用tPA治疗缺血性卒中——从临床试验到实践
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中国医学论坛报 2000年4月27日26卷16期 总第710期
用tPA治疗缺血性卒中——从临床试验到实践 长荣摘译
关键词：组织型纤溶酶原激活剂(tPA) 急性缺血性卒中 治疗
组织型纤溶酶原激活剂(tPA)为唯一获美国食品与药物管理局(FDA)批准，用于治疗急性缺血性卒中的药物。越来越多的证据表明，合理使用tPA，可减少治疗的并发症。然而，目前尚缺乏临床试验条件以外(即在一般医院内)静脉使用tPA治疗急性缺血性卒中的资料。那么，能否在临床实践中推广此疗法呢？
美国克利夫兰地区的经验显示，接受 tPA治疗组病人的颅内出血(ICH)发生率高于对照组。
克利夫兰临床基金会脑血管中心的Katzan等报告，他们为了解大城市社区中静脉tPA的使用率、有症状ICH的发生率以及住院病人的临床结局，于 1997年7月至1998年7月在美国俄亥俄州克利夫兰市区的29所医院进行了一项前瞻性临床试验。
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试验纳入3948例缺血性卒中病人(诊断标准采用国际疾病分类标准第9版，临床修正码434或436)。主要观察指标为：静注tPA的使用率；接受tPA 者的有症状ICH发生率；接受tPA者中，治疗方案偏离国家治疗指南者的比例；接受tPA治疗患者与未接受tPA者的住院死亡率比较，以及与通过模式预测的死亡率的比较。
结果显示，因缺血性卒中住院病人中有70例(1.8%)接受了tPA治疗。其中，11例(15.7%)发生有症状ICH(6例死亡)，35 例(50%)的治疗方案偏离国家治疗指南。接受tPA治疗患者的住院死亡率(15.7%)显著高于未接受tPA者(5.1%, P<0.001), 而且也高于模式预测死亡率(7.9%, P<0.006)。
研究者认为，在克利夫兰地区因急性缺血性卒中住院的病人中，仅一小部分人接受tPA治疗。该社区医院使用tPA治疗的经验可能与其他临床试验结果有差异。(JAMA 2000，283：1151)
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斯坦福卒中中心的研究人员Albers等认为，静注tPA 治疗卒中的临床效果好，有症状ICH的发生率低。
共有57个医学中心(24个教学医院，33个社区医院)参加一项多中心前瞻性研究。从1997年2月至1998年12月，研究者对连续389例平均年龄为69岁(28～100岁，男性占55%)的缺血性卒中患者采用tPA治疗(重组阿替普酶，alteplase)。主要观察指标为：卒中症状出现至到达医院的时间；出现症状至接受 tPA治疗的时间；治疗开始前的CT结果；ICH及主要的系统出血情况。采用改良Rankin评分标准对患者病后 30天时的临床结局进行评价。
上述患者从出现卒中症状到接受治疗的中位时间为2小时44分，治疗前的中位卒中评分为13。患者30天时的病死率为13%，35%病人的疗效良好(改良Rankin评分，0～1)。 13例病人(3.3%)发生有症状ICH(7例死亡)，28例(8.2%)在接受tPA治疗3天内发生无症状ICH。32.6%病人(127例)的治疗偏离了规定的治疗方案，其中的13.4%接受tPA治疗的时间超过发病后3小时； 9.3%在接受tPA治疗的24小时内接受了其他抗凝剂治疗；6.7%的患者在接受tPA治疗时收缩压高于185mmHg 。
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多变量分析发现，对预后良好的预测因素包括：治疗前的卒中评分提示病情较轻；治疗前的CT检查未见特异性血管异常(33%以上的大脑中动脉区域呈低密度或消失，或大脑中动脉密度过高)；年龄在85岁或85岁以下；入院时平均动脉压较低。(JAMA 2000，283:1145)
美国纽约神经研究所的Mohr在为上述两篇文章撰写的评论中指出，只有仔细选择病人，因人施治，由有使用新药经验的医师对病人进行治疗，才能使病人从卒中治疗中获益。
Mohr认为，在Albers的研究中，几乎所有研究者都是曾参加过卒中临床试验的神经科医师。对于有使用tPA 经验的医师来说，用tPA治疗缺血性卒中可以获得与既往报道同样的良好效果。治疗后30天的患者病死率为13%, 治疗后3天内的ICH发生率为10%(3%有症状，7%无症状)。在治疗偏离国家治疗指南的患者中，治疗始于发病3小时后是最常见的问题，此外，有相当数目的患者在接受tPA治疗期间还接受了其他抗凝剂治疗。Katzan的研究中，ICH发生率为22%(15.7%有症状)。该研究中，治疗偏离国家治疗方案者的比例为50%，其中37.7%的人同时接受其他抗凝治疗，治疗开始时间超过发病后3小时者占12.9%。这项结果说明，社区医院采用tPA 的疗效达不到NIH组织的临床试验的效果。
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Mohr认为，为急性卒中患者寻找疗效良好的治疗方法并推广，存在许多困难。尽管临床试验中仅1%～2%卒中病人适于接受溶栓治疗，但如果能使一般大众学会识别卒中症状并使病人及时就医，则可挽救更多病人的生命。由于溶栓疗法在卒中发病后3小时内的效果最好，医院的医务人员必须学会对卒中患者进行快速评估，包括快速解读脑影像图，了解tPA 的适应证和禁忌证，熟悉用药剂量，并能立即识别禁忌使用tPA的情况，如急性脑梗塞、出血等。
溶栓治疗对患者后期结局的影响已不再是其溶栓作用本身。人们期望这种治疗能使闭塞的血管再通，从而至少可以使脑缺血区的范围不再扩大，并可能防止脑梗塞。因此，应努力探索药物的安全治疗剂量，并用某些易于理解的临床结局评判方法，证实治疗的益处。
现在，人们有机会取得更多的经验，对一些细节问题进行探讨，例如，一项早期研究纳入54例于发病后90分钟内接受tPA治疗的患者，其中27人有不同程度的残余血管阻塞。近期一项研究在患者发病3小时内对其进行血管造影，结果显示，34例病人中，22例有血栓。
Mohr指出，Albers和Katzan等的研究向人们提出了一个迫切需要解决的问题，即能否将tPA溶栓治疗推广为卒中的常规治疗。从这两项研究可以看出，只有仔细选择病人，因人施治，严格遵守治疗方案，而且由有使用新药经验的医师来施药，病人才能从卒中治疗中获得最大益处。(JAMA 2000,283∶1189), http://www.100md.com
关键词：组织型纤溶酶原激活剂(tPA) 急性缺血性卒中 治疗
组织型纤溶酶原激活剂(tPA)为唯一获美国食品与药物管理局(FDA)批准，用于治疗急性缺血性卒中的药物。越来越多的证据表明，合理使用tPA，可减少治疗的并发症。然而，目前尚缺乏临床试验条件以外(即在一般医院内)静脉使用tPA治疗急性缺血性卒中的资料。那么，能否在临床实践中推广此疗法呢？
美国克利夫兰地区的经验显示，接受 tPA治疗组病人的颅内出血(ICH)发生率高于对照组。
克利夫兰临床基金会脑血管中心的Katzan等报告，他们为了解大城市社区中静脉tPA的使用率、有症状ICH的发生率以及住院病人的临床结局，于 1997年7月至1998年7月在美国俄亥俄州克利夫兰市区的29所医院进行了一项前瞻性临床试验。
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试验纳入3948例缺血性卒中病人(诊断标准采用国际疾病分类标准第9版，临床修正码434或436)。主要观察指标为：静注tPA的使用率；接受tPA 者的有症状ICH发生率；接受tPA者中，治疗方案偏离国家治疗指南者的比例；接受tPA治疗患者与未接受tPA者的住院死亡率比较，以及与通过模式预测的死亡率的比较。
结果显示，因缺血性卒中住院病人中有70例(1.8%)接受了tPA治疗。其中，11例(15.7%)发生有症状ICH(6例死亡)，35 例(50%)的治疗方案偏离国家治疗指南。接受tPA治疗患者的住院死亡率(15.7%)显著高于未接受tPA者(5.1%, P<0.001), 而且也高于模式预测死亡率(7.9%, P<0.006)。
研究者认为，在克利夫兰地区因急性缺血性卒中住院的病人中，仅一小部分人接受tPA治疗。该社区医院使用tPA治疗的经验可能与其他临床试验结果有差异。(JAMA 2000，283：1151)
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斯坦福卒中中心的研究人员Albers等认为，静注tPA 治疗卒中的临床效果好，有症状ICH的发生率低。
共有57个医学中心(24个教学医院，33个社区医院)参加一项多中心前瞻性研究。从1997年2月至1998年12月，研究者对连续389例平均年龄为69岁(28～100岁，男性占55%)的缺血性卒中患者采用tPA治疗(重组阿替普酶，alteplase)。主要观察指标为：卒中症状出现至到达医院的时间；出现症状至接受 tPA治疗的时间；治疗开始前的CT结果；ICH及主要的系统出血情况。采用改良Rankin评分标准对患者病后 30天时的临床结局进行评价。
上述患者从出现卒中症状到接受治疗的中位时间为2小时44分，治疗前的中位卒中评分为13。患者30天时的病死率为13%，35%病人的疗效良好(改良Rankin评分，0～1)。 13例病人(3.3%)发生有症状ICH(7例死亡)，28例(8.2%)在接受tPA治疗3天内发生无症状ICH。32.6%病人(127例)的治疗偏离了规定的治疗方案，其中的13.4%接受tPA治疗的时间超过发病后3小时； 9.3%在接受tPA治疗的24小时内接受了其他抗凝剂治疗；6.7%的患者在接受tPA治疗时收缩压高于185mmHg 。
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多变量分析发现，对预后良好的预测因素包括：治疗前的卒中评分提示病情较轻；治疗前的CT检查未见特异性血管异常(33%以上的大脑中动脉区域呈低密度或消失，或大脑中动脉密度过高)；年龄在85岁或85岁以下；入院时平均动脉压较低。(JAMA 2000，283:1145)
美国纽约神经研究所的Mohr在为上述两篇文章撰写的评论中指出，只有仔细选择病人，因人施治，由有使用新药经验的医师对病人进行治疗，才能使病人从卒中治疗中获益。
Mohr认为，在Albers的研究中，几乎所有研究者都是曾参加过卒中临床试验的神经科医师。对于有使用tPA 经验的医师来说，用tPA治疗缺血性卒中可以获得与既往报道同样的良好效果。治疗后30天的患者病死率为13%, 治疗后3天内的ICH发生率为10%(3%有症状，7%无症状)。在治疗偏离国家治疗指南的患者中，治疗始于发病3小时后是最常见的问题，此外，有相当数目的患者在接受tPA治疗期间还接受了其他抗凝剂治疗。Katzan的研究中，ICH发生率为22%(15.7%有症状)。该研究中，治疗偏离国家治疗方案者的比例为50%，其中37.7%的人同时接受其他抗凝治疗，治疗开始时间超过发病后3小时者占12.9%。这项结果说明，社区医院采用tPA 的疗效达不到NIH组织的临床试验的效果。
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Mohr认为，为急性卒中患者寻找疗效良好的治疗方法并推广，存在许多困难。尽管临床试验中仅1%～2%卒中病人适于接受溶栓治疗，但如果能使一般大众学会识别卒中症状并使病人及时就医，则可挽救更多病人的生命。由于溶栓疗法在卒中发病后3小时内的效果最好，医院的医务人员必须学会对卒中患者进行快速评估，包括快速解读脑影像图，了解tPA 的适应证和禁忌证，熟悉用药剂量，并能立即识别禁忌使用tPA的情况，如急性脑梗塞、出血等。
溶栓治疗对患者后期结局的影响已不再是其溶栓作用本身。人们期望这种治疗能使闭塞的血管再通，从而至少可以使脑缺血区的范围不再扩大，并可能防止脑梗塞。因此，应努力探索药物的安全治疗剂量，并用某些易于理解的临床结局评判方法，证实治疗的益处。
现在，人们有机会取得更多的经验，对一些细节问题进行探讨，例如，一项早期研究纳入54例于发病后90分钟内接受tPA治疗的患者，其中27人有不同程度的残余血管阻塞。近期一项研究在患者发病3小时内对其进行血管造影，结果显示，34例病人中，22例有血栓。
Mohr指出，Albers和Katzan等的研究向人们提出了一个迫切需要解决的问题，即能否将tPA溶栓治疗推广为卒中的常规治疗。从这两项研究可以看出，只有仔细选择病人，因人施治，严格遵守治疗方案，而且由有使用新药经验的医师来施药，病人才能从卒中治疗中获得最大益处。(JAMA 2000,283∶1189), http://www.100md.com