颈动脉狭窄的介入性治疗
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国外医学临床放射学分册 2000年第23卷第1期
哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 赵铁强 田 野(综述) 孟繁超(审校)
摘要 本文介绍了颈动脉经皮血管成形术和支架植入治疗颈动脉狭窄的疗效、适应证、技术方法及并发症等，并将介入性疗法和颈动脉内膜切除术的优缺点做了比较，认为介入性疗法具有广阔的应用前景。
关键词：放射学 介入性 颈动脉狭窄 血管成形术 气囊 支架
颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，其次还有多发性大动脉炎、手术及放射性拐伤等。研究表明，颈动脉狭窄与脑中风密切相关，且有较高的发病率、致疾率和致死率，因此探讨有效的防治方法至关重要。尽管颈动脉内膜切除术(carotid endarterecto-my,CEA)被称为治疗颈动脉狭窄的“金标准”[1]，但很多病人不能耐受外科手术，CEA本身又有一定的并发症，因此越来越多的学者将目光投向介入性疗法，本文就此做一综述。
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一、颈动脉经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty PTA)
PTA是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。1980年，Mullan和Kerber分别报道了在颈动脉手术时用球囊扩张狭窄颈动脉的经验。相对于其它血管病病，PTA在颈动脉的应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗塞等。尽管如此，仍有不少学者致力于此，希望寻找一种CEA的替代疗法。
(一)疗效 1989年Becker复习文献中的165例颈动脉PTA，技术成功率为85%[2]。九十年代以来，越来越多的学者开展了PTA，并且发现并发症并不如想象的那么严重。Kachel报道35例颈动脉PTA全部成功[3]。Higashida报道对274例患者行PTA治疗，其中256例为颈动脉颅外段，术后一过性脑缺血发生率为2%，卒中发生率1%，再狭窄发生率为6%；18例颈动脉颅内段狭窄者，术后6例发生卒中，4例发生一过性脑缺血[4]。Markus等[5]认为PTA可获得与CEA相似的血流动力学效果。Brown等[6]认为PTA操作时所致脑缺血时间较CEA短。颈动脉、椎动脉腔内血管盛形研究协作组(CAVATAS)正在欧洲和北美进行大规模、随便机临床试验，其结果将对PTA的疗效及其与CEA的比较作出评价[7]。
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由于颅内段颈动脉及其分支走迂曲，血管细，所以难度较大 ，相关报道较少。Touho报道了一组颈内动脉干到大脑前动脉和大脑中动脉节段性狭窄的患者，PTA成功率68.4%,狭窄程度从术前的83.1%降至术后的35.8%,脑血流量增加83.3%[8]。Clark[9]对17例患者的22支颅内动脉行PTA，手术成功率为82%，狭窄程度从(72±8)%降为(43±24)%，随访3～6个月，无再狭窄出现，并发症发生率9.1%。
(二)适应证 有症状的颈动脉狭窄患者狭窄≥70%，药物治疗无效，不适合外科手术者，短的节段性狭窄病变效果最佳。对颅内段血管应慎重从事，一般只有在药物无效，症状持续存在，又不能行外科手术者可做PTA。
(三)技术方法[4-10]
1. 术前应控制血压,抗血小板和抗凝治疗。
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2.穿刺部位:多数学者主张选用股动脉,若股动脉穿刺困难,可选肱动脉或腋动脉,若主动脉弓上结构紊乱,亦可直接穿刺颈总动脉。
3.根据造影结果,分析血管狭窄程度、病变性质及长度，选择合适的球囊导管，一般要求球囊直径等于或略大于正常血管直径。
4.球囊扩张；扩张压力一般在6～18个标准大气压，每扩张时间一般不超过10s(有人认为不超过20～30s)，重复1～4次，每次扩张后检查神经系统功能。
5.扩张完毕后对结果进行评价,确定需否进一步治疗(安装支架或行CEA)。
6.术后抗凝。
Theron报道运用三腔同轴导管系统，在成形导管远端预置一球囊阻塞导管，扩张完毕后，再经抽吸导管吸出碎屑，防止碎屑流入脑内，可减少脑梗塞的发生[11]。由于该系统复杂，操作时间长，目前未获广泛认同。
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(四)并发症
1.栓塞:PTA后栓子脱落致远端脑梗塞是人们密切关注的问题。研究表明[12,13]PTA后栓子信号较常见但并无症状,与围手术期卒中及新的缺血性改变之间无相关性,考虑是注射对比剂后造成的气性栓子 ,临床意义不大。事实上PTA后卒中发生率并不高[2-5]。
2.再狭窄：尚无大规模资料报道,综合文献分析[2-6],再狭窄发生率为5.0%～16.0%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生,不易产生栓子,可重复进行PTA。
3.其它并发症:包括血管痉挛,血管内膜撕裂,夹层形成,一过性卒中,血肿形成,一过性心动过缓、低血压。颈部疼痛等，相对而言发生率较低，容易处理[14]。
二、颈动脉经皮血管形术后合并支架植入(Percutaneous transluminal angioplas-ty and stening ,PTAS)
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PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题，为巩固PTA的效果，引进了血管支架。
(一)血管支架的种类和选择
1.血管支架的种类:根据血管支架的展开方式,可将其分为两大类:球囊扩张式支架和自膨胀式支架。①球囊扩张式支架：该种支架被固定于球囊导管上，送到狭窄的血管处，充盈球囊一次或数次，在适当的压力下，使支架展开，然后回缩缩球囊撤除导管，支架即被植入预定部位。目前临床常用的有Palmaz sent,Palmaz-Schatz stent(Johnson ＆ Johnson),Cook Flex stent(Cook),Giantur-co-Robin Ⅱ stent(Cook),Strecker stent(Cordis),Wiktor stent(Medtronic)等。该类支架的优点是扩张后血管壁间不存在相对位移，对血管壁支持力恒定，无持续压迫血管壁的缺点，不足之处是纵向柔韧性差，存在支架变形的可能。②自膨胀式支架：该支架被置于带束缚鞘的导管内，将其送入预定狭窄部位后，后撤束缚鞘，支架自动膨胀，直至支架张力血管回缩力平衡或达到预定直径。目前常用的有Wallstent(Schneider)和新一代的SciMed Radius stent。这类支架的优点是有较好的纵向柔韧性，缺点是对管壁的持续压力及扩张后管壁间存在相对位移，可能与再狭窄有关。
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温度记忆合金支架本质上属于自膨胀式支架，具有一定温度下塑形，在体温条件下复形的特点，它具备自膨胀式支架的优点，但需配备带冷循环系统的传输导管，操作较复杂，其它正在发展的支架有包被支架、生物可降解支架，含放射性的支架等[15]。
2.颈动脉支架的选择:两类支架各有优缺点。有的学者认为球囊扩张式支架存在支架变形的问题 ，因而改用Wallstent[15] 。有的学者则认为支架变形的问题没那么严重，依然选用Palmaz-Schatz支架[16]。Wholey调查全球24个介入治疗中心的2 081例颈动脉支架植入，53%用的是Pallmaz和Palmaz-Schatz支架，39%选用的是Wallstent支架。其中16例支架变形全部发生在Palnaz支架[17]。Mathur报道用Palmaz支架治疗70例颈动脉狭窄，11例出现支架塌陷[18]。由此可见，Palnaz支架并不可取，但其它支架哪种更具有优势尚未定论。可以肯定是必须发展适合于颈动脉的专用支架，以提高疗效，减少并发症。
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(二)疗效 Diethich对110例患者的117支颈血管安置支架，技术成功率99.1%,术后7例出现卒中,5例出现一过性神经系统事件;89.1%的患者在术后30天内无任何技术失败、死亡、卒中及转行CEA等，随访6个月，无任何新的神经系统症状出现[19]。Yadavcf 107例患者行PTAS，其中部分患者曾行CEA，有的有严重的并发疾病，不能承受外科手术。经PTAS后，狭窄程度从(78±14)%降到(2±5)%围手术期(入院至术后30天)卒中和死亡率为2.4%;随访6个月,4.9%的患者发生了无症状性再狭窄[20]。Wholey对108例患者行PTAS,技术成功率95%,总的卒中和死亡率为5.6%,对97例随访6个月,3例死于非相关原因,仅有1例(1%)发生再狭窄[21]。Theron对259例患者行PTA，其中69例安放支架，单纯PTA组再狭窄率为16%，而安放支架组仅为4%[11]。Wholey等所做的国际性调查结果显示：3 129例颈动脉支架植入总的技术成功率为98.8%，围手术期(入院至术后30天)并发症为一过性缺血发作2.4%,小的中风2.49%,大的中风1.37%,手术相关的死亡率为0.96%;6个月后再狭窄率为2.3%[22]。Hobson和Lanzino等的资料显示,颈动脉内膜切除术(CEA)后再狭窄,用PTAS的效果优于第二次CEA[23,24]。总之,PTAS可获得良好的血管再通,并发症较少,是一项很有前途的治疗方法。
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(三)适应证
1.血管PTA后非功能急性闭塞。
2.PTA后内膜撕裂，夹层形成。
3.PTA后效果不满意,回弹率>30%。
是否每例PTA后都应安放支架，目前尚无定论。
(四)技术方法
1.技术用药、穿刺、造影同PTA。
2.支架的选择与安置：支架应略长于病变长度，直径相当或略大于相应的正常血管；支架的安置有两种方式，一种是经球囊对病变处行预扩张后，再放入支架，另一种是不经球囊预扩张，一次性植入支架。目前一般认为不行预扩张可减少斑块碎屑流至远端的可能，但对于病变程度重、回弹性强的血管，预扩张是必要的[16]。
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3.支架安置后应造影判断效果,并观察有无血管堵塞。
4.术后抗凝治疗。
(五)并发症
1.PTAS后再狭窄率<5%[11,19-22]。
2.支架变形、塌陷、移位也有报道，发生率较低[16-22，25]。
3.其它并发症和PTA相似如血管痉挛，一过性卒中 ，血肿形成，一过性心动过缓、低血压，颈部疼痛等，可相应处理。
三、PTA、PTAS和CEA的比较
(一)PTAS可较PTA明显减少术后再狭窄的发生率，尤其适用于PTA产生内膜撕裂、夹层形成时，至于每例PTA后都安置支架是否可取，目前尚无定论。
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(二)CEA的有效性已为几组大的临床试验所证明，但它也有一定的局限性：①需全身麻醉，很多病人不能耐受手术。②部位及局限于颈部颈动脉段。③本身有一定的并发症。PTA和PTAS相对CEA有下列优势：①不需全麻，部分有严重并发病的患者亦可耐受。②不局限于颈部颈动脉段。③创伤小，手术时间短。④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行不治疗。
(三)PTA和PTAS也存在一些问题：①尽管改善了狭窄，但未消除潜在的栓子来源。②对从CEA不能获益的患者，PTA是否需要？③有的弱样斑块内有出血[26]，这部分患者如何检测？能否行PTA或PTAS？④多数PTA和PTAS的报道规模较小，随访时间较短，长期效果尚待随机、大规模的临床试验进一步验症。
参考文献
1 Biller J et al. Circulatdion, 1998;97(5):501-509
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2 Becker GJ et al.Radiology,1989;170(3):921-940
3 Kachel R et al.Neuroradilology,1991;33(1):191-194
4 Higashida RT et al.J Heart Dis Stroke,1993;2:497-502
5 Markus HS et al.Stroke,1996;27(4):612-616
6 Brown MM et al.Br J Surg,1997;84(5):729-730
7 Russell EJ Am J Neuroradiol,1998;19(8):1535-1539
, 百拇医药
8 Touho H.J Neurosurg,1995;82(5):953-960
9 Clark WM et al.Stroke,1995;26(7):1200-1204
10 Higashida RT et al.AJR, 1994;163:793-800
11 Theron JG et al.Radiology,1996;201(3):627-636
12 Markus HS et al.Stroke,1994;25:2403-2406
13 Crawley F et al.Stroke,1997;28(12):2460-2464
14 McGuinness CL et al.Br J Surg,1996;83(9):1171-1173
, 百拇医药
15 Oesterle SN et al.AM Heart, J ,1998;136: 578-599
16 Criado FJ et al.AM J Surg,1997;174(2):111-114
17 Wholey MH et al.Cather Cardiovasc Diagn,1998;44(1):1-6
18 Mathur A et al.Cather Cardiovasc Diagn,1997;41(2):137-140
19 Diethrich EB et al.J Endovasc Surg,1996;3(1);42-52
20 Yadav JS et al.Circulation,1997;95(2):367-381
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21 Wholey MH et al.J Endovasc Surg,1997;4(4):326-328
22 Wholey MH et al.Semin Interv Cardiol,1998;3(2):105-115
23 Hobson RW et al.J Vasc Surg,1999;29(2):228-235
24 Lanzino G et al.J Neurosurg,1999;90(4):688-694
25 Roubin GS et al.Am J Cardiol,1996;78[suppl 3A]:8-12
26 Ammar AD.Stroke, 1996;27(11):2143-2144, 百拇医药
摘要 本文介绍了颈动脉经皮血管成形术和支架植入治疗颈动脉狭窄的疗效、适应证、技术方法及并发症等，并将介入性疗法和颈动脉内膜切除术的优缺点做了比较，认为介入性疗法具有广阔的应用前景。
关键词：放射学 介入性 颈动脉狭窄 血管成形术 气囊 支架
颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，其次还有多发性大动脉炎、手术及放射性拐伤等。研究表明，颈动脉狭窄与脑中风密切相关，且有较高的发病率、致疾率和致死率，因此探讨有效的防治方法至关重要。尽管颈动脉内膜切除术(carotid endarterecto-my,CEA)被称为治疗颈动脉狭窄的“金标准”[1]，但很多病人不能耐受外科手术，CEA本身又有一定的并发症，因此越来越多的学者将目光投向介入性疗法，本文就此做一综述。
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一、颈动脉经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty PTA)
PTA是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。1980年，Mullan和Kerber分别报道了在颈动脉手术时用球囊扩张狭窄颈动脉的经验。相对于其它血管病病，PTA在颈动脉的应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗塞等。尽管如此，仍有不少学者致力于此，希望寻找一种CEA的替代疗法。
(一)疗效 1989年Becker复习文献中的165例颈动脉PTA，技术成功率为85%[2]。九十年代以来，越来越多的学者开展了PTA，并且发现并发症并不如想象的那么严重。Kachel报道35例颈动脉PTA全部成功[3]。Higashida报道对274例患者行PTA治疗，其中256例为颈动脉颅外段，术后一过性脑缺血发生率为2%，卒中发生率1%，再狭窄发生率为6%；18例颈动脉颅内段狭窄者，术后6例发生卒中，4例发生一过性脑缺血[4]。Markus等[5]认为PTA可获得与CEA相似的血流动力学效果。Brown等[6]认为PTA操作时所致脑缺血时间较CEA短。颈动脉、椎动脉腔内血管盛形研究协作组(CAVATAS)正在欧洲和北美进行大规模、随便机临床试验，其结果将对PTA的疗效及其与CEA的比较作出评价[7]。
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由于颅内段颈动脉及其分支走迂曲，血管细，所以难度较大 ，相关报道较少。Touho报道了一组颈内动脉干到大脑前动脉和大脑中动脉节段性狭窄的患者，PTA成功率68.4%,狭窄程度从术前的83.1%降至术后的35.8%,脑血流量增加83.3%[8]。Clark[9]对17例患者的22支颅内动脉行PTA，手术成功率为82%，狭窄程度从(72±8)%降为(43±24)%，随访3～6个月，无再狭窄出现，并发症发生率9.1%。
(二)适应证 有症状的颈动脉狭窄患者狭窄≥70%，药物治疗无效，不适合外科手术者，短的节段性狭窄病变效果最佳。对颅内段血管应慎重从事，一般只有在药物无效，症状持续存在，又不能行外科手术者可做PTA。
(三)技术方法[4-10]
1. 术前应控制血压,抗血小板和抗凝治疗。
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2.穿刺部位:多数学者主张选用股动脉,若股动脉穿刺困难,可选肱动脉或腋动脉,若主动脉弓上结构紊乱,亦可直接穿刺颈总动脉。
3.根据造影结果,分析血管狭窄程度、病变性质及长度，选择合适的球囊导管，一般要求球囊直径等于或略大于正常血管直径。
4.球囊扩张；扩张压力一般在6～18个标准大气压，每扩张时间一般不超过10s(有人认为不超过20～30s)，重复1～4次，每次扩张后检查神经系统功能。
5.扩张完毕后对结果进行评价,确定需否进一步治疗(安装支架或行CEA)。
6.术后抗凝。
Theron报道运用三腔同轴导管系统，在成形导管远端预置一球囊阻塞导管，扩张完毕后，再经抽吸导管吸出碎屑，防止碎屑流入脑内，可减少脑梗塞的发生[11]。由于该系统复杂，操作时间长，目前未获广泛认同。
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(四)并发症
1.栓塞:PTA后栓子脱落致远端脑梗塞是人们密切关注的问题。研究表明[12,13]PTA后栓子信号较常见但并无症状,与围手术期卒中及新的缺血性改变之间无相关性,考虑是注射对比剂后造成的气性栓子 ,临床意义不大。事实上PTA后卒中发生率并不高[2-5]。
2.再狭窄：尚无大规模资料报道,综合文献分析[2-6],再狭窄发生率为5.0%～16.0%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生,不易产生栓子,可重复进行PTA。
3.其它并发症:包括血管痉挛,血管内膜撕裂,夹层形成,一过性卒中,血肿形成,一过性心动过缓、低血压。颈部疼痛等，相对而言发生率较低，容易处理[14]。
二、颈动脉经皮血管形术后合并支架植入(Percutaneous transluminal angioplas-ty and stening ,PTAS)
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PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题，为巩固PTA的效果，引进了血管支架。
(一)血管支架的种类和选择
1.血管支架的种类:根据血管支架的展开方式,可将其分为两大类:球囊扩张式支架和自膨胀式支架。①球囊扩张式支架：该种支架被固定于球囊导管上，送到狭窄的血管处，充盈球囊一次或数次，在适当的压力下，使支架展开，然后回缩缩球囊撤除导管，支架即被植入预定部位。目前临床常用的有Palmaz sent,Palmaz-Schatz stent(Johnson ＆ Johnson),Cook Flex stent(Cook),Giantur-co-Robin Ⅱ stent(Cook),Strecker stent(Cordis),Wiktor stent(Medtronic)等。该类支架的优点是扩张后血管壁间不存在相对位移，对血管壁支持力恒定，无持续压迫血管壁的缺点，不足之处是纵向柔韧性差，存在支架变形的可能。②自膨胀式支架：该支架被置于带束缚鞘的导管内，将其送入预定狭窄部位后，后撤束缚鞘，支架自动膨胀，直至支架张力血管回缩力平衡或达到预定直径。目前常用的有Wallstent(Schneider)和新一代的SciMed Radius stent。这类支架的优点是有较好的纵向柔韧性，缺点是对管壁的持续压力及扩张后管壁间存在相对位移，可能与再狭窄有关。
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温度记忆合金支架本质上属于自膨胀式支架，具有一定温度下塑形，在体温条件下复形的特点，它具备自膨胀式支架的优点，但需配备带冷循环系统的传输导管，操作较复杂，其它正在发展的支架有包被支架、生物可降解支架，含放射性的支架等[15]。
2.颈动脉支架的选择:两类支架各有优缺点。有的学者认为球囊扩张式支架存在支架变形的问题 ，因而改用Wallstent[15] 。有的学者则认为支架变形的问题没那么严重，依然选用Palmaz-Schatz支架[16]。Wholey调查全球24个介入治疗中心的2 081例颈动脉支架植入，53%用的是Pallmaz和Palmaz-Schatz支架，39%选用的是Wallstent支架。其中16例支架变形全部发生在Palnaz支架[17]。Mathur报道用Palmaz支架治疗70例颈动脉狭窄，11例出现支架塌陷[18]。由此可见，Palnaz支架并不可取，但其它支架哪种更具有优势尚未定论。可以肯定是必须发展适合于颈动脉的专用支架，以提高疗效，减少并发症。
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(二)疗效 Diethich对110例患者的117支颈血管安置支架，技术成功率99.1%,术后7例出现卒中,5例出现一过性神经系统事件;89.1%的患者在术后30天内无任何技术失败、死亡、卒中及转行CEA等，随访6个月，无任何新的神经系统症状出现[19]。Yadavcf 107例患者行PTAS，其中部分患者曾行CEA，有的有严重的并发疾病，不能承受外科手术。经PTAS后，狭窄程度从(78±14)%降到(2±5)%围手术期(入院至术后30天)卒中和死亡率为2.4%;随访6个月,4.9%的患者发生了无症状性再狭窄[20]。Wholey对108例患者行PTAS,技术成功率95%,总的卒中和死亡率为5.6%,对97例随访6个月,3例死于非相关原因,仅有1例(1%)发生再狭窄[21]。Theron对259例患者行PTA，其中69例安放支架，单纯PTA组再狭窄率为16%，而安放支架组仅为4%[11]。Wholey等所做的国际性调查结果显示：3 129例颈动脉支架植入总的技术成功率为98.8%，围手术期(入院至术后30天)并发症为一过性缺血发作2.4%,小的中风2.49%,大的中风1.37%,手术相关的死亡率为0.96%;6个月后再狭窄率为2.3%[22]。Hobson和Lanzino等的资料显示,颈动脉内膜切除术(CEA)后再狭窄,用PTAS的效果优于第二次CEA[23,24]。总之,PTAS可获得良好的血管再通,并发症较少,是一项很有前途的治疗方法。
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(三)适应证
1.血管PTA后非功能急性闭塞。
2.PTA后内膜撕裂，夹层形成。
3.PTA后效果不满意,回弹率>30%。
是否每例PTA后都应安放支架，目前尚无定论。
(四)技术方法
1.技术用药、穿刺、造影同PTA。
2.支架的选择与安置：支架应略长于病变长度，直径相当或略大于相应的正常血管；支架的安置有两种方式，一种是经球囊对病变处行预扩张后，再放入支架，另一种是不经球囊预扩张，一次性植入支架。目前一般认为不行预扩张可减少斑块碎屑流至远端的可能，但对于病变程度重、回弹性强的血管，预扩张是必要的[16]。
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3.支架安置后应造影判断效果,并观察有无血管堵塞。
4.术后抗凝治疗。
(五)并发症
1.PTAS后再狭窄率<5%[11,19-22]。
2.支架变形、塌陷、移位也有报道，发生率较低[16-22，25]。
3.其它并发症和PTA相似如血管痉挛，一过性卒中 ，血肿形成，一过性心动过缓、低血压，颈部疼痛等，可相应处理。
三、PTA、PTAS和CEA的比较
(一)PTAS可较PTA明显减少术后再狭窄的发生率，尤其适用于PTA产生内膜撕裂、夹层形成时，至于每例PTA后都安置支架是否可取，目前尚无定论。
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(二)CEA的有效性已为几组大的临床试验所证明，但它也有一定的局限性：①需全身麻醉，很多病人不能耐受手术。②部位及局限于颈部颈动脉段。③本身有一定的并发症。PTA和PTAS相对CEA有下列优势：①不需全麻，部分有严重并发病的患者亦可耐受。②不局限于颈部颈动脉段。③创伤小，手术时间短。④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行不治疗。
(三)PTA和PTAS也存在一些问题：①尽管改善了狭窄，但未消除潜在的栓子来源。②对从CEA不能获益的患者，PTA是否需要？③有的弱样斑块内有出血[26]，这部分患者如何检测？能否行PTA或PTAS？④多数PTA和PTAS的报道规模较小，随访时间较短，长期效果尚待随机、大规模的临床试验进一步验症。
参考文献
1 Biller J et al. Circulatdion, 1998;97(5):501-509
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3 Kachel R et al.Neuroradilology,1991;33(1):191-194
4 Higashida RT et al.J Heart Dis Stroke,1993;2:497-502
5 Markus HS et al.Stroke,1996;27(4):612-616
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7 Russell EJ Am J Neuroradiol,1998;19(8):1535-1539
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8 Touho H.J Neurosurg,1995;82(5):953-960
9 Clark WM et al.Stroke,1995;26(7):1200-1204
10 Higashida RT et al.AJR, 1994;163:793-800
11 Theron JG et al.Radiology,1996;201(3):627-636
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