肾窦内肾盂加肾后下段联合切开治疗巨大鹿角状肾结石
作者：张心男 徐刚 王先道 汪定海 吴海啸
单位：金华市中心医院泌尿外科 浙江金华，321000
关键词：肾结石；手术
临床泌尿外科杂志000507 摘要 目的：探讨巨大鹿角状肾结石的手术方法。方法：对采用肾窦内肾盂加肾后下段联合切开方法治疗的66例巨大鹿角状肾结石患者的临床资料进行分析。结果：取出结石最大为7.5 cm×4.3 cm×3.1 cm，最多的1例有结石117枚。术中不需阻断肾蒂，平均术中出血约280 ml，手术耗时约100 min。37例术后复查B超或KUB平片，5例有肾内残石，但直径均小于1.0 cm。结论：本术式具有手术操作简单、易掌握，取石方便，出血少等优点，是处理巨大鹿角状肾结石的良好术式。
Incision of the intrarenal sinus supplemented by a postrenal low pole segmental incision in the surgical removal of huge staghorn calculi
, http://www.100md.com
ZHANG Xin-nan XU Gang WANG Xian-dao WANG Ding-hai WU Hai-xiao
(Department of Urology,Jinhua Central Hospital,Jinhua,Zhejiang，321000)
Abstract Purpose:To evaluate the surgical treatment of huge staghorn stone.Methods:The data of 66 cases treated with an incision of the intrarenal sinus supplemented by a postrenal low pole segmental incision were analysed.Results:The biggest stone is 7.5 cm×4.3 cm×3.1 cm and in one case the stones amount to 117.The average bleeding is 280 ml.Operation takes 100 minutes (mean time).Postoperative examination with B ultrasound and KUB revealed residual stones in 5 cases,the diameters are less than 1 cm.Conclusions:We conclude that this method need no interdiction of renal pedicle,has advantages of less bleeding,offer a clear operation field and convenient for calculi removing.
, 百拇医药
Key words Renal calculi Surgical operation
巨大鹿角状肾结石手术治疗较困难，既要取净结石，又要尽可能使肾功能免遭损害。我们近年采用肾窦内肾盂加肾后下段联合切开治疗巨大鹿角状肾结石66例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共66例，男40例，女26例，年龄14～69岁，平均43.9岁。左肾结石41例，右肾结石25例，并发对侧上尿路结石15例；单发结石29例，多发结石37例；孤立肾结石2例。伴有中度以上肾积水21例，5例有肾功能衰竭。
1.2 手术方法
取经腰部第11肋间或第12肋床切口。充分游离肾脏和上段输尿管。在肾盂输尿管连接部切开肾窦脂肪，沿肾盂外间隙分离进入肾窦直到肾盂深部和下盏颈部，扪清结石大小、形态和位置，并注意肾后动脉搏动处以及是否有肾盂后横动脉存在，必要时先予以缝扎。切开肾后下段实质，其切口从肾后唇开始沿肾盂和肾下盏表面向肾下极方向延伸，切开长度视结石大小而定，但不应超过肾最下小盏，以免损伤肾乳头。切开肾实质前一般先用肠线沿切口走向作两排贯穿肾实质全层的链扣式缝扎，以阻断实质内的静脉出血，如肾积水明显且肾实质较薄，亦可不作缝扎而用电刀直接切开。肾实质切开后对创口出血的小血管用细的可吸收缝线缝扎，创面渗血则用手指或纱布填塞数分钟即可。用肾盏拉勾牵开肾实质后可良好显露肾盂及中下盏，直视下切开肾盂和下盏，切口按需要呈倒“U”型或“Y”型。仔细分离结石与肾盂、肾盏粘膜间的粘连，根据结石形态以不同的方向牵拉和缓慢转动结石，先设法拉出结石的一极，然后为其他各极，取石过程中忌用暴力，以免撕裂肾小盏引起出血和以后的瘢痕狭窄。如结石分支嵌顿于肾盏内难以取出可将肾盏颈部切开，切口如无出血可以不缝合，如有狭窄则可作肾盂成形以扩大出口。对照术前X线平片，仔细探查各小盏以取净伴发的中小结石。将示指置于肾内，拇指置于肾表面作对合扪诊有助于发现位于小盏内的结石，发现后可经肾盂或在相应肾实质另作小切口取出。必要时行台上术中B超检查以确保取石彻底。然后用生理盐水冲洗排净肾内残留碎石和血凝块，肾内置造瘘管经肾盂或肾实质戳孔引出。用可吸收缝线缝合肾盏和肾盂。肾实质切口无出血时只缝包膜，有出血时用可吸收缝线作肾实质全层褥式缝合。肾周置多孔硅胶引流管后关闭切口。
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2 结果
本组均为鹿角状结石，大多数并发有多肾盏内的多发中小结石。取出的结石最大为7.5 cm×4.3 cm×3.1cm，最多1例有结石117枚。术中不阻断肾蒂，手术历时70～160 min，平均约100 min。术中平均出血280 ml，最多1例为1 200 ml。
术后血尿多数于3 d内转清，最长1例持续11 d，有2例因继发性大出血而需输血。5例术前有肾功能衰竭患者中，3例术后肾功能获得改善，2例无好转而转为透析治疗。术后平均住院15.6 d。37例多发结石患者术后复查KUB平片或B超，5例肾内有残石，但直径均小于1.0 cm。
3 讨论
虽然PCNL和ESWL的出现给肾结石的治疗带来了新的选择，但是在现代精确的肾脏解剖学的指导下，开放性肾切开取石仍是治疗小肾盂并发巨大鹿角状肾结石的更可取的方法〔1〕。改进的肾窦内肾盂切开术能取出多数中小型鹿角状肾结石，但对于大的鹿角状肾结石如强行取出则可能损伤肾窦内的血管，导致难以控制的大出血〔2〕。而肾盂肾后唇联合切开术其后唇切开的长度有限，如切开的垂直距离超过1.5～2.0 cm则可能会损伤肾后段动脉〔3〕。有报道段间线肾切开取石术可取出较大的肾结石而对肾功能影响小，但是需先游离肾蒂并控制肾动脉主干和肾后段动脉，阻断肾血流并作局部降温，手术步骤繁琐，若损伤肾动脉或致其痉挛，仍可使肾功能受影响〔4〕。苏泽轩等〔2〕通过对160例肾血管的解剖观察，发现肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦，横跨肾盂后上方，越过肾盂与肾大盏交界处后分成树枝状或呈弓状沿肾后唇的深面下行进入肾实质，而下段动脉的分支则于肾盂的下前方进入肾实质，在肾窦深面行经最下肾小盏的下外或背面，并据此提出经肾窦内肾盂加肾后部段间区切开术治疗巨大鹿角状肾结石。陈仕平等〔5〕则采用经肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角状肾结石取得满意的效果。以上两种方法优点是不需阻断肾血流和行局部降温，其不足之处是肾实质的切口均是由内向外的斜行走向，若结石大肾实质切口超过肾下盏时很可能损伤肾后段动脉。
, 百拇医药
根据肾的血管解剖，肾后段内下方为相对安全区，该处无重要的血管，据此我们设计了经肾窦内肾盂加肾后下段联合切开术治疗巨大鹿角状肾结石，获得满意效果。本方法的改进之处是将肾后段肾实质切口由斜形变为弧形，切口由肾后唇开始呈弧形沿肾下盏的表面延伸，其走向与肾后段动脉的走向保持一致，因而不会损伤肾后段动脉，对肾组织损伤小。另外肾后下段的肾实质相对较薄，尤其有肾积水时更薄，加上该处无重要血管，切开肾实质时出血极少。由于无需事先游离肾蒂和阻断血流，更不需局部降温，故手术操作简便、省时和安全，尤其当结石病史长并伴有反复感染，肾周及肾门处存在明显粘连时其优点更为突出。因肾实质的切口可以据需要扩大，肾内的暴露亦更好，即使结石较大亦易取出，并能在直视下探查多数肾小盏，有利于取净伴发的中小结石，术后残石率低，同时便于对有狭窄的肾盏进行整形，消除引流不畅，防止结石复发。
参考文献
1,Rocco F,Casu M,Carmignani L,et al.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi:is such surgery still valid?Br J Urol,1998，81:796～798
, http://www.100md.com
2,苏泽轩，金庆骝，梅骅，等.肾窦内肾盂加肾后部段间区切开治疗巨大鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1989，10：323～325
3,鲁功成.开放手术治疗肾结石之管见.临床泌尿外科杂志，1996，11：131～133
4,李兴志.段间线肾切开治疗鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1987，8：200～202
5,陈仕平，许恩赐，叶传忠.肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1995，16：594～596
(收稿 1999-11-04), 百拇医药
单位：金华市中心医院泌尿外科 浙江金华，321000
关键词：肾结石；手术
临床泌尿外科杂志000507 摘要 目的：探讨巨大鹿角状肾结石的手术方法。方法：对采用肾窦内肾盂加肾后下段联合切开方法治疗的66例巨大鹿角状肾结石患者的临床资料进行分析。结果：取出结石最大为7.5 cm×4.3 cm×3.1 cm，最多的1例有结石117枚。术中不需阻断肾蒂，平均术中出血约280 ml，手术耗时约100 min。37例术后复查B超或KUB平片，5例有肾内残石，但直径均小于1.0 cm。结论：本术式具有手术操作简单、易掌握，取石方便，出血少等优点，是处理巨大鹿角状肾结石的良好术式。
Incision of the intrarenal sinus supplemented by a postrenal low pole segmental incision in the surgical removal of huge staghorn calculi
, http://www.100md.com
ZHANG Xin-nan XU Gang WANG Xian-dao WANG Ding-hai WU Hai-xiao
(Department of Urology,Jinhua Central Hospital,Jinhua,Zhejiang，321000)
Abstract Purpose:To evaluate the surgical treatment of huge staghorn stone.Methods:The data of 66 cases treated with an incision of the intrarenal sinus supplemented by a postrenal low pole segmental incision were analysed.Results:The biggest stone is 7.5 cm×4.3 cm×3.1 cm and in one case the stones amount to 117.The average bleeding is 280 ml.Operation takes 100 minutes (mean time).Postoperative examination with B ultrasound and KUB revealed residual stones in 5 cases,the diameters are less than 1 cm.Conclusions:We conclude that this method need no interdiction of renal pedicle,has advantages of less bleeding,offer a clear operation field and convenient for calculi removing.
, 百拇医药
Key words Renal calculi Surgical operation
巨大鹿角状肾结石手术治疗较困难，既要取净结石，又要尽可能使肾功能免遭损害。我们近年采用肾窦内肾盂加肾后下段联合切开治疗巨大鹿角状肾结石66例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共66例，男40例，女26例，年龄14～69岁，平均43.9岁。左肾结石41例，右肾结石25例，并发对侧上尿路结石15例；单发结石29例，多发结石37例；孤立肾结石2例。伴有中度以上肾积水21例，5例有肾功能衰竭。
1.2 手术方法
取经腰部第11肋间或第12肋床切口。充分游离肾脏和上段输尿管。在肾盂输尿管连接部切开肾窦脂肪，沿肾盂外间隙分离进入肾窦直到肾盂深部和下盏颈部，扪清结石大小、形态和位置，并注意肾后动脉搏动处以及是否有肾盂后横动脉存在，必要时先予以缝扎。切开肾后下段实质，其切口从肾后唇开始沿肾盂和肾下盏表面向肾下极方向延伸，切开长度视结石大小而定，但不应超过肾最下小盏，以免损伤肾乳头。切开肾实质前一般先用肠线沿切口走向作两排贯穿肾实质全层的链扣式缝扎，以阻断实质内的静脉出血，如肾积水明显且肾实质较薄，亦可不作缝扎而用电刀直接切开。肾实质切开后对创口出血的小血管用细的可吸收缝线缝扎，创面渗血则用手指或纱布填塞数分钟即可。用肾盏拉勾牵开肾实质后可良好显露肾盂及中下盏，直视下切开肾盂和下盏，切口按需要呈倒“U”型或“Y”型。仔细分离结石与肾盂、肾盏粘膜间的粘连，根据结石形态以不同的方向牵拉和缓慢转动结石，先设法拉出结石的一极，然后为其他各极，取石过程中忌用暴力，以免撕裂肾小盏引起出血和以后的瘢痕狭窄。如结石分支嵌顿于肾盏内难以取出可将肾盏颈部切开，切口如无出血可以不缝合，如有狭窄则可作肾盂成形以扩大出口。对照术前X线平片，仔细探查各小盏以取净伴发的中小结石。将示指置于肾内，拇指置于肾表面作对合扪诊有助于发现位于小盏内的结石，发现后可经肾盂或在相应肾实质另作小切口取出。必要时行台上术中B超检查以确保取石彻底。然后用生理盐水冲洗排净肾内残留碎石和血凝块，肾内置造瘘管经肾盂或肾实质戳孔引出。用可吸收缝线缝合肾盏和肾盂。肾实质切口无出血时只缝包膜，有出血时用可吸收缝线作肾实质全层褥式缝合。肾周置多孔硅胶引流管后关闭切口。
, http://www.100md.com
2 结果
本组均为鹿角状结石，大多数并发有多肾盏内的多发中小结石。取出的结石最大为7.5 cm×4.3 cm×3.1cm，最多1例有结石117枚。术中不阻断肾蒂，手术历时70～160 min，平均约100 min。术中平均出血280 ml，最多1例为1 200 ml。
术后血尿多数于3 d内转清，最长1例持续11 d，有2例因继发性大出血而需输血。5例术前有肾功能衰竭患者中，3例术后肾功能获得改善，2例无好转而转为透析治疗。术后平均住院15.6 d。37例多发结石患者术后复查KUB平片或B超，5例肾内有残石，但直径均小于1.0 cm。
3 讨论
虽然PCNL和ESWL的出现给肾结石的治疗带来了新的选择，但是在现代精确的肾脏解剖学的指导下，开放性肾切开取石仍是治疗小肾盂并发巨大鹿角状肾结石的更可取的方法〔1〕。改进的肾窦内肾盂切开术能取出多数中小型鹿角状肾结石，但对于大的鹿角状肾结石如强行取出则可能损伤肾窦内的血管，导致难以控制的大出血〔2〕。而肾盂肾后唇联合切开术其后唇切开的长度有限，如切开的垂直距离超过1.5～2.0 cm则可能会损伤肾后段动脉〔3〕。有报道段间线肾切开取石术可取出较大的肾结石而对肾功能影响小，但是需先游离肾蒂并控制肾动脉主干和肾后段动脉，阻断肾血流并作局部降温，手术步骤繁琐，若损伤肾动脉或致其痉挛，仍可使肾功能受影响〔4〕。苏泽轩等〔2〕通过对160例肾血管的解剖观察，发现肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦，横跨肾盂后上方，越过肾盂与肾大盏交界处后分成树枝状或呈弓状沿肾后唇的深面下行进入肾实质，而下段动脉的分支则于肾盂的下前方进入肾实质，在肾窦深面行经最下肾小盏的下外或背面，并据此提出经肾窦内肾盂加肾后部段间区切开术治疗巨大鹿角状肾结石。陈仕平等〔5〕则采用经肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角状肾结石取得满意的效果。以上两种方法优点是不需阻断肾血流和行局部降温，其不足之处是肾实质的切口均是由内向外的斜行走向，若结石大肾实质切口超过肾下盏时很可能损伤肾后段动脉。
, 百拇医药
根据肾的血管解剖，肾后段内下方为相对安全区，该处无重要的血管，据此我们设计了经肾窦内肾盂加肾后下段联合切开术治疗巨大鹿角状肾结石，获得满意效果。本方法的改进之处是将肾后段肾实质切口由斜形变为弧形，切口由肾后唇开始呈弧形沿肾下盏的表面延伸，其走向与肾后段动脉的走向保持一致，因而不会损伤肾后段动脉，对肾组织损伤小。另外肾后下段的肾实质相对较薄，尤其有肾积水时更薄，加上该处无重要血管，切开肾实质时出血极少。由于无需事先游离肾蒂和阻断血流，更不需局部降温，故手术操作简便、省时和安全，尤其当结石病史长并伴有反复感染，肾周及肾门处存在明显粘连时其优点更为突出。因肾实质的切口可以据需要扩大，肾内的暴露亦更好，即使结石较大亦易取出，并能在直视下探查多数肾小盏，有利于取净伴发的中小结石，术后残石率低，同时便于对有狭窄的肾盏进行整形，消除引流不畅，防止结石复发。
参考文献
1,Rocco F,Casu M,Carmignani L,et al.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi:is such surgery still valid?Br J Urol,1998，81:796～798
, http://www.100md.com
2,苏泽轩，金庆骝，梅骅，等.肾窦内肾盂加肾后部段间区切开治疗巨大鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1989，10：323～325
3,鲁功成.开放手术治疗肾结石之管见.临床泌尿外科杂志，1996，11：131～133
4,李兴志.段间线肾切开治疗鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1987，8：200～202
5,陈仕平，许恩赐，叶传忠.肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1995，16：594～596
(收稿 1999-11-04), 百拇医药