锥颅引流单纯硬膜外血肿的适应症探讨
作者：马树成 张庆俊 孙晓枫 兰海涛 张更申
单位：马树成(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；张庆俊(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；孙晓枫(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；兰海涛(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；张更申(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)
关键词：
脑与神经疾病杂志000422 临 床 资 料
本组31例，男25例，女6例，年龄5～50岁，外伤所致硬膜外血肿28例； 颅脑术后血肿形成3例。其中急性者23例，亚急性者8例，锥颅时间最短者为伤后9小时。临床表现： 本组25例有原发昏迷，16例有呕吐，肢体无力8例，偏瘫3例，入院时神志清楚的26例，嗜睡的5例。格拉斯格评分(GCS)均在12分以上。
, 百拇医药
本组病人的诊断均经CT扫描确诊，血肿部位： 额部13例，颞部2例，颞顶部3例，颞枕部8例，额顶部2例，顶部3例，血肿量40～100ml，平均60ml，血肿密度分别为高密度、 混杂密度以及接近等密度，均有脑室受压变形，中线结构移位5～12mm, 平均7mm。
治疗方法及结果： 选择血肿最厚的部位、 以直径5mm的骨锥锥颅，置入12#或14# 导尿管，抽吸并冲洗血肿，然后注入5ml内含24～25万单位尿激酶溶液(以不超过锥颅后抽出的血性液体量为宜)，在严密观察下夹管20～24小时后，开放引流。最初4例病人在夹管24小时后，未做充分引流即再次注药； 另一例颞部血肿病人，在注药后4小时，出现烦躁，患侧瞳孔散大，开放引流管，引流出40ml不凝固的血液后，神志清楚，瞳孔恢复正常，而再次给药； 其余26例均注药1次即达到血肿基本消失或完全消失。住院时间最短为5天，最长为10天，无一出现并发症。
术后随访： 所有的病人在1个月后复查CT均未见血肿征象，临床症状和体征消失。
, 百拇医药
讨 论
硬膜外血肿是一常见的疾病，治疗方法有保守治疗和手术治疗两种。前者适用于血肿较小，如幕上小于30ml，幕下小于10ml； CT表现中线结构移位小于5mm，临床症状较轻的病人； 保守治疗往往需要使用大剂量脱水剂等药物，血肿吸收较慢，常历时1个月以上的时间，个别未能吸收的硬膜外血肿还会形成钙化，对脑组织造成压迫，产生一系列症状和体征，也有报道有些脑膜瘤的产生与脑外伤、 硬膜外血肿有一定关系[1，2]。后者适用于血肿量在幕上大于30ml，幕下大于10ml的病人； CT显示中线结构移位大于5mm，临床症状较重，尤其是有脑疝表现者。手术治疗能直接清除血肿，达到治愈的目的。但开颅对病人创伤较大，也会给病人造成一定的精神压力，尤其是那些未婚的年轻病人。锥颅、 注入尿激酶溶解硬膜外血肿引流术操作简便，以往报道小剂量(6千U～3万U)尿激酶注入法[3～6]，需给药5～7次、疗程较长；而大剂量尿激酶(25万U)注入法，只需注药1～2次，从而减少了感染的机会，本组病人使用此方法均获痊愈。在手术方法上，我们强调骨锥的直径，一定要与引流管的管径相适应，以防止注入的尿激酶外溢，直接影响治疗效果。此外，适应症的选择，也至关重要。
, 百拇医药
我们认为适应症的选择要从以下几个方面考虑： 1、 临床表现： 神志清楚，生命体征平稳，无脑疝征象，发病时间在24小时以上者； 2、血肿量在30ml左右，中线结构移位不超过5mm，无环池受压； 或血肿量大于30ml，GCS评分无进行性降低者； 3、 血肿部位： 以大脑半球凸面血肿为宜。后颅窝容积较小，血肿易引起枕骨大孔疝而危及生命，不宜采用本方法。位于中颅底的硬膜外血肿，因其靠近脑膜中动脉主干，如果尿激酶将血管破损处血栓溶解，有再出血的可能，加上此处操作较为不便，故应慎用； 同样靠近矢状窦及横窦附近的硬膜外血肿，应用本法时，要密切观察病情变化，如有症状加重，应注意是否有再出血。4、 X线检查： 血肿部位没有粉碎性、 凹陷性骨折，以免在穿刺过程中，碎骨片刺破硬脑膜损伤脑组织，造成继发性损害； CT扫描显示特急性血肿内有低密度的，提示可能有活动性出血，选择此方法时应慎重； 其他期血肿CT扫描呈混杂密度或接近等密度的，锥颅时容易抽出陈旧性血液，注药后不致加重颅压高； 高密度血肿，一般为凝血块构成，穿刺时不容易抽出，只能以适量生理盐水冲洗、 置换出少量血液，故在注入尿激酶时，要特别注意注入液体量不得超过抽出的血量，以免增加颅内压，有条件的，可能行颅内压等监护。5、 患者自身的其它疾病： 对于年老体弱或患有心肺功能不全、 不能耐受全身麻醉及开颅手术的病人，本法应为首选； 而对有出血倾向的病人，应禁止使用。
收稿日期：2000-03-03, 百拇医药
单位：马树成(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；张庆俊(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；孙晓枫(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；兰海涛(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)；张更申(河北医科大学第二附属医院神经外科 050000)
关键词：
脑与神经疾病杂志000422 临 床 资 料
本组31例，男25例，女6例，年龄5～50岁，外伤所致硬膜外血肿28例； 颅脑术后血肿形成3例。其中急性者23例，亚急性者8例，锥颅时间最短者为伤后9小时。临床表现： 本组25例有原发昏迷，16例有呕吐，肢体无力8例，偏瘫3例，入院时神志清楚的26例，嗜睡的5例。格拉斯格评分(GCS)均在12分以上。
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本组病人的诊断均经CT扫描确诊，血肿部位： 额部13例，颞部2例，颞顶部3例，颞枕部8例，额顶部2例，顶部3例，血肿量40～100ml，平均60ml，血肿密度分别为高密度、 混杂密度以及接近等密度，均有脑室受压变形，中线结构移位5～12mm, 平均7mm。
治疗方法及结果： 选择血肿最厚的部位、 以直径5mm的骨锥锥颅，置入12#或14# 导尿管，抽吸并冲洗血肿，然后注入5ml内含24～25万单位尿激酶溶液(以不超过锥颅后抽出的血性液体量为宜)，在严密观察下夹管20～24小时后，开放引流。最初4例病人在夹管24小时后，未做充分引流即再次注药； 另一例颞部血肿病人，在注药后4小时，出现烦躁，患侧瞳孔散大，开放引流管，引流出40ml不凝固的血液后，神志清楚，瞳孔恢复正常，而再次给药； 其余26例均注药1次即达到血肿基本消失或完全消失。住院时间最短为5天，最长为10天，无一出现并发症。
术后随访： 所有的病人在1个月后复查CT均未见血肿征象，临床症状和体征消失。
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讨 论
硬膜外血肿是一常见的疾病，治疗方法有保守治疗和手术治疗两种。前者适用于血肿较小，如幕上小于30ml，幕下小于10ml； CT表现中线结构移位小于5mm，临床症状较轻的病人； 保守治疗往往需要使用大剂量脱水剂等药物，血肿吸收较慢，常历时1个月以上的时间，个别未能吸收的硬膜外血肿还会形成钙化，对脑组织造成压迫，产生一系列症状和体征，也有报道有些脑膜瘤的产生与脑外伤、 硬膜外血肿有一定关系[1，2]。后者适用于血肿量在幕上大于30ml，幕下大于10ml的病人； CT显示中线结构移位大于5mm，临床症状较重，尤其是有脑疝表现者。手术治疗能直接清除血肿，达到治愈的目的。但开颅对病人创伤较大，也会给病人造成一定的精神压力，尤其是那些未婚的年轻病人。锥颅、 注入尿激酶溶解硬膜外血肿引流术操作简便，以往报道小剂量(6千U～3万U)尿激酶注入法[3～6]，需给药5～7次、疗程较长；而大剂量尿激酶(25万U)注入法，只需注药1～2次，从而减少了感染的机会，本组病人使用此方法均获痊愈。在手术方法上，我们强调骨锥的直径，一定要与引流管的管径相适应，以防止注入的尿激酶外溢，直接影响治疗效果。此外，适应症的选择，也至关重要。
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我们认为适应症的选择要从以下几个方面考虑： 1、 临床表现： 神志清楚，生命体征平稳，无脑疝征象，发病时间在24小时以上者； 2、血肿量在30ml左右，中线结构移位不超过5mm，无环池受压； 或血肿量大于30ml，GCS评分无进行性降低者； 3、 血肿部位： 以大脑半球凸面血肿为宜。后颅窝容积较小，血肿易引起枕骨大孔疝而危及生命，不宜采用本方法。位于中颅底的硬膜外血肿，因其靠近脑膜中动脉主干，如果尿激酶将血管破损处血栓溶解，有再出血的可能，加上此处操作较为不便，故应慎用； 同样靠近矢状窦及横窦附近的硬膜外血肿，应用本法时，要密切观察病情变化，如有症状加重，应注意是否有再出血。4、 X线检查： 血肿部位没有粉碎性、 凹陷性骨折，以免在穿刺过程中，碎骨片刺破硬脑膜损伤脑组织，造成继发性损害； CT扫描显示特急性血肿内有低密度的，提示可能有活动性出血，选择此方法时应慎重； 其他期血肿CT扫描呈混杂密度或接近等密度的，锥颅时容易抽出陈旧性血液，注药后不致加重颅压高； 高密度血肿，一般为凝血块构成，穿刺时不容易抽出，只能以适量生理盐水冲洗、 置换出少量血液，故在注入尿激酶时，要特别注意注入液体量不得超过抽出的血量，以免增加颅内压，有条件的，可能行颅内压等监护。5、 患者自身的其它疾病： 对于年老体弱或患有心肺功能不全、 不能耐受全身麻醉及开颅手术的病人，本法应为首选； 而对有出血倾向的病人，应禁止使用。
收稿日期：2000-03-03, 百拇医药