天幕裂孔切开术在治疗重型特重型颅脑损伤时的应用
作者：蔡学见 王玉海 陈铮立 胡开树 房文峰 时忠华 刘斌 董吉荣
单位：(214044 无锡解放军第101医院神经外科)
关键词：重型特重型颅脑损伤；脑干损伤；天幕裂孔切开术；预后
江苏医药000519 【摘要】 目的 为了提高重型特重型颅脑损伤患者的生存率和生存质量。方法 对64例重型特重型颅脑损伤合并有脑干伤患者在开颅清除血肿去骨瓣的基础上加行天幕裂孔切开术。结果 GCS 3～5分22例，6～8分42例，恢复良好38例(59.3%)，中残10例(15.6%)，重残6例(9.4%)，植物生存4例(6.3%)，死亡6例(9.4%)。结论 对此类病员积极开展天幕裂孔切开术能进一步降低病残率和病死率。
为了提高重型特重型颅脑损伤患者的生存率和生存质量，自1994年7月到1998年12月，我们共对64例重型特重型颅脑损伤合并有脑干伤患者在开颅清除血肿去骨瓣减压的基础上加行天幕裂孔切开术，收到肯定的治疗效果，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一般资料：男38例，女26例，年龄16～69岁，平均年龄42.1岁。车祸43例，砸伤和打击伤4例，坠落伤6例，跌伤11例。
术前GCS计分3～5分22例，6～8分42例。
单侧瞳孔散大43例，双侧瞳孔散大19例，瞳孔多变2例。
硬膜外血肿21个，硬膜下血肿38个，脑内血肿27个，颅内多发性血肿22例。?迟发性血肿12例，合并有脑挫裂伤53例。原发性脑干伤3例。复合伤14例。
单侧开颅43例，双侧开颅21例；一次开颅52例，二次开颅11例，三次开颅1例。并发应激性溃疡9例，大脑后动脉闭塞3例。
1995年6月～1998年6月共对35例此类患者在天幕裂孔切开前后脑干周围脑池变化进行CT观察，术前脚间池消失31例，环池消失25例，环池左右不对称10例，四叠体池消失15例。术后48小时CT扫描示：脚间池仍未显示11例，环池、四叠体池仍未显示各为4例。
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结果：本组64例，随访2个月～4年，恢复良好38例，中残10例，重残6例，植物生存4例，死亡6例(包括3例在术后1个月内自动出院病员，其中GCS 3分2例，GCS 4分1例)。
讨论
重型特重型颅脑损伤尤其是合并脑疝患者的病死率极高，预后亦差[1，2]。以往处理多是开颅清除血肿和去骨瓣减压，术后予以脱水、激素、低温等。但这样的处理亦不能从根本上改变其预后[3]。我们试图用天幕裂孔切开的办法来解除脑干受压，扩大肿胀脑干所需要的空间，防止脑干功能衰竭，防止中脑导水管和动眼神经受压，以及防止大脑后动脉受压、闭塞等，从而进一步降低病死率和病残率。自1994年7月以来，我们连续为64例重型和特重型颅脑损伤患者，其中有天幕裂孔疝征象的61例和原发性脑干伤3例施行天幕裂孔切开术，结果恢复良好38例，中残10例，重残6例，植物生存4例，死亡6例(包括3例自动出院)。重残+植物生存+死亡的病例一共16例(25%)，较本科前5年中未行天幕裂孔切开的重型特重型颅脑损伤患者的重残+病死率(34%)下降9%。现就我们在这项工作中遇到的若干问题作一简要讨论如下。
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1.天幕裂孔切开前后脑干周围脑池变化和预后的观察：在1995年6月～1998年6月的3年间，我们共对35例此类患者进行了天幕裂孔切开前后脑干周围脑池形态的观察。手术前后环池、脚间池和四叠体池显现率有显著差异(P<0.01)。35例中术后恢复良好15例，6例中残，4例重残，4例植物生存，6例死亡(包括3例自动出院)。恢复良好组、中残组与死亡组的术后环池、四叠体池显现率有明显差异(P<0.01)；恢复良好组与死亡组的术后脚间池显现率有显著差异(P<0.01)，与重残组和植物生存组相比有显著差异(P<0.05)。证明天幕裂孔切开术能迅速解除脑干及其周围结构的受压情况，使神经功能得到顺利恢复，明显降低了病死率和病残率。
2.急性脑膨出的问题：重型和特重型颅脑损伤，特别是有对冲伤的病员，术中发生急性脑膨出是较为常见和棘手的问题[4]。术中在清除血肿后脑组织逐渐膨出，此时应想到对侧或未显露部位有血肿存在。我们的做法是迅速止血包扎伤口，送CT室复查头颅CT，如有颅内血肿，立即再回手术室清除血肿和挫伤严重的脑组织，加行天幕裂孔切开术。本组共有6例在清除对冲部位的血肿后，膨出的脑组织亦自然回缩，此时再作天幕裂孔切开亦比较容易。本组术前双瞳散大4例，单侧瞳孔散大2例。结果1例术后死于脑干功能衰竭，1例植物生存，1例中残，3例恢复良好。对于那些没有血肿，而在切开硬脑膜后脑组织迅速膨起的病人，无法进行天幕裂孔切开，其预后不良。
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3.原发性脑干伤：本组64例中有3例为原发性脑干伤，GCS 4分1例，GCS 5分2例，2例有去脑强直，2例瞳孔大小多变，1例双瞳散大。年龄为22～30岁。头颅CT见蛛网膜下腔出血和脑肿胀。2例环池、四叠体池消失，并有小出血灶1例。当天幕裂孔切开后都有较多的血性脑脊液吸出。术后分别在第12天、23天和28天逐渐清醒。结果2例良好，1例中残。
4.大脑后动脉闭塞：大脑后动脉闭塞是天幕裂孔疝的严重并发症之一，在本组64例中有3例，经天幕裂孔切开后，解除了血管闭塞，从而使闭塞的大脑后动脉再通。
5.天幕裂孔切开主要适用于：(1)GCS<8分，有继发脑干伤。其单瞳散大在2小时以上，或双瞳散大时间<2小时者。过去认为双瞳散大时间>1小时者不宜手术，但通过天幕裂孔切开术，我们发现双瞳散大时间在2小时内者仍有救治成功的可能。(2)GCS 3～5分的原发性脑干伤，CT示环池有积血或环池消失或者有明确脑干受压者，如瞳孔改变、双瞳散大<3小时者。(3)病人年龄在70岁以下。对于单纯硬膜外血肿合并单侧瞳孔散大在2小时内，特别是术中观察到瞳孔已缩小，则无须手术。
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6.操作中应注意事项：(1)本组64例全部均在直视下进行手术，在切开天幕裂孔时皆可看到硬脑膜上有小血管出血，有些病例还可见到小动脉出血，而且切开时还必须避开天幕上的静脉窦。切开后均需电凝止血。如果采用盲切法[5]，此处一旦形成血肿后果严重。(2)合理设计手术切口，使既能清除血肿又可切开天幕裂孔，我们采用“U”形切口。(3)操作轻柔，避免过度牵拉脑组织。本组曾有1例发生手术侧颞叶脑内血肿，经再次手术清除，可能与脑压板用力不当有关。
参考文献
1，Rowland LP.Merritt′s Textbook of Neurology.7th ed.Philadephia：Febiger，1984，277-282.
2，Youmans TR.Neurological Surgery.2nd ed，Philadephia：Shunder，1982，1877-2187.
3，惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，10：302-305.
4，董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，15：4-6.
5，涂通今.急症神经外科学.北京：人民军医出版社，1995，106-113.
(收稿：1999-05-26 修回：1999-10-10), 百拇医药
单位：(214044 无锡解放军第101医院神经外科)
关键词：重型特重型颅脑损伤；脑干损伤；天幕裂孔切开术；预后
江苏医药000519 【摘要】 目的 为了提高重型特重型颅脑损伤患者的生存率和生存质量。方法 对64例重型特重型颅脑损伤合并有脑干伤患者在开颅清除血肿去骨瓣的基础上加行天幕裂孔切开术。结果 GCS 3～5分22例，6～8分42例，恢复良好38例(59.3%)，中残10例(15.6%)，重残6例(9.4%)，植物生存4例(6.3%)，死亡6例(9.4%)。结论 对此类病员积极开展天幕裂孔切开术能进一步降低病残率和病死率。
为了提高重型特重型颅脑损伤患者的生存率和生存质量，自1994年7月到1998年12月，我们共对64例重型特重型颅脑损伤合并有脑干伤患者在开颅清除血肿去骨瓣减压的基础上加行天幕裂孔切开术，收到肯定的治疗效果，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一般资料：男38例，女26例，年龄16～69岁，平均年龄42.1岁。车祸43例，砸伤和打击伤4例，坠落伤6例，跌伤11例。
术前GCS计分3～5分22例，6～8分42例。
单侧瞳孔散大43例，双侧瞳孔散大19例，瞳孔多变2例。
硬膜外血肿21个，硬膜下血肿38个，脑内血肿27个，颅内多发性血肿22例。?迟发性血肿12例，合并有脑挫裂伤53例。原发性脑干伤3例。复合伤14例。
单侧开颅43例，双侧开颅21例；一次开颅52例，二次开颅11例，三次开颅1例。并发应激性溃疡9例，大脑后动脉闭塞3例。
1995年6月～1998年6月共对35例此类患者在天幕裂孔切开前后脑干周围脑池变化进行CT观察，术前脚间池消失31例，环池消失25例，环池左右不对称10例，四叠体池消失15例。术后48小时CT扫描示：脚间池仍未显示11例，环池、四叠体池仍未显示各为4例。
, 百拇医药
结果：本组64例，随访2个月～4年，恢复良好38例，中残10例，重残6例，植物生存4例，死亡6例(包括3例在术后1个月内自动出院病员，其中GCS 3分2例，GCS 4分1例)。
讨论
重型特重型颅脑损伤尤其是合并脑疝患者的病死率极高，预后亦差[1，2]。以往处理多是开颅清除血肿和去骨瓣减压，术后予以脱水、激素、低温等。但这样的处理亦不能从根本上改变其预后[3]。我们试图用天幕裂孔切开的办法来解除脑干受压，扩大肿胀脑干所需要的空间，防止脑干功能衰竭，防止中脑导水管和动眼神经受压，以及防止大脑后动脉受压、闭塞等，从而进一步降低病死率和病残率。自1994年7月以来，我们连续为64例重型和特重型颅脑损伤患者，其中有天幕裂孔疝征象的61例和原发性脑干伤3例施行天幕裂孔切开术，结果恢复良好38例，中残10例，重残6例，植物生存4例，死亡6例(包括3例自动出院)。重残+植物生存+死亡的病例一共16例(25%)，较本科前5年中未行天幕裂孔切开的重型特重型颅脑损伤患者的重残+病死率(34%)下降9%。现就我们在这项工作中遇到的若干问题作一简要讨论如下。
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1.天幕裂孔切开前后脑干周围脑池变化和预后的观察：在1995年6月～1998年6月的3年间，我们共对35例此类患者进行了天幕裂孔切开前后脑干周围脑池形态的观察。手术前后环池、脚间池和四叠体池显现率有显著差异(P<0.01)。35例中术后恢复良好15例，6例中残，4例重残，4例植物生存，6例死亡(包括3例自动出院)。恢复良好组、中残组与死亡组的术后环池、四叠体池显现率有明显差异(P<0.01)；恢复良好组与死亡组的术后脚间池显现率有显著差异(P<0.01)，与重残组和植物生存组相比有显著差异(P<0.05)。证明天幕裂孔切开术能迅速解除脑干及其周围结构的受压情况，使神经功能得到顺利恢复，明显降低了病死率和病残率。
2.急性脑膨出的问题：重型和特重型颅脑损伤，特别是有对冲伤的病员，术中发生急性脑膨出是较为常见和棘手的问题[4]。术中在清除血肿后脑组织逐渐膨出，此时应想到对侧或未显露部位有血肿存在。我们的做法是迅速止血包扎伤口，送CT室复查头颅CT，如有颅内血肿，立即再回手术室清除血肿和挫伤严重的脑组织，加行天幕裂孔切开术。本组共有6例在清除对冲部位的血肿后，膨出的脑组织亦自然回缩，此时再作天幕裂孔切开亦比较容易。本组术前双瞳散大4例，单侧瞳孔散大2例。结果1例术后死于脑干功能衰竭，1例植物生存，1例中残，3例恢复良好。对于那些没有血肿，而在切开硬脑膜后脑组织迅速膨起的病人，无法进行天幕裂孔切开，其预后不良。
, http://www.100md.com
3.原发性脑干伤：本组64例中有3例为原发性脑干伤，GCS 4分1例，GCS 5分2例，2例有去脑强直，2例瞳孔大小多变，1例双瞳散大。年龄为22～30岁。头颅CT见蛛网膜下腔出血和脑肿胀。2例环池、四叠体池消失，并有小出血灶1例。当天幕裂孔切开后都有较多的血性脑脊液吸出。术后分别在第12天、23天和28天逐渐清醒。结果2例良好，1例中残。
4.大脑后动脉闭塞：大脑后动脉闭塞是天幕裂孔疝的严重并发症之一，在本组64例中有3例，经天幕裂孔切开后，解除了血管闭塞，从而使闭塞的大脑后动脉再通。
5.天幕裂孔切开主要适用于：(1)GCS<8分，有继发脑干伤。其单瞳散大在2小时以上，或双瞳散大时间<2小时者。过去认为双瞳散大时间>1小时者不宜手术，但通过天幕裂孔切开术，我们发现双瞳散大时间在2小时内者仍有救治成功的可能。(2)GCS 3～5分的原发性脑干伤，CT示环池有积血或环池消失或者有明确脑干受压者，如瞳孔改变、双瞳散大<3小时者。(3)病人年龄在70岁以下。对于单纯硬膜外血肿合并单侧瞳孔散大在2小时内，特别是术中观察到瞳孔已缩小，则无须手术。
, 百拇医药
6.操作中应注意事项：(1)本组64例全部均在直视下进行手术，在切开天幕裂孔时皆可看到硬脑膜上有小血管出血，有些病例还可见到小动脉出血，而且切开时还必须避开天幕上的静脉窦。切开后均需电凝止血。如果采用盲切法[5]，此处一旦形成血肿后果严重。(2)合理设计手术切口，使既能清除血肿又可切开天幕裂孔，我们采用“U”形切口。(3)操作轻柔，避免过度牵拉脑组织。本组曾有1例发生手术侧颞叶脑内血肿，经再次手术清除，可能与脑压板用力不当有关。
参考文献
1，Rowland LP.Merritt′s Textbook of Neurology.7th ed.Philadephia：Febiger，1984，277-282.
2，Youmans TR.Neurological Surgery.2nd ed，Philadephia：Shunder，1982，1877-2187.
3，惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，10：302-305.
4，董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，15：4-6.
5，涂通今.急症神经外科学.北京：人民军医出版社，1995，106-113.
(收稿：1999-05-26 修回：1999-10-10), 百拇医药