重症肌无力伴胸腺瘤患者术后危象的原因分析
作者：江秀龙 季晓林 黄炼红
单位：350000福建省立医院
关键词：
临床神经病学杂志000420 我们对9例伴有胸腺瘤的重症肌无力(MG)术后发生危象的患者，分析其原因并探讨其救治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组MG患者均符合临床诊断标准。胸腺瘤均经纵隔CT或MRI诊断及手术病理证实；术后危象依据突然加重的呼吸肌无力作出判断。男4例，女5例，年龄11～54岁，平均39±13.1岁；病程半个月～6年，平均16.7个月。Osserman分型：Ⅰa型(眼肌型)2例，Ⅱb型(中度全身型)4例，Ⅲ型(暴发型)3例。采用经胸骨纵切扩大的胸腺和胸腺瘤切除术。 Masaoka病理分期：7例为Ⅰ期，2例Ⅱ期。肿瘤镜检淋巴细胞为主6例，混合细胞2例，1例报告丢失。共发生危象15例次，其中11例次为单纯肌无力危象，3例次为胆碱能危象，1例次为反拗危象。发生危象的时间1天～3个月，平均38.8天，其中2例术后几年里发生3次以上危象，1例死亡。
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1.2 用药情况
1.2.1 类固醇激素 (1)本组术前5例使用类固醇激素治疗。其中4例用强的松15～45 mg/d，1例用地塞米松0.75 mg，每日3次；最长用4个月，最短3天。(2)术后3例未使用类固醇激素治疗。2例在出现危象前使用甲基强的松龙1000 mg，1例用地塞米松15 mg静滴，1例在症状未有明显改善时强的松即开始减量，上述病人均发生肌无力危象。(3)出院后2例停用强的松，1例加重，再次予甲基强的松龙1000 mg冲击，以上3例均再次发生危象。
1.2.2 抗胆碱酯酶药 (1)本组术前均使用抗胆碱酯酶药，吡啶斯的明60 mg /次，每日3次。(2)术后，除1例因吡啶斯的明减量中出现肌无力危象外，其余病人都不同程度加大了抗胆碱酯酶药的用量，最大量用至新斯的明1 mg肌注，1次/4小时。1例治疗中出现胆碱能危象。(3)出院后吡啶斯的明未减量，长期大剂量不规则应用，随意加量2例，其中1例1年内先后发生胆碱能危象与反拗危象，1例发生胆碱能危象。
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1.3 危象的救治 (1)均行气管切开，呼吸机辅助呼吸。(2)加大激素用量，甲基强的松龙1000 mg或地塞米松10 mg静滴，至症状恒定改善，临床相对评分≥50%后改强的松50～60 mg/d顿服。减量速度约每1～2个月减5 mg，经3～6个月减至维持量40～50 mg/d。(3)根据不同类型的危象，调整抗胆碱酯酶药量，明确为胆碱能危象者暂停抗胆碱脂酶剂，停药2～3天后再行新斯的明试验，阳性者再从小剂量开始使用吡啶斯的明，渐增至最佳剂量；反拗危象的处理同胆碱能危象。(4)选用不引起神经肌肉阻滞的抗生素，控制感染。经上述急救处理后除1例并发感染性休克引起心肺功能衰竭死亡外，其余均迅速控制症状，顺利脱离呼吸机。
2 讨论 Somnier(Acta Neurol Scand 1994)认为胸腺瘤本身具有免疫调节作用,特别一些肿瘤细胞由抑制性T细胞组成,具有免疫抑制作用,手术去除了抑制因素，使MG症状加重。同时，Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤进展缓慢，术后肌无力缓解率与非手术治疗无明显差异。因此对Ⅰ、Ⅱ期病人可考虑暂缓手术。手术前后应用类固醇激素治疗能降低术后危象的发生，因此应在术前使用类固醇激素到最佳状态，治疗至不需服用或仅需服用小剂量的抗胆碱酯酶剂的情况下手术。本组仅1例术前正规使用激素治疗4个月，术后仍有3例未使用激素治疗。围手术期未使用激素治疗，是手术后发生危象重要的原因。术后应继续服用激素，停药过早或减量过快均有使症状加重或复发的危险。本组2例过早停药，1例因减药过快出现危象。术后类固醇激素治疗可使用渐增法和渐减法，渐减法疗效快，但早期可出现一过性加重。1986年Miller即报道大剂量激素可抑制乙酰胆碱释放；本组有4次危象与大剂量激素治疗有关，应引起重视。此时可采取增加吡啶斯的明剂量及补充钾剂、钙剂等措施。有人认为抗胆碱酯酶药物长期应用会促进乙酰胆碱受体破坏，使肌无力加重，且易引起胆碱能危象。本组均长期大剂量使用抗胆碱酯酶剂，用药不规则，随意增加剂量。此外长期服用该类药物，因其毒蕈碱样副作用明显，影响危象类型判断，延误治疗。抗胆碱酯酶药只能一过性改善症状不能抑制免疫过程，但合理使用可使重型MG患者暂时缓解，并能帮助气管切开辅助呼吸的患者早日脱机，以减少肺部感染机会，为免疫治疗赢得时间。
(收稿1999-08-21 修回1999-11-30), http://www.100md.com
单位：350000福建省立医院
关键词：
临床神经病学杂志000420 我们对9例伴有胸腺瘤的重症肌无力(MG)术后发生危象的患者，分析其原因并探讨其救治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组MG患者均符合临床诊断标准。胸腺瘤均经纵隔CT或MRI诊断及手术病理证实；术后危象依据突然加重的呼吸肌无力作出判断。男4例，女5例，年龄11～54岁，平均39±13.1岁；病程半个月～6年，平均16.7个月。Osserman分型：Ⅰa型(眼肌型)2例，Ⅱb型(中度全身型)4例，Ⅲ型(暴发型)3例。采用经胸骨纵切扩大的胸腺和胸腺瘤切除术。 Masaoka病理分期：7例为Ⅰ期，2例Ⅱ期。肿瘤镜检淋巴细胞为主6例，混合细胞2例，1例报告丢失。共发生危象15例次，其中11例次为单纯肌无力危象，3例次为胆碱能危象，1例次为反拗危象。发生危象的时间1天～3个月，平均38.8天，其中2例术后几年里发生3次以上危象，1例死亡。
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1.2 用药情况
1.2.1 类固醇激素 (1)本组术前5例使用类固醇激素治疗。其中4例用强的松15～45 mg/d，1例用地塞米松0.75 mg，每日3次；最长用4个月，最短3天。(2)术后3例未使用类固醇激素治疗。2例在出现危象前使用甲基强的松龙1000 mg，1例用地塞米松15 mg静滴，1例在症状未有明显改善时强的松即开始减量，上述病人均发生肌无力危象。(3)出院后2例停用强的松，1例加重，再次予甲基强的松龙1000 mg冲击，以上3例均再次发生危象。
1.2.2 抗胆碱酯酶药 (1)本组术前均使用抗胆碱酯酶药，吡啶斯的明60 mg /次，每日3次。(2)术后，除1例因吡啶斯的明减量中出现肌无力危象外，其余病人都不同程度加大了抗胆碱酯酶药的用量，最大量用至新斯的明1 mg肌注，1次/4小时。1例治疗中出现胆碱能危象。(3)出院后吡啶斯的明未减量，长期大剂量不规则应用，随意加量2例，其中1例1年内先后发生胆碱能危象与反拗危象，1例发生胆碱能危象。
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1.3 危象的救治 (1)均行气管切开，呼吸机辅助呼吸。(2)加大激素用量，甲基强的松龙1000 mg或地塞米松10 mg静滴，至症状恒定改善，临床相对评分≥50%后改强的松50～60 mg/d顿服。减量速度约每1～2个月减5 mg，经3～6个月减至维持量40～50 mg/d。(3)根据不同类型的危象，调整抗胆碱酯酶药量，明确为胆碱能危象者暂停抗胆碱脂酶剂，停药2～3天后再行新斯的明试验，阳性者再从小剂量开始使用吡啶斯的明，渐增至最佳剂量；反拗危象的处理同胆碱能危象。(4)选用不引起神经肌肉阻滞的抗生素，控制感染。经上述急救处理后除1例并发感染性休克引起心肺功能衰竭死亡外，其余均迅速控制症状，顺利脱离呼吸机。
2 讨论 Somnier(Acta Neurol Scand 1994)认为胸腺瘤本身具有免疫调节作用,特别一些肿瘤细胞由抑制性T细胞组成,具有免疫抑制作用,手术去除了抑制因素，使MG症状加重。同时，Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤进展缓慢，术后肌无力缓解率与非手术治疗无明显差异。因此对Ⅰ、Ⅱ期病人可考虑暂缓手术。手术前后应用类固醇激素治疗能降低术后危象的发生，因此应在术前使用类固醇激素到最佳状态，治疗至不需服用或仅需服用小剂量的抗胆碱酯酶剂的情况下手术。本组仅1例术前正规使用激素治疗4个月，术后仍有3例未使用激素治疗。围手术期未使用激素治疗，是手术后发生危象重要的原因。术后应继续服用激素，停药过早或减量过快均有使症状加重或复发的危险。本组2例过早停药，1例因减药过快出现危象。术后类固醇激素治疗可使用渐增法和渐减法，渐减法疗效快，但早期可出现一过性加重。1986年Miller即报道大剂量激素可抑制乙酰胆碱释放；本组有4次危象与大剂量激素治疗有关，应引起重视。此时可采取增加吡啶斯的明剂量及补充钾剂、钙剂等措施。有人认为抗胆碱酯酶药物长期应用会促进乙酰胆碱受体破坏，使肌无力加重，且易引起胆碱能危象。本组均长期大剂量使用抗胆碱酯酶剂，用药不规则，随意增加剂量。此外长期服用该类药物，因其毒蕈碱样副作用明显，影响危象类型判断，延误治疗。抗胆碱酯酶药只能一过性改善症状不能抑制免疫过程，但合理使用可使重型MG患者暂时缓解，并能帮助气管切开辅助呼吸的患者早日脱机，以减少肺部感染机会，为免疫治疗赢得时间。
(收稿1999-08-21 修回1999-11-30), http://www.100md.com