血管性痴呆的诊断
作者：陈光辉
单位：陈光辉(210002 南京军区南京总医院神经科)
关键词：
江苏医药000527
血管性痴呆(Vascular dementia，VD)是指脑血管病引起的痴呆，主要与梗死或动脉粥样硬化有关，不包括单纯由于窒息、呼吸衰竭、CO中毒、氰化物中毒以及颅脑外伤等引起的痴呆。据估计，25%～50%的卒中患者最终发生VD。VD可以合并Alzheimer病(AD)，或先于或后于AD发生，称为混合性痴呆，约占全部痴呆患者的9.5%～15%。本文重点讨论VD的诊断。
一、VD的诊断标准
VD的诊断必须满足三条标准：(1)临床上有肯定的痴呆综合征；(2)同时有脑血管病的足够证据(包括病史、神经系统检查有局灶体征、神经影像学有明确病变部位或经神经病理学证实)；(3)两者必须相互关联，即必须是在脑血管病发生后3个月内突然出现的逐渐进展或阶梯状发展的痴呆。根据临床具体表现，患者可分为(1)诊断肯定(definite)：系指100%确诊。(2)很可能诊断(probable)：系指诊断可能性>60%。当无急性脑血管病证据，但有痴呆、走路不稳、易跌倒、排尿障碍、帕金森综合征、假性球麻痹、抑郁症以及性格改变和神经影像学(CT或MRI)提示腔隙性梗死或广泛脑室周围白质病变时，亦应认为很可能VD。(3)可能诊断(possible)：系指诊断可能性<50%。患者痴呆，同时伴有脑血管病局灶体征，但神经影像学未能证实；或者同时有痴呆和脑血管病，但相关性不能肯定；痴呆症状缓解或加重，与脑血管病病程不一致。(4)不能诊断：在脑血管病发生之前已有痴呆症状；除认知障碍外不伴有其他脑血管病局灶体征；CT或MRI无脑血管病证据。
, 百拇医药
二、VD的神经心理学测试
痴呆的早期症状通常很隐匿，尤其脑部变性疾病所致痴呆更是如此，即使有经验的医生也常常忽略，因此有必要采用标准化量表对智力状况进行客观评定。Tatemichi观察到卒中后3个月诊断为痴呆者占26.3%，其中34.6%被认为系AD合并卒中，提示至少有8%的卒中患者在发生卒中前就已存在痴呆。由于VD的某些致病因素可干预或控制，在老龄患者中MID和AD并存的病例并不少见，故对两者进行鉴别十分重要。目前临床上较常用的神经心理测试量表有长谷川痴呆量表(HDS)、简易精神状态检查(MMSE)、日常生活活动量表(ADL)、Blessed痴呆量表(BDS)、社会功能活动调查表(FAQ)和认识能力调查表(CCSE)，各量表研究结果一致认为被试个体的文化教育程度对测试结果影响较大，必须确定合适的分界值。符合痴呆的患者再采用Hachinski制定的缺血计分方法评判，是属于Alzheimer型痴呆还是VD。
痴呆早期还应谨慎与其他精神状态相鉴别：
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(1)谵妄状态 表现为暂时性精神功能混乱。时间、地点、人物定向力错误，常有丰富的错觉、幻觉；记忆障碍，睡眠障碍。意识混乱程度在一天内或每天各有不同，通常傍晚后加重、清晨转轻。意识混乱状态可重叠于痴呆疾病，详细询问病史常可帮助诊断。
(2)抑郁状态 抑郁症常呈现认知功能障碍(主要为记忆力减退)，即“假性痴呆”。健康状态或没有痴呆老人中约15%有抑郁症状，观察100例急性脑卒中患者，抑郁症发生率为47%，其中27%为重症抑郁，20%为轻症抑郁。抑郁症经治疗后，随着抑郁症状减轻，认知功能好转。
(3)老年性记忆障碍 其特点是不能记住事件的详情而非事件的本身，而痴呆相关的恶性健忘则是记不住事件本身。迄今为止尚没有可靠的办法用以区分记忆障碍的性质，唯一的方法是长期随访。
三、VD的神经影像学变化
既往的研究认为，脑梗死容积至少达50ml才会引起痴呆，超过100ml时都会出现痴呆。然而，部分患者梗死灶容积低至11ml出现了痴呆，而多达100ml却无痴呆症状。Liu(1992)采用MRI定量分析了卒中相关性痴呆因素，发现白质损伤(WML)面积、左侧WML、脑室—脑容比(VBR)、右侧WML、年龄、左侧皮质梗死、左侧顶叶梗死、梗死总容积与痴呆高度相关，强调了梗死部位(如皮质受累、左半球梗死)对痴呆的影响。其他的研究也观察到丘脑、内囊膝部、额叶深部白质、尾状核、左侧角回的局灶性梗死与认知功能障碍有关。Charletta(1995)采用多元逻辑回归模型分析了AD、VD和不伴有痴呆的卒中患者之间的神经影像学差异，表明有痴呆者均存在脑萎缩。选择性颞叶皮质萎缩、外侧裂及颞角扩大支持AD的诊断，第三脑室扩大意味着认知功能关键区域丘脑和附近联络结构的脑体积丧失，则提示VD；并且VD患者往往存在梗死病灶及双侧对称分布的WML。与无痴呆卒中患者相比较，VD患者的影像学可见到下述变化：(1)有更多的梗死病灶；(2)有更多的双侧梗死病灶；(3)有更高比例的丘脑或后循环其他皮质(如颞叶、枕叶、顶叶)的梗死；(4)与梗死相关的大容量组织缺损；(5)有更多的皮质下梗死或左侧皮质梗死为主的病灶。
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Pullicino(1996)以脑室指数(VI)表示脑萎缩是否存在，以白质量表(WMS)表示WML严重程度，结合梗死容积(VOL)制定了VD的神经影像学标准，但该标准的不足之处是它更偏重于与神经心理学障碍程度的相关性，而不是与VD诊断敏感度的相关性。
四、VD的神经病理学改变
VD的神经病理学改变多种多样，主要为衰老性变化、动脉粥样硬化或高血压性小动脉病，以及在其基础上发生的各种机制的梗死。
1.筛孔状态
指老年人白质和灰质核团的穿动脉和小动脉螺旋状延长导致Virchow-Robin腔(即血管周围间隙)扩张，其实质不是脑组织的局部缺损而是脑实质的退缩。MRI显示双侧对称性斑点状(2～5mm)白质高信号，多位于前穿质及壳核处，离乳头体平均间距为10.0±4.5mm。
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2.老年性动脉扭曲、延长及小动脉硬化
血管定量分析显示衰老引起皮质毛细血管密度降低、进行性颅内动脉内膜增厚以及血管长度增加(特别发生在深部白质的长深穿支动脉)。这些血管长度增加而出现扭曲、盘旋的改变出现在40岁后，并随着年龄的增长其频度和程度加重，首先在额叶，其次是顶叶、枕叶和颞叶。
3.高血压性微血管病
(1)微动脉粥样变 100～400μm直径的穿动脉粥样变引起狭窄或闭塞，在进展性高血压非常常见。
(2)脂质玻璃样变 通常发生在直径<200μm的小动脉，血管壁结构进行性紊乱，内膜下有玻璃样纤维蛋白物沉积，最后导致管腔闭塞或形成微动脉瘤。
(3)纤维素样坏死 严重高血压导致小动脉和毛细血管节段性狭窄、扩张和坏死，嗜酸性物质沉积和浸润了血管壁全层。
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4.脑白质疏松(LA)
脑室周围白质呈现不完全性梗死的病理图像，表明脑持续低灌注诱发脑白质延迟性少突胶质细胞数目减少，伴有髓鞘成分的降解以及轴索运输障碍。
5.完全性梗死
(1)腔隙性梗死 穿动脉闭塞引起的直径5～15mm的腔隙状病灶，多见于基底节、内囊、桥脑、丘脑和半卵圆中心。小量出血再吸收后也可导致腔隙。
(2)腔隙状态 多数腔隙性梗死；伴随中央沟前方大脑凸面或多或少的脑回萎缩；脑膜增厚，尤其额叶后上方软膜混浊可呈乳白色；脑室扩大，室管膜细胞排列不整，或存在基底节萎缩及胼胝体变薄。
(3)动脉较大分支闭塞引起的皮质及皮质下白质梗死。
(4)边缘带(或称分水岭)梗死 严重的颈内动脉闭塞或狭窄，亦可由于持续低血压或休克导致全脑缺血或低灌注引起相邻二支动脉的远端供血区梗死，通常以皮质损害为主，并向皮质下延伸。。
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6.层状坏死
一种特殊的缺血性病理改变，表现为大脑皮质某些层内(特别是第3、4层)大量神经细胞、坏死或全层消失，同时合并胶质细胞增生。亦可见于小脑皮质Purkinje细胞层。
7.颗粒状萎缩
大脑外表呈颗粒状改变，皮质下陷处相当于软化部分因胶质疤痕的收缩而呈颗粒状不平。这种变化多为两侧对称性，常见于边缘带，可源于心跳骤停、颈内动脉闭塞或严重狭窄、DIC及多发性栓塞。
8.海马硬化
常见于心跳骤停、休克、窒息、癫痫患者，神经病理表现为颞叶海马回Sommer角的神经细胞选择性大量脱失并伴有胶质增生。
总之，VD是迄今为止唯一可能预防或减缓恶化的痴呆类型，了解VD的诊断过程，有助于对患者痴呆的识别和治疗。, 百拇医药
单位：陈光辉(210002 南京军区南京总医院神经科)
关键词：
江苏医药000527
血管性痴呆(Vascular dementia，VD)是指脑血管病引起的痴呆，主要与梗死或动脉粥样硬化有关，不包括单纯由于窒息、呼吸衰竭、CO中毒、氰化物中毒以及颅脑外伤等引起的痴呆。据估计，25%～50%的卒中患者最终发生VD。VD可以合并Alzheimer病(AD)，或先于或后于AD发生，称为混合性痴呆，约占全部痴呆患者的9.5%～15%。本文重点讨论VD的诊断。
一、VD的诊断标准
VD的诊断必须满足三条标准：(1)临床上有肯定的痴呆综合征；(2)同时有脑血管病的足够证据(包括病史、神经系统检查有局灶体征、神经影像学有明确病变部位或经神经病理学证实)；(3)两者必须相互关联，即必须是在脑血管病发生后3个月内突然出现的逐渐进展或阶梯状发展的痴呆。根据临床具体表现，患者可分为(1)诊断肯定(definite)：系指100%确诊。(2)很可能诊断(probable)：系指诊断可能性>60%。当无急性脑血管病证据，但有痴呆、走路不稳、易跌倒、排尿障碍、帕金森综合征、假性球麻痹、抑郁症以及性格改变和神经影像学(CT或MRI)提示腔隙性梗死或广泛脑室周围白质病变时，亦应认为很可能VD。(3)可能诊断(possible)：系指诊断可能性<50%。患者痴呆，同时伴有脑血管病局灶体征，但神经影像学未能证实；或者同时有痴呆和脑血管病，但相关性不能肯定；痴呆症状缓解或加重，与脑血管病病程不一致。(4)不能诊断：在脑血管病发生之前已有痴呆症状；除认知障碍外不伴有其他脑血管病局灶体征；CT或MRI无脑血管病证据。
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二、VD的神经心理学测试
痴呆的早期症状通常很隐匿，尤其脑部变性疾病所致痴呆更是如此，即使有经验的医生也常常忽略，因此有必要采用标准化量表对智力状况进行客观评定。Tatemichi观察到卒中后3个月诊断为痴呆者占26.3%，其中34.6%被认为系AD合并卒中，提示至少有8%的卒中患者在发生卒中前就已存在痴呆。由于VD的某些致病因素可干预或控制，在老龄患者中MID和AD并存的病例并不少见，故对两者进行鉴别十分重要。目前临床上较常用的神经心理测试量表有长谷川痴呆量表(HDS)、简易精神状态检查(MMSE)、日常生活活动量表(ADL)、Blessed痴呆量表(BDS)、社会功能活动调查表(FAQ)和认识能力调查表(CCSE)，各量表研究结果一致认为被试个体的文化教育程度对测试结果影响较大，必须确定合适的分界值。符合痴呆的患者再采用Hachinski制定的缺血计分方法评判，是属于Alzheimer型痴呆还是VD。
痴呆早期还应谨慎与其他精神状态相鉴别：
, 百拇医药
(1)谵妄状态 表现为暂时性精神功能混乱。时间、地点、人物定向力错误，常有丰富的错觉、幻觉；记忆障碍，睡眠障碍。意识混乱程度在一天内或每天各有不同，通常傍晚后加重、清晨转轻。意识混乱状态可重叠于痴呆疾病，详细询问病史常可帮助诊断。
(2)抑郁状态 抑郁症常呈现认知功能障碍(主要为记忆力减退)，即“假性痴呆”。健康状态或没有痴呆老人中约15%有抑郁症状，观察100例急性脑卒中患者，抑郁症发生率为47%，其中27%为重症抑郁，20%为轻症抑郁。抑郁症经治疗后，随着抑郁症状减轻，认知功能好转。
(3)老年性记忆障碍 其特点是不能记住事件的详情而非事件的本身，而痴呆相关的恶性健忘则是记不住事件本身。迄今为止尚没有可靠的办法用以区分记忆障碍的性质，唯一的方法是长期随访。
三、VD的神经影像学变化
既往的研究认为，脑梗死容积至少达50ml才会引起痴呆，超过100ml时都会出现痴呆。然而，部分患者梗死灶容积低至11ml出现了痴呆，而多达100ml却无痴呆症状。Liu(1992)采用MRI定量分析了卒中相关性痴呆因素，发现白质损伤(WML)面积、左侧WML、脑室—脑容比(VBR)、右侧WML、年龄、左侧皮质梗死、左侧顶叶梗死、梗死总容积与痴呆高度相关，强调了梗死部位(如皮质受累、左半球梗死)对痴呆的影响。其他的研究也观察到丘脑、内囊膝部、额叶深部白质、尾状核、左侧角回的局灶性梗死与认知功能障碍有关。Charletta(1995)采用多元逻辑回归模型分析了AD、VD和不伴有痴呆的卒中患者之间的神经影像学差异，表明有痴呆者均存在脑萎缩。选择性颞叶皮质萎缩、外侧裂及颞角扩大支持AD的诊断，第三脑室扩大意味着认知功能关键区域丘脑和附近联络结构的脑体积丧失，则提示VD；并且VD患者往往存在梗死病灶及双侧对称分布的WML。与无痴呆卒中患者相比较，VD患者的影像学可见到下述变化：(1)有更多的梗死病灶；(2)有更多的双侧梗死病灶；(3)有更高比例的丘脑或后循环其他皮质(如颞叶、枕叶、顶叶)的梗死；(4)与梗死相关的大容量组织缺损；(5)有更多的皮质下梗死或左侧皮质梗死为主的病灶。
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Pullicino(1996)以脑室指数(VI)表示脑萎缩是否存在，以白质量表(WMS)表示WML严重程度，结合梗死容积(VOL)制定了VD的神经影像学标准，但该标准的不足之处是它更偏重于与神经心理学障碍程度的相关性，而不是与VD诊断敏感度的相关性。
四、VD的神经病理学改变
VD的神经病理学改变多种多样，主要为衰老性变化、动脉粥样硬化或高血压性小动脉病，以及在其基础上发生的各种机制的梗死。
1.筛孔状态
指老年人白质和灰质核团的穿动脉和小动脉螺旋状延长导致Virchow-Robin腔(即血管周围间隙)扩张，其实质不是脑组织的局部缺损而是脑实质的退缩。MRI显示双侧对称性斑点状(2～5mm)白质高信号，多位于前穿质及壳核处，离乳头体平均间距为10.0±4.5mm。
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2.老年性动脉扭曲、延长及小动脉硬化
血管定量分析显示衰老引起皮质毛细血管密度降低、进行性颅内动脉内膜增厚以及血管长度增加(特别发生在深部白质的长深穿支动脉)。这些血管长度增加而出现扭曲、盘旋的改变出现在40岁后，并随着年龄的增长其频度和程度加重，首先在额叶，其次是顶叶、枕叶和颞叶。
3.高血压性微血管病
(1)微动脉粥样变 100～400μm直径的穿动脉粥样变引起狭窄或闭塞，在进展性高血压非常常见。
(2)脂质玻璃样变 通常发生在直径<200μm的小动脉，血管壁结构进行性紊乱，内膜下有玻璃样纤维蛋白物沉积，最后导致管腔闭塞或形成微动脉瘤。
(3)纤维素样坏死 严重高血压导致小动脉和毛细血管节段性狭窄、扩张和坏死，嗜酸性物质沉积和浸润了血管壁全层。
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4.脑白质疏松(LA)
脑室周围白质呈现不完全性梗死的病理图像，表明脑持续低灌注诱发脑白质延迟性少突胶质细胞数目减少，伴有髓鞘成分的降解以及轴索运输障碍。
5.完全性梗死
(1)腔隙性梗死 穿动脉闭塞引起的直径5～15mm的腔隙状病灶，多见于基底节、内囊、桥脑、丘脑和半卵圆中心。小量出血再吸收后也可导致腔隙。
(2)腔隙状态 多数腔隙性梗死；伴随中央沟前方大脑凸面或多或少的脑回萎缩；脑膜增厚，尤其额叶后上方软膜混浊可呈乳白色；脑室扩大，室管膜细胞排列不整，或存在基底节萎缩及胼胝体变薄。
(3)动脉较大分支闭塞引起的皮质及皮质下白质梗死。
(4)边缘带(或称分水岭)梗死 严重的颈内动脉闭塞或狭窄，亦可由于持续低血压或休克导致全脑缺血或低灌注引起相邻二支动脉的远端供血区梗死，通常以皮质损害为主，并向皮质下延伸。。
, 百拇医药
6.层状坏死
一种特殊的缺血性病理改变，表现为大脑皮质某些层内(特别是第3、4层)大量神经细胞、坏死或全层消失，同时合并胶质细胞增生。亦可见于小脑皮质Purkinje细胞层。
7.颗粒状萎缩
大脑外表呈颗粒状改变，皮质下陷处相当于软化部分因胶质疤痕的收缩而呈颗粒状不平。这种变化多为两侧对称性，常见于边缘带，可源于心跳骤停、颈内动脉闭塞或严重狭窄、DIC及多发性栓塞。
8.海马硬化
常见于心跳骤停、休克、窒息、癫痫患者，神经病理表现为颞叶海马回Sommer角的神经细胞选择性大量脱失并伴有胶质增生。
总之，VD是迄今为止唯一可能预防或减缓恶化的痴呆类型，了解VD的诊断过程，有助于对患者痴呆的识别和治疗。, 百拇医药