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编号:10207186
宫腔镜在绝经后子宫出血中的应用价值
http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第5期
     作者:姜允飞 王翠兰

    单位:姜允飞(210008 南京市鼓楼医院);王翠兰(山东省栖霞市第一人民医院)

    关键词:子宫出血;宫腔镜检查;治疗

    江苏医药000520 【摘要】 目的 为再次评价宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗价值,进一步证实宫腔镜是绝经后子宫出血原因的最佳检查手段。方法 对126例绝经后子宫出血患者进行了宫腔镜检查,其中48例同时行宫腔镜下手术。结果 萎缩性宫内膜48例,子宫内膜息肉19例,宫颈管息肉9例,子宫粘膜下肌瘤9例,子宫内膜增殖症18例,子宫内膜癌10例。诊断阳性率为61.1%。对其中30例行宫腔镜直视下手术,19例行电视宫腔镜下电切术。结论 宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗具有实用价值,诊断阳性率高,不易漏诊。同时,选择合适病例行镜下手术,具有操作简单、病人痛苦小、并发症少、术后恢复快的优点。

, http://www.100md.com     随着人类寿命的不断延长,绝经后子宫出血越来越成为妇科临床常见的病症。出血原因有多种,传统的诊断方法系采用诊断性刮宫。但因其为盲性操作,往往致取材不准确,常有10%~35%的病变被遗漏[1]。宫腔镜的临床应用为这一领域开辟了一个新的纪元,现将我院应用宫腔镜检查及治疗绝经后子宫出血的结果总结如下。

    临床资料

    一、一般资料 自1996年1月~1999年5月,对126例绝经后子宫出血患者进行了宫腔镜下的诊断,对其中30例行宫腔镜下直视手术,18例行电视宫腔镜下电切术。年龄最小42岁,最大78岁。绝经年限最短2年,最长34年。126例中94例为少量不规则出血,6例为极少量出血伴阴道排液,26例出血如月经量。

    二、方法 采用德国Storz宫腔镜及国产XG-5型宫腔镜。操作方法参照文献[2],根据检查结果,选择在直视下取病灶送病理检查,或是直视下手术及宫腔镜下电切术。
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    结果

    一、宫腔镜检查结果

    萎缩性宫内膜48例:镜下见子宫腔形态正常,宫腔长度虽变短,但显得宽大,双侧输卵管开口易见。内膜菲薄,有些甚至如同无内膜覆盖,光滑,色泽白亮,少数可见点状或大片出血斑。其中36例刮出极少量内膜送病检,12例刮不出组织而未做病检。

    子宫内膜息肉19例:息肉位于宫腔的任何部位,呈指状或舌状突出,色红,质软,直径1~2cm,表面光滑,可见细小血管,蒂细,随膨宫液浮动。

    宫颈管息肉9例:特征同子宫内膜息肉,有的肉眼可见脱落于宫颈口之外。

    子宫粘膜下肌瘤9例:部位多在宫底部,4例有蒂,呈球样突起在宫腔内,色白,表面光清,可见血管分布。值得注意的是本组2例肉眼符合以上特征者,病理诊断不符。
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    子宫内膜增殖症18例:内膜呈桔黄色或浅黄色,有光泽,多数呈不规则脱落伴出血,少数内膜肥厚、水肿。但其中2例镜下见内膜肥厚者病理诊断为增生期宫内膜。

    子宫内膜癌10例:多数病例发现较早,病灶位于宫底或两侧宫角部,局部呈菜花状隆起,质脆,灰白色,周围血管怒张,紊乱。2例患者出血时间半年以上,见整个宫腔内充满质脆、烂肉样组织,随膨宫液流出。1例符合以上早期特征者,病理诊断为子宫内膜增殖症。

    宫内节育器(IUD)13例:11例位置正常,顺利取出。2例嵌入变形,在取出过程中环断裂,但最终完整取出。见节育器部位的宫内膜有明显压痕和瘀斑。

    二、宫腔镜检查结果与病理检查结果对照

    126例患者宫腔镜检查病理诊断阳性率为61.1%,其中宫腔镜下诊断为萎缩性宫内膜48例,12例无组织刮出来送检,35例病理诊断证实,1例为子宫内膜增殖症,诊断符合率97.9%;子宫内膜息肉19例,宫颈管息肉9例,病理诊断符合率均为100%;子宫粘膜下肌瘤9例,病理诊断7例,符合率为77.8%;另子宫内膜癌、子宫内膜息肉各1例;子宫内膜增殖症18例,病理诊断16例,符合率88.8%,另2例为增生期宫内膜;子宫内膜癌10例,病理诊断9例,符合率90.0%,另1例为子宫内膜增生症。
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    三、治疗结果

    采用直视下子宫内膜息肉摘除15例,小的带蒂的粘膜下肌瘤摘除2例,13例IUD直视下取出。平均手术时间40分钟。其中2例子宫内膜息肉摘除术后仍反复不规则出血又行全子宫切除术。

    1998年以来引进了德国Walf的电视宫腔镜,故凡可以手术者均采用电视监视下电切术。共手术19例,其中宫颈管息肉9例,子宫内膜息肉4例,子宫粘膜下肌瘤2例,子宫内膜增殖症4例。骶麻,平均手术时间30分钟,出血少,病人无痛苦,无1例发生手术并发症。

    其余需要手术的患者因各种原因要求行子宫切除术,共23例(10例子宫内膜增殖症,3例子宫粘膜下肌瘤,10例子宫内膜癌),其中10例子宫内膜癌均行全子宫、双侧附件切除术,除4例原位癌外,均行盆腔淋巴结摘除术,余13例良性疾病中,11例行全子宫及双侧附件切除术,2例行腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。
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    讨论

    一、本组结果提示,萎缩性子宫内膜仍是绝经后子宫出血的主要原因。对其是否免去诊刮,各家意见不一致。本组病例中有1例诊刮病理结果为轻度子宫内膜增殖症,故认为只要能刮出组织,应该常规行诊刮,以免肉眼检查发现偏差。

    子宫内膜息肉是绝经后子宫出血的第二个常见原因。子宫内膜息肉镜下特征明显,易诊断。无论是直视下手术或电视宫腔镜下电切术,效果均良好。提示宫腔镜是诊断和治疗内膜息肉的可靠方法。

    对绝经后子宫出血首先要排除的是子宫内膜癌,本组发现子宫内膜癌10例,占所检病人的7.9%。以往对子宫内膜癌的诊断方法有宫腔拉网、宫腔负压吸引等,阳性率不高,而单纯刮宫术因宫腔仍有被遗漏的区域而造成漏诊。宫腔镜检查除能确定诊断及病变范围外,尚能了解宫颈管是否受累,有助于术前确定临床分期。本组10例中就有2例在门诊行分段诊刮有宫颈管受累,2例未做分段诊刮,均经宫腔镜检查明确诊断及范围,术后病理亦得到证实。
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    IUD亦是绝经后子宫出血的原因之一。由于绝经后子宫萎缩,致IUD变形、嵌顿,如单纯取器往往有困难。本组13例均在宫腔镜直视下顺利取出。本文认为,IUD应在绝经后半年内取出。

    二、本组宫腔镜直视下手术17例(另13例为取IUD),电视宫腔镜电切术19例,参考国内外文献对比[3],两组手术方式比较,后者较前者平均手术时间短,病人无痛苦,术中出血少,手术并发症少,但费用后者是前者的3倍左右,且需要专门培训的熟练手术者,故普遍用于临床还受到较大限制。

    三、国内外文献报道,绝经后子宫出血宫腔镜检查阳性率为28.9%~73.1%[1],本文阳性率为61.1%。故作者认为,绝经后阴道出血或排液的患者,在排除阴道和宫颈因素后,行宫腔镜检查是极有价值的。随着宫腔镜诊断技术的不断提高,应当将其列为常规检查手段之一。

    参考文献
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    1,Gimpelson RJ,Rappald HO.A comparative study between panramic hysteroscopy with direct biopsies and curettage.Am J Obstict Gynecal,1988,158:489.

    2,罗启东,刘新质,王定家,等.宫腔镜检查对子宫出血诊断的价值.中华妇产科杂志,1986,21:152.

    3,蔡絮吟,黄东.宫腔镜电切术36例分析.中国内镜杂志,1998,4:32-33.

    (收稿:1999-09-15 修回:1999-12-08), 百拇医药