功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则
功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则
许庚 李源 谢民强 史剑波 李华斌
摘要 目的：探讨内窥镜鼻窦手术后粘膜的转归过程并对此过程进行阶段划分。方法： 对328例(均为双侧)功能性内窥镜鼻窦手术患者术后粘膜形态学进行连续观察。 结果：90%以上的术腔在1～2周内清洁，80%以上的术腔在3～10周内有水肿、囊泡、肉芽、息肉生长和纤维结缔组织增生、粘连等去粘膜化反应或再生病变发生，并与上皮化呈竞争性生长。90%的术腔在经过恰当的处理后可完成上皮化，其中接近60%的术腔是在术后11～14周完成上皮化。结论：将术后粘膜转归过程划分为3个阶段：术腔清洁阶段、粘膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。提出对术后各阶段进行正确的局部处理是保证手术整体疗效的重要组成部分。
关键词：手术后期间 手术后护理 鼻粘膜 内窥镜检查
, 百拇医药
随着功能性内窥镜鼻窦手术的广泛开展和技术的逐渐成熟，临床注意力开始向手术后术腔护理及综合性治疗倾斜。单纯依靠手术而不注重手术后的处理并不能获得可靠疗效的观点已经得到广泛的共识[1]，我们对I型三期、II型三期的慢性鼻窦炎患者施行功能性内窥镜鼻窦手术后的术腔粘膜形态学进行了系统观察，据此提出对手术后术腔粘膜转归阶段的划分及各个阶段的处理原则，为手术后处理的必要性和方式提供理论参考。
材料与方法
一、 临床资料
收集1996年6月～1998年6月按照1997海口标准[2]诊断的I型三期和II型三期慢性鼻窦炎患者共328例(均为双侧)，其中男214例，女114例，年龄14～54岁，病史2～27年。为减少统计中的误差并使结果具有代表性，其他型、期患者，有前期手术史，霉菌性鼻窦炎和根治性术式，以及未完成随访的病例均不列入统计组。①甲组：I 型三期136 例，全组鼻窦炎；②乙组：II型三期192 例，全组鼻窦炎伴鼻息肉。
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二、手术方式
全部采用经鼻内窥镜全鼻窦开放术，保留中鼻甲和窦内粘膜，16%的患者同时矫正重度偏曲的鼻中隔和/或部分切除肥大的下鼻甲。
三、 术腔处理和综合性治疗措施
1. 手术后住院期间(1～7 d)：①局部处理：手术后第2天全部抽出鼻腔填塞物，第3天开始收缩鼻腔，直、弯吸引器清理鼻腔和窦腔积血、血痂，生理盐水冲洗，然后用庆大霉素8万U 、地塞米松5 mg混合液灌洗术腔，每日1次；②局部用药：1%麻黄素滴鼻，每日3次，雷诺考特20 μg喷鼻每日2次；③全身用药：克林霉素600 mg、地塞米松5 mg每日2次静脉点滴，吉诺通300 mg 每日3次。
2. 出院后处理(1～16周)：①1～8周每周检查处理1次，根据具体情况进行收缩、吸引、冲洗、清除囊泡和肉芽、分离粘连、药物盥洗等；②9～16周每2周检查处理1次，重复上述处理；③局部使用1%麻黄素滴鼻和雷诺考特喷鼻3个月；④全身用药：地塞米松0.75 mg口服每日3次×10 天，每日2次×10天，每日1次×10 天停药。泰利必妥100 mg每日3次30天结束，吉诺通300 mg 每日3次3个月。
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四、观察内容
1. 内窥镜检查：手术后住院1周，出院后每周1次连续8次，然后改为每2周1次连续4次，总观察时间17周。每次检查和处理均采用视频彩色打印机收集中鼻甲和术腔形态照片。
2. 记录各组术腔基本清洁、囊泡肉芽等病变再生、上皮化完成的时间，确定每个病例手术后术腔粘膜转归的整体过程。
3.手术腔粘膜转归的表面特征和判定：①术腔清洁：粘膜渗血停止，粘膜表面纤维素渗出形成的伪膜基本消退，分泌物明显减少，血痂或棕黄色痂皮减少或消失，整个术腔轮廓清楚；②粘膜水肿：术腔整体或中鼻甲整体的炎性肿胀，表面光滑、边界不清；③水肿样囊泡：在创面区形成的单发、多发或连接成片的息肉样囊性水肿，囊泡壁外观多呈灰白色光滑的薄层上皮，刺穿后有清亮液体流出，囊泡可随即消失；④息肉：以局部单发的形式存在；⑤肉芽：局部或散在分布的实体组织增生，多呈淡红色，表面呈乳头状凸凹不平，质脆易出血；⑥息肉样粘膜水肿：粘膜本身发生的广泛性息肉样改变和重度粘膜水肿，常常伴有大量脓性分泌物；⑦瘢痕形成和组织增生：创面区较大面积纤维结缔组织形成，质地厚韧，多连接成片，易出血；⑧粘连：创面区的纤维膜性桥带或纤维瘢痕桥带形成，多发生在中鼻甲前缘和鼻腔外侧壁之间，中鼻甲下缘和残留钩突之间；⑨窦内积脓：多为难以排出的粘稠脓性分泌物；⑩窦口狭窄和阻塞：窦口周围大量纤维癍痕桥带形成或结缔组织增生；
术腔狭窄和闭塞：中鼻甲外移粘连或筛窦腔结缔组织增生造成的术腔缩窄或全部闭塞；
上皮化：粘膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，骨壁在粘膜的紧密覆盖下显示清晰的各部隆起，窦口通畅。
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结果
一、 甲组(I型三期)：
1.术腔清洁时间：术后第1周内12例(8.8%)、第2周内111例(81.6%)、3～4周之间9例(6.6%)、4周以上4例(3.0%)。
2.囊泡、肉芽、息肉、粘连及其它上述需要清理的术腔粘膜病变出现时间：2周之内23例(16.9%)、3～4周72例(53.0%)、5～6周34例(25.0%)、7周以上1 例(0.7%)、不出现6例(4.4%)。
3.术腔完全上皮化时间：2周之内3例(2.2%)、3～4周6例(4.4%)、5～6周13例(9.6%)、7～8周27例(19.9%)、9～12周62例(45.5%)、13～16周16例(11.8%)、17周以上未完成上皮化9例(6.6 %)。
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图1 I型三期鼻窦炎鼻息肉患者术后粘膜转归方式
二、 乙组(II型三期)
1.术腔清洁时间：术后第1周内21例(10.9%)、术后第2周内158例(82.3%)、3～4周之间8例(4.2%)、4周以上5例(2.6%)。
2.囊泡、肉芽、息肉、粘连及其它上述需要清理的术腔粘膜病变出现时间：2周之内31例(16.1%)、3～4周147例(76.6%)、5～6周之间11例(5.7%)、5周以上3例(1.6%)、不出现 0例。
3.术腔完全上皮化时间：2周之内0例、3～4周5例(2.6%)、5～6周23例(12.0%)、7～8周30例(15.6%)、9～12周63例(32.8%)、13～16周49例(25.5%)、17周以上未完成上皮化22例(11.5%)。
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讨论
一、术后粘膜形态学转归划分阶段的必要性
从临床角度出发，划分阶段有助于提示如何掌握在术后各阶段换药、清理和随访中进行术腔处理的原则。从理论角度出发，可以了解手术后术腔粘膜转归的基本过程，明确功能性内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉原理的可靠性。同时可对传统的“术后复发”概念重新认识。恢复鼻窦粘膜形态和功能是功能性内窥镜鼻窦手术的最终目的，为达到此目的所采取的诸如保护鼻腔基本结构(如尽可能保留中鼻甲)、纠正鼻腔鼻窦解剖学异常(如过度鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大、钩突异常等)、建立以筛窦为中心的各窦引流通道、改善和恢复鼻腔和鼻窦通气等措施是手术的重要原则。在这些原则的基础上，保护粘膜则是手术中最重要的手段[3]。手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复阶段的开始。上皮再生是一个较长的过程[4]，实际上就是创面愈合(或称为上皮化)和病变再生的相互竞争过程。这种相互竞争可以向两个不同的方向发展：或者创面愈合成为主体使术腔向上皮化不断发展，最终完成上皮化；或者病变再生成为主流，囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔部分甚至完全阻塞，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。据我们的经验，造成术后复发或失败的新病变往往比原发病变更难处理，并成为对功能性内窥镜鼻窦手术原理提出质疑的主要依据，为此有必要强调术后术腔处理对影响粘膜上皮化转归的重要性。
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图2 II型三期鼻窦炎鼻息肉患者术后粘膜转归方式
二、 将术后过程划分成3个阶段的依据
2组术后统计的曲线具有的共同点是：①术后粘膜在不同时间的转归特征均形成3条峰线；②每个峰线主体的发生时间和持续时间基本一致。
第1个峰线主体出现在术后1～2周(甲组90.4%，乙组93.2%)，这是第1阶段，即术腔清洁或干燥阶段。抽出鼻腔填塞物之后的3～5天内，渗血在术腔内凝固，形成干硬的黑色血痂。由于缺乏粘液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，并在粘膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲粘膜表面纤维素渗出形成伪膜，粘膜处于反应性水肿状态。7～10天，反应性水肿减轻，分泌物减少，血痂和干痂经不断清理逐渐减少或消失，在10天以后术腔较为清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓。第2个峰线主体出现在术后3～10周(甲组78.7%,乙组85%)，这是第2阶段，术腔再次出现水肿，这种水肿主要是由于淋巴引流障碍所致，以筛上颌窦、额隐窝和窦口周围最为明显。囊泡、小息肉和肉芽开始在粘膜缺损处生长，这种状态称为“去粘膜化反应”。纤维结缔组织增生和粘连也在此阶段发生。与此同时，粘膜再生和上皮化也在进行，与病变形成竞争性生长。这个时期是术后护理的最重要阶段。随着囊泡、肉芽、小息肉、纤维素性粘连等不断被清理，粘膜再生和上皮化逐渐扩展，病变范围越来越小，病变发生点越来越少，最终将完全上皮化。如果处理不当或者不处理，病变组织的生长就会不断扩大并阻碍上皮化的扩展，形成迁延性炎症[5]，导致粘连、术腔和窦口缩窄及闭塞。鉴于此阶段是粘膜再生和病变同时存在并呈竞争性生长为主要特点，称其为“粘膜转归竞争阶段”。第3个峰线主体出现在10周以后(甲组57.3%,乙组58.3%)，表明术腔完成上皮化的时间，我们称之为“上皮化完成阶段”。虽然上皮化在术后1～2周即已开始，并贯穿第2阶段，但仅有少部分病例可在4～5周完成上皮化，多数在10周以上完成上皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病历在15周以上仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。
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根据上述3个阶段的划分，我们认为，功能性内窥镜鼻窦手术的术后转归时间约为10～14周，手术为治疗的第1步，术后处理为治疗的第2步，二者的紧密结合构成了功能性内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术，忽视术后处理的结果必然是降低治愈率。由此联想到对“复发”的再认识，按照传统观点，在粘膜转归竞争阶段中发生的囊泡、息肉生长，常常被简单地称为“病变复发”，而现在则认为这是术后粘膜转归的必然阶段，不宜称为复发。当这种局部去粘膜化反应被有效地控制之后，粘膜会达到良性转归。有另外一种情况，无论怎样进行详细的术后清理和综合性治疗，粘膜仍然发生难以控制的结缔组织增生肥厚和大面积息肉样粘膜水肿，前者系手术中损伤粘膜面积过大，这种情况最多见于上颌窦和筛窦粘膜被彻底切除之后，后者则可能为变态反应的结果。目前就是这类病例阻碍着功能性内窥镜鼻窦手术的整体疗效，至今对此类病变尚缺乏有效处理方法，应从基础到临床进行系列研究。
三、 对术后各阶段的处理原则
在方法学中我们已经介绍了基本处理方法，从整体角度出发，应该是一个从局部到全身的综合性治疗过程。从局部处理的角度，应注意以下几个问题：①用含有抗生素和糖皮质激素的低粘性涂膏或涂胶可以加速粘膜上皮再生；②含酶制剂灌洗窦腔，可分解纤维素伪膜、血痂和粘液痂，促进创面的清洁和愈合过程；③生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进粘液纤毛清除功能；④一些非卤化糖皮质类固醇水剂喷鼻具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长；⑤吉诺通有助于粘稠分泌物的稀化，增强纤毛系统的清除功能；⑥细致的清理技术非常重要，清除再生病变时应尽量减少损伤已经上皮化的粘膜，切忌钳取范围过大和撕扯动作；可使用锐利刮匙、电动切割器，也可以使用微波、射频或激光；⑦没有必要经常进行清理，出院后每周检查一次即可。在上皮化再生过程中，除非有前述新生病变，任何不必要的手术都应避免。新生上皮与骨质连接疏松，轻微的触动都可将其撕脱。但对已经明显狭窄和闭塞的窦口则应及时重新开放。
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四、 小结
I型三期和II型三期的鼻窦炎患者在功能性内窥镜鼻窦手术后术腔完全上皮化均需要10～14周的时间，有时会更长。我们把它人为地划分为3个阶段：为术腔清洁阶段、粘膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。虽然病变特点、病情轻重、手术范围等因素可能对各阶段的时间产生影响，但几乎每个病例都要经历这3个阶段。在第一、第二阶段，术腔的处理对于整体治疗效果非常重要，已经成为内窥镜鼻窦手术治疗系统中一个重要的组成部分。医师和患者都应在术前充分认识术后所需经历的复杂处理过程，并对这个过程给予充分的信心。
本课题为国家自然科学基金1997年国家杰出青年基金项目(编号：39725025)
作者单位：510630 广州 中山医科大学第三临床学院耳鼻咽喉科(许庚、李源、谢民强、李华斌)；暨南大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科(史剑波)
参考文献
, http://www.100md.com
1 许庚, 李源.内窥镜鼻窦外科学. 广州：暨南大学出版社, 1994.123-126.
2 中华医学会耳鼻咽喉科学会, 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.
3 Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery. Technique. Arch Otolaryngol,1985,111:643-649.
4 Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery—concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part 1. Anatomic and pathophysiology considerations. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986，94:143-147.
5 韩德民, 周兵,刘华超. 1000例鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:358-361., 百拇医药
许庚 李源 谢民强 史剑波 李华斌
摘要 目的：探讨内窥镜鼻窦手术后粘膜的转归过程并对此过程进行阶段划分。方法： 对328例(均为双侧)功能性内窥镜鼻窦手术患者术后粘膜形态学进行连续观察。 结果：90%以上的术腔在1～2周内清洁，80%以上的术腔在3～10周内有水肿、囊泡、肉芽、息肉生长和纤维结缔组织增生、粘连等去粘膜化反应或再生病变发生，并与上皮化呈竞争性生长。90%的术腔在经过恰当的处理后可完成上皮化，其中接近60%的术腔是在术后11～14周完成上皮化。结论：将术后粘膜转归过程划分为3个阶段：术腔清洁阶段、粘膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。提出对术后各阶段进行正确的局部处理是保证手术整体疗效的重要组成部分。
关键词：手术后期间 手术后护理 鼻粘膜 内窥镜检查
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随着功能性内窥镜鼻窦手术的广泛开展和技术的逐渐成熟，临床注意力开始向手术后术腔护理及综合性治疗倾斜。单纯依靠手术而不注重手术后的处理并不能获得可靠疗效的观点已经得到广泛的共识[1]，我们对I型三期、II型三期的慢性鼻窦炎患者施行功能性内窥镜鼻窦手术后的术腔粘膜形态学进行了系统观察，据此提出对手术后术腔粘膜转归阶段的划分及各个阶段的处理原则，为手术后处理的必要性和方式提供理论参考。
材料与方法
一、 临床资料
收集1996年6月～1998年6月按照1997海口标准[2]诊断的I型三期和II型三期慢性鼻窦炎患者共328例(均为双侧)，其中男214例，女114例，年龄14～54岁，病史2～27年。为减少统计中的误差并使结果具有代表性，其他型、期患者，有前期手术史，霉菌性鼻窦炎和根治性术式，以及未完成随访的病例均不列入统计组。①甲组：I 型三期136 例，全组鼻窦炎；②乙组：II型三期192 例，全组鼻窦炎伴鼻息肉。
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二、手术方式
全部采用经鼻内窥镜全鼻窦开放术，保留中鼻甲和窦内粘膜，16%的患者同时矫正重度偏曲的鼻中隔和/或部分切除肥大的下鼻甲。
三、 术腔处理和综合性治疗措施
1. 手术后住院期间(1～7 d)：①局部处理：手术后第2天全部抽出鼻腔填塞物，第3天开始收缩鼻腔，直、弯吸引器清理鼻腔和窦腔积血、血痂，生理盐水冲洗，然后用庆大霉素8万U 、地塞米松5 mg混合液灌洗术腔，每日1次；②局部用药：1%麻黄素滴鼻，每日3次，雷诺考特20 μg喷鼻每日2次；③全身用药：克林霉素600 mg、地塞米松5 mg每日2次静脉点滴，吉诺通300 mg 每日3次。
2. 出院后处理(1～16周)：①1～8周每周检查处理1次，根据具体情况进行收缩、吸引、冲洗、清除囊泡和肉芽、分离粘连、药物盥洗等；②9～16周每2周检查处理1次，重复上述处理；③局部使用1%麻黄素滴鼻和雷诺考特喷鼻3个月；④全身用药：地塞米松0.75 mg口服每日3次×10 天，每日2次×10天，每日1次×10 天停药。泰利必妥100 mg每日3次30天结束，吉诺通300 mg 每日3次3个月。
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四、观察内容
1. 内窥镜检查：手术后住院1周，出院后每周1次连续8次，然后改为每2周1次连续4次，总观察时间17周。每次检查和处理均采用视频彩色打印机收集中鼻甲和术腔形态照片。
2. 记录各组术腔基本清洁、囊泡肉芽等病变再生、上皮化完成的时间，确定每个病例手术后术腔粘膜转归的整体过程。
3.手术腔粘膜转归的表面特征和判定：①术腔清洁：粘膜渗血停止，粘膜表面纤维素渗出形成的伪膜基本消退，分泌物明显减少，血痂或棕黄色痂皮减少或消失，整个术腔轮廓清楚；②粘膜水肿：术腔整体或中鼻甲整体的炎性肿胀，表面光滑、边界不清；③水肿样囊泡：在创面区形成的单发、多发或连接成片的息肉样囊性水肿，囊泡壁外观多呈灰白色光滑的薄层上皮，刺穿后有清亮液体流出，囊泡可随即消失；④息肉：以局部单发的形式存在；⑤肉芽：局部或散在分布的实体组织增生，多呈淡红色，表面呈乳头状凸凹不平，质脆易出血；⑥息肉样粘膜水肿：粘膜本身发生的广泛性息肉样改变和重度粘膜水肿，常常伴有大量脓性分泌物；⑦瘢痕形成和组织增生：创面区较大面积纤维结缔组织形成，质地厚韧，多连接成片，易出血；⑧粘连：创面区的纤维膜性桥带或纤维瘢痕桥带形成，多发生在中鼻甲前缘和鼻腔外侧壁之间，中鼻甲下缘和残留钩突之间；⑨窦内积脓：多为难以排出的粘稠脓性分泌物；⑩窦口狭窄和阻塞：窦口周围大量纤维癍痕桥带形成或结缔组织增生；
术腔狭窄和闭塞：中鼻甲外移粘连或筛窦腔结缔组织增生造成的术腔缩窄或全部闭塞；上皮化：粘膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，骨壁在粘膜的紧密覆盖下显示清晰的各部隆起，窦口通畅。, 百拇医药
结果
一、 甲组(I型三期)：
1.术腔清洁时间：术后第1周内12例(8.8%)、第2周内111例(81.6%)、3～4周之间9例(6.6%)、4周以上4例(3.0%)。
2.囊泡、肉芽、息肉、粘连及其它上述需要清理的术腔粘膜病变出现时间：2周之内23例(16.9%)、3～4周72例(53.0%)、5～6周34例(25.0%)、7周以上1 例(0.7%)、不出现6例(4.4%)。
3.术腔完全上皮化时间：2周之内3例(2.2%)、3～4周6例(4.4%)、5～6周13例(9.6%)、7～8周27例(19.9%)、9～12周62例(45.5%)、13～16周16例(11.8%)、17周以上未完成上皮化9例(6.6 %)。
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图1 I型三期鼻窦炎鼻息肉患者术后粘膜转归方式
二、 乙组(II型三期)
1.术腔清洁时间：术后第1周内21例(10.9%)、术后第2周内158例(82.3%)、3～4周之间8例(4.2%)、4周以上5例(2.6%)。
2.囊泡、肉芽、息肉、粘连及其它上述需要清理的术腔粘膜病变出现时间：2周之内31例(16.1%)、3～4周147例(76.6%)、5～6周之间11例(5.7%)、5周以上3例(1.6%)、不出现 0例。
3.术腔完全上皮化时间：2周之内0例、3～4周5例(2.6%)、5～6周23例(12.0%)、7～8周30例(15.6%)、9～12周63例(32.8%)、13～16周49例(25.5%)、17周以上未完成上皮化22例(11.5%)。
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讨论
一、术后粘膜形态学转归划分阶段的必要性
从临床角度出发，划分阶段有助于提示如何掌握在术后各阶段换药、清理和随访中进行术腔处理的原则。从理论角度出发，可以了解手术后术腔粘膜转归的基本过程，明确功能性内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉原理的可靠性。同时可对传统的“术后复发”概念重新认识。恢复鼻窦粘膜形态和功能是功能性内窥镜鼻窦手术的最终目的，为达到此目的所采取的诸如保护鼻腔基本结构(如尽可能保留中鼻甲)、纠正鼻腔鼻窦解剖学异常(如过度鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大、钩突异常等)、建立以筛窦为中心的各窦引流通道、改善和恢复鼻腔和鼻窦通气等措施是手术的重要原则。在这些原则的基础上，保护粘膜则是手术中最重要的手段[3]。手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复阶段的开始。上皮再生是一个较长的过程[4]，实际上就是创面愈合(或称为上皮化)和病变再生的相互竞争过程。这种相互竞争可以向两个不同的方向发展：或者创面愈合成为主体使术腔向上皮化不断发展，最终完成上皮化；或者病变再生成为主流，囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔部分甚至完全阻塞，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。据我们的经验，造成术后复发或失败的新病变往往比原发病变更难处理，并成为对功能性内窥镜鼻窦手术原理提出质疑的主要依据，为此有必要强调术后术腔处理对影响粘膜上皮化转归的重要性。
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图2 II型三期鼻窦炎鼻息肉患者术后粘膜转归方式
二、 将术后过程划分成3个阶段的依据
2组术后统计的曲线具有的共同点是：①术后粘膜在不同时间的转归特征均形成3条峰线；②每个峰线主体的发生时间和持续时间基本一致。
第1个峰线主体出现在术后1～2周(甲组90.4%，乙组93.2%)，这是第1阶段，即术腔清洁或干燥阶段。抽出鼻腔填塞物之后的3～5天内，渗血在术腔内凝固，形成干硬的黑色血痂。由于缺乏粘液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，并在粘膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲粘膜表面纤维素渗出形成伪膜，粘膜处于反应性水肿状态。7～10天，反应性水肿减轻，分泌物减少，血痂和干痂经不断清理逐渐减少或消失，在10天以后术腔较为清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓。第2个峰线主体出现在术后3～10周(甲组78.7%,乙组85%)，这是第2阶段，术腔再次出现水肿，这种水肿主要是由于淋巴引流障碍所致，以筛上颌窦、额隐窝和窦口周围最为明显。囊泡、小息肉和肉芽开始在粘膜缺损处生长，这种状态称为“去粘膜化反应”。纤维结缔组织增生和粘连也在此阶段发生。与此同时，粘膜再生和上皮化也在进行，与病变形成竞争性生长。这个时期是术后护理的最重要阶段。随着囊泡、肉芽、小息肉、纤维素性粘连等不断被清理，粘膜再生和上皮化逐渐扩展，病变范围越来越小，病变发生点越来越少，最终将完全上皮化。如果处理不当或者不处理，病变组织的生长就会不断扩大并阻碍上皮化的扩展，形成迁延性炎症[5]，导致粘连、术腔和窦口缩窄及闭塞。鉴于此阶段是粘膜再生和病变同时存在并呈竞争性生长为主要特点，称其为“粘膜转归竞争阶段”。第3个峰线主体出现在10周以后(甲组57.3%,乙组58.3%)，表明术腔完成上皮化的时间，我们称之为“上皮化完成阶段”。虽然上皮化在术后1～2周即已开始，并贯穿第2阶段，但仅有少部分病例可在4～5周完成上皮化，多数在10周以上完成上皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病历在15周以上仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。
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根据上述3个阶段的划分，我们认为，功能性内窥镜鼻窦手术的术后转归时间约为10～14周，手术为治疗的第1步，术后处理为治疗的第2步，二者的紧密结合构成了功能性内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术，忽视术后处理的结果必然是降低治愈率。由此联想到对“复发”的再认识，按照传统观点，在粘膜转归竞争阶段中发生的囊泡、息肉生长，常常被简单地称为“病变复发”，而现在则认为这是术后粘膜转归的必然阶段，不宜称为复发。当这种局部去粘膜化反应被有效地控制之后，粘膜会达到良性转归。有另外一种情况，无论怎样进行详细的术后清理和综合性治疗，粘膜仍然发生难以控制的结缔组织增生肥厚和大面积息肉样粘膜水肿，前者系手术中损伤粘膜面积过大，这种情况最多见于上颌窦和筛窦粘膜被彻底切除之后，后者则可能为变态反应的结果。目前就是这类病例阻碍着功能性内窥镜鼻窦手术的整体疗效，至今对此类病变尚缺乏有效处理方法，应从基础到临床进行系列研究。
三、 对术后各阶段的处理原则
在方法学中我们已经介绍了基本处理方法，从整体角度出发，应该是一个从局部到全身的综合性治疗过程。从局部处理的角度，应注意以下几个问题：①用含有抗生素和糖皮质激素的低粘性涂膏或涂胶可以加速粘膜上皮再生；②含酶制剂灌洗窦腔，可分解纤维素伪膜、血痂和粘液痂，促进创面的清洁和愈合过程；③生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进粘液纤毛清除功能；④一些非卤化糖皮质类固醇水剂喷鼻具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长；⑤吉诺通有助于粘稠分泌物的稀化，增强纤毛系统的清除功能；⑥细致的清理技术非常重要，清除再生病变时应尽量减少损伤已经上皮化的粘膜，切忌钳取范围过大和撕扯动作；可使用锐利刮匙、电动切割器，也可以使用微波、射频或激光；⑦没有必要经常进行清理，出院后每周检查一次即可。在上皮化再生过程中，除非有前述新生病变，任何不必要的手术都应避免。新生上皮与骨质连接疏松，轻微的触动都可将其撕脱。但对已经明显狭窄和闭塞的窦口则应及时重新开放。
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四、 小结
I型三期和II型三期的鼻窦炎患者在功能性内窥镜鼻窦手术后术腔完全上皮化均需要10～14周的时间，有时会更长。我们把它人为地划分为3个阶段：为术腔清洁阶段、粘膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。虽然病变特点、病情轻重、手术范围等因素可能对各阶段的时间产生影响，但几乎每个病例都要经历这3个阶段。在第一、第二阶段，术腔的处理对于整体治疗效果非常重要，已经成为内窥镜鼻窦手术治疗系统中一个重要的组成部分。医师和患者都应在术前充分认识术后所需经历的复杂处理过程，并对这个过程给予充分的信心。
本课题为国家自然科学基金1997年国家杰出青年基金项目(编号：39725025)
作者单位：510630 广州 中山医科大学第三临床学院耳鼻咽喉科(许庚、李源、谢民强、李华斌)；暨南大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科(史剑波)
参考文献
, http://www.100md.com
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2 中华医学会耳鼻咽喉科学会, 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.
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