诱因，提示老年患者机体免疫力降低，高度易感，发病率较高。
2.2 临床表现 本组患者临床特点：(1)神经痛程度剧烈，一般镇痛剂常难以奏效；(2)先神经痛后有疱疹者较多，34例(84.9%)；(3)多颅神经损害较多，以三叉神经为多见，占颅神经受损的58.5%；(4)后遗神经痛较多，24例(56%)，且病程长，可达18年之久，反复发病2～3次的HZ患者4例(10.3%)；(6)并发缺血性脑卒中2例。上述这些特点，均提示老年患者神经损害较重，加之免疫功能低下，因而病情严重，病程长，迁延不愈，多发生后遗症和并发症，严重影响生活质量。
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至于多颅神经损害的机理，认为与病毒的原发感染或播散以及变态反应有关[1]。多颅神经损害中以三叉神经受累较多，尤以眼支区最多，占40%～65%[4]，文献报道HZ患者三叉神经受累平均年龄明显大于其它部位受累的年龄，50岁以上占76.5%[4]。本组多颅神经损害中三叉神经受累占58.5%，其中眼支占70%，与文献报道接近。文献报道HZ老年患者，多先有神经痛，后有疱疹者较多，在60岁以上占49.2%[3]。而本组则达84.9%，可见先有神经痛后有疱疹在老年人HZ患者中较多见，因而给HZ的早期诊断带来一定的困难。老年人HZ前驱期即有剧烈疼痛，病灶持续不愈者，常可形成疱疹后神经痛的可能，且可迁延数年不愈。本组有34例在早期即有剧烈疼痛，后遗神经痛者有24例，占56%，最长达18年之久。HZ并发缺血性脑卒中，国内外文献曾见个别报道[5，6]，认为迄今为止仍属罕见，卒中可经HZ感染数月至数年的潜伏期后发生，并在患者血浆中发现IgG、IgA、循环免疫复合物增高，补体及TH/TS比值降低，提示为感染后的免疫反应导致闭塞性脑动脉炎。亦有人认为系HZ病毒沿三叉神经向同侧颅内血管播散引起血管肉芽肿性动脉炎所致。本组中发生2例(5.1%)，值得引起重视。HZ为临床常见散发性疾病，症状可发生于任何部位，且不太典型，因而临床误诊相当多见，尤其老年患者误诊率高，文献报道60岁以上HZ误诊率为54.8%[7]，本组误诊率为51.3%，与文献报道相近。主要与老年人神经痛多先于疱疹出现、老年人基础疾病多以致掩盖或混淆本病的症状以及临床医师对疼痛的神经节段性分布特点认识不足有关。
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2.3 治疗和预后 本病有自限性，预后大多良好，如能早期作出诊断后及时抗病毒治疗可减轻疼痛、缩短病程、减少后遗症。阿昔洛韦是目前治疗HZ首选的抗病毒药物，具有高效、低毒、对炎症细胞有高度选择性，早期大剂量应用，有明显的疗效[8]。合理应用激素治疗，可及时抑制炎症及其后的纤维化过程，从而减轻疼痛，缩短病程，减少后遗症、合并症[9]。同时积极治疗原有基础疾病，注意激素禁忌症、辅以神经营养剂、有效镇痛剂、理疗等以利康复。本组患者经积极的抗病毒、激素等综合治疗，疗效较好，除2例并发缺血性脑卒中后遗肢体感觉减退与5例后遗面瘫和听力减退外，均恢复良好。
参考文献
1，宋元英，刘群.Hunt综合征合并三叉神经损害(附5例报告).中风与神经疾病杂志，1993，10：208
2，赵辨.临床皮肤病学.南京：江苏科技出版社，1988.252～254
, 百拇医药
3，王埃胜.560例带状疱疹临床分析.临床皮肤科杂志，1997.26：367
4，王霖霖，沈奇苑.150例住院带状疱疹临床分析.临床皮肤科杂志，1995，24：228
5，沈祖佑.三叉神经带状疱疹致Wallenberg综合征1例.中风与神经疾病杂志，1993，10：151
6，Hausler MG,Ramaekers VT,Reul J,et al.Early and late onset manifestations of cerebral vasculitis related to varicella zoster.Neruopediatrics,1998,29:202
7，陈实，郭毅.带状疱疹神经痛77例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1999，25：227
8，Wagtaff AJ,Faulds D,Coa LK,et al.Aciclovir-A reappraisal of its antiviral activity,pharmacokinetic propeties and the zapeutic efficay.Drugs，1994,47:178
9，Carmicheal JK.Treatment of herpes zoster and posthorpetic nuralgia. Am Fam Physician,1991,44:203
(收稿2000-04-24 修回2000-05-18), 百拇医药