体外受精和胚胎移植周期中卵巢过度刺激综合征病例分析
作者：杨乃明 刘嘉茵
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院妇产科 江苏省生殖医学重点实验室)
关键词：
江苏医药000507 在辅助生育技术中，采用外源性促性腺激素以募集较多的卵泡发育，以期获得多个卵子用于体外受精和胚胎移植(IVF-ET)已经是常规的可控制超排卵治疗手段之一。如果卵巢对促性腺激素反应过度，则可能发生医源性的卵巢过度刺激综合征(OHSS)。OHSS是可控制性促超排卵技术中主要并发症，严重者可危及患者生命。我院自1998年开展辅助生育技术以来，在IVF-ET周期中发生中、重度OHSS 5例，现报告如下。
临床资料
一、一般情况见表1。
表1 5例中、重度OHSS患者IVF周期超促排卵资料 病例
, http://www.100md.com
年龄
治疗方案
刺激天数
卵泡数
黄体期支持
1
31岁
长方案
12
44
黄体酮
2
26岁
, 百拇医药 短方案
10
17
黄体酮
3
28岁
短方案
10
18
黄体酮
4
31岁
长方案
14
, http://www.100md.com
30
黄体酮
5
30岁
长方案
12
28
黄体酮
注：长方案为前次周期第21天用达必佳3.75mg皮下注射，本次月经第2天开始每天FSH150～225U肌注；短方案为月经周期第2天起每日皮下注射短效达必佳0.1mg，同时每天FSH150～225U肌注。当有4个卵泡直径>14mm，予hCG 10?000U注射36小时后B超下经阴道取卵。 二、临床症状及实验室检查见表2。
, 百拇医药 表2 5例OHSS患者临床症状和实验检查结果 病例
发病时间
腹胀
卵巢平均
直径(cm)
胸水
腹水
红细胞压积
(%)
白细胞数/ml
肝肾功能
结局
1
, http://www.100md.com
周期第5天
++
10
(-)
少量
38.4
9000
正常
未妊娠
2
hCG后第4天
++
8
, http://www.100md.com
少量
少量
37.3
11400
正常
未妊娠
3
hCG后第10天
++
10
少量
少量
38.6
, http://www.100md.com
13700
正常
单胎妊娠
4
hCG后第5天
+++
10
少量
大量
47.4
19000
轻度异常
未妊娠
, 百拇医药
5
hCG后第2天
+++
9
(-)
少量
39.2
8500
正常
冷冻胚胎
三、诊断标准：根据Schenker和Weinstein(1978)和Navot(1992)制定。轻度：卵巢直径<8cm和腹胀。中度：卵巢直径8～12cm，腹胀加重，可有恶心呕吐，B超有少量腹水。重度：卵巢直径>12cm，红细胞压积>45%，白细胞>5×109/L，大量腹水、少尿、轻度肝肾功能障碍。近年来强调的是OHSS的分类应主要根据临床症状和实验室检查，而不是卵巢大小。
, http://www.100md.com
四、结果：5例患者住院经静脉补充低分子右旋糖酐、生理盐水、人体白蛋白、代血浆等治疗后均痊愈出院。所有病例住院经扩容、防止血液浓缩等治疗后痊愈出院。讨论
OHSS是发生于使用超促排卵药物而致的医源性疾病，是辅助生育技术中的主要并发症，严重者可危及患者生命。据文献报道，在超促排卵治疗和IVF过程中，OHSS发生率为1%～14%，重度为0.5%～2%[1～2]，本文发生率为7.1%。在IVF-ET周期中，采用外源性的促性腺激素以募集较多卵泡发育成熟，双侧卵巢明显增大，分泌过量的E2，出现OHSS的症状和体征。
OHSS的主要发病机理尚不清楚，它的病理特征主要是全身毛细血管增生和通透性增加，从而导致体液渗出、血液浓缩、水电解质失衡。近年来的研究认为，这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介质和炎性细胞因子有关。Akomde等[3]认为OHSS患者卵巢肾素原-肾素-血管紧张素系统被激活，血浆肾素原和肾素水平均升高，并且与病情严重程度显著相关，他们还发现LH和hCG等均可激活该系统，促进血管紧张素-Ⅰ转化为血管紧张素-Ⅱ。Revel等[4]认为炎性细胞可能通过一氧化氮系统介导毛细血管通透性增加和增生，他们观察到OHSS患者腹水及血清白细胞介素-6浓度显著高于对照组。血管渗透因子(VPF)不仅能促进血管增生，而且能增加血管的通透性。Krasnow等[5]认为卵巢组织可以表达VPF，并参与介导OHSS血管病理损伤。另外OHSS患者存在凝血系统亢进和血小板活化现象，血小板集聚和活化可释放前列腺素、组织胺、5-羟色胺等炎性介质，导致血管扩张，通透性增加和血液浓缩，进而导致血栓形成。
, 百拇医药
根据OHSS病理特征，其治疗主要原则是扩容、防止血液浓缩和低血容量。轻度OHSS患者不需要治疗，症状1周内可自行缓解。中、重度OHSS需住院治疗，检查血尿常规、红细胞压积、血电解质、肝肾功能和凝血功能，静脉补充低分子右旋糖酐、生理盐水、葡萄糖液以保持水电解质平衡，静脉滴注10%人体白蛋白5～10g以保持胶体渗透压。在治疗中，我们用代血浆(琥珀酰明胶注射液)代替人体白蛋白的治疗，同样取得好的扩容效果，而且病人的经济负担明显减轻。在血容量充分补充后，血球压积正常组仍尿少的患者，可酌情用利尿剂。低分子右旋糖酐可迅速扩充血容量，增加尿量，减少血液粘稠度和血管内血栓形成，提高微循环灌注。本组患者有2例进行了卵巢黄体囊肿穿刺术，此法可减少患者的E2水平，一定程度上缓解病情。治疗中应严密监测血红细胞压积，如>55%，可发生血栓，危及患者生命。
防治OHSS的关键在于及早预防，应密切监测血清E2和卵泡生长，早发现早治疗。血清E2和卵巢形态学变化可以反应卵巢刺激程度。血清E2在11?010～18?350pmol/L，卵泡数在20～40之间，可采用胚胎冷冻，暂不作新鲜胚胎移植的方法。本文例5就是采用这种方法，避免了OHSS的加剧。另外在人工取卵时应尽可能吸取所有卵泡，以减少小卵泡在LH峰后继续生长及E2分泌增加的可能。有人甚至在穿卵后即开始常规扩容以预防OHSS发生。hCG活化由花生四烯酸转换成前列腺素所需要的环氧酶，促进OHSS的发生，故对高危患者应避免大剂量hCG诱发排卵及hCG支持黄体。据报道应用GnRH-a代替hCG诱发排卵，其排卵率达82.6%，妊娠率达17.4%～33.0%。董华等[6]也报道在多囊卵巢不孕症患者中，以GnRH-a代替hCG具有相似的排卵率和妊娠率，能明显降低OHSS发生。OHSS好发生于年龄<35岁多囊卵巢患者，年轻瘦弱妇女对促性腺激素容易反应过度。Ellenbogen[7]提出卵泡超声评分法，卵泡平均直径5～8mm为1分，9～12mm为1.5分，13～16mm为2分，>17mm为3分，累计双侧卵巢总分>30分均发生OHSS。我们对易发OHSS倾向的高危患者，在应用hCG诱发排卵的同时就同步进行扩容治疗，取得较好的疗效。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Brinsdn PR，WdadⅠ，Han SL，et al.Diagnosis，prevention and management of orarian hyperstimulaton syndrome.Br J Obstet ynaecol，1995，102：767-772.
2，Mathur RS，Josels LA，Akande AV，et al.The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome.Br J Obstet Gynaecol，1996，103：744-746.
3，Akomde AV，Mathur RS，Keay SD，et al.The choie of luteal support following pituitary down regulation，controlled ovarian hyperstimulation and in vito fertilisation.Br J Obstet Gynaecol，1996，103：963-966.
, 百拇医药
4，Revel A，Amit A，Barak V，et al.Characterization of ntraperitoneal cytokines and nitrites in women with severe ovarian hyperstimulation syndrome.Fertil Steril，1996，66：66-71.
5，Krasmw JS，Zeleznik AJ，Berga SL，et al.Minimal monitoring of ovarian hyperstimulation：a useful simplification of the clinical phase of in vito ferlilization treatment.Fertil Seteril，1996，64：552-556.
6，董华，陈士岭，刑福琪.促性腺激素释放激素激动剂在多囊卵巢综合征促排卵高危周期中的应用.中华妇产科杂志，1999，34：94-96.
7，Ellenbogen A，Anderman S，Rosenberg R，et al.A follicular coring system for monitoring ovnlation induction in polycystic ovary yndrome patients based solely on ultrasonographic estimation of fouicular development.Fertil Steril，1996，65：1175-1177.
(收稿：1999-12-24 修回：2000-02-02), 百拇医药
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院妇产科 江苏省生殖医学重点实验室)
关键词：
江苏医药000507 在辅助生育技术中，采用外源性促性腺激素以募集较多的卵泡发育，以期获得多个卵子用于体外受精和胚胎移植(IVF-ET)已经是常规的可控制超排卵治疗手段之一。如果卵巢对促性腺激素反应过度，则可能发生医源性的卵巢过度刺激综合征(OHSS)。OHSS是可控制性促超排卵技术中主要并发症，严重者可危及患者生命。我院自1998年开展辅助生育技术以来，在IVF-ET周期中发生中、重度OHSS 5例，现报告如下。
临床资料
一、一般情况见表1。
表1 5例中、重度OHSS患者IVF周期超促排卵资料 病例
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年龄
治疗方案
刺激天数
卵泡数
黄体期支持
1
31岁
长方案
12
44
黄体酮
2
26岁
, 百拇医药 短方案
10
17
黄体酮
3
28岁
短方案
10
18
黄体酮
4
31岁
长方案
14
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30
黄体酮
5
30岁
长方案
12
28
黄体酮
注：长方案为前次周期第21天用达必佳3.75mg皮下注射，本次月经第2天开始每天FSH150～225U肌注；短方案为月经周期第2天起每日皮下注射短效达必佳0.1mg，同时每天FSH150～225U肌注。当有4个卵泡直径>14mm，予hCG 10?000U注射36小时后B超下经阴道取卵。 二、临床症状及实验室检查见表2。
, 百拇医药 表2 5例OHSS患者临床症状和实验检查结果 病例
发病时间
腹胀
卵巢平均
直径(cm)
胸水
腹水
红细胞压积
(%)
白细胞数/ml
肝肾功能
结局
1
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周期第5天
++
10
(-)
少量
38.4
9000
正常
未妊娠
2
hCG后第4天
++
8
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少量
少量
37.3
11400
正常
未妊娠
3
hCG后第10天
++
10
少量
少量
38.6
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13700
正常
单胎妊娠
4
hCG后第5天
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10
少量
大量
47.4
19000
轻度异常
未妊娠
, 百拇医药
5
hCG后第2天
+++
9
(-)
少量
39.2
8500
正常
冷冻胚胎
三、诊断标准：根据Schenker和Weinstein(1978)和Navot(1992)制定。轻度：卵巢直径<8cm和腹胀。中度：卵巢直径8～12cm，腹胀加重，可有恶心呕吐，B超有少量腹水。重度：卵巢直径>12cm，红细胞压积>45%，白细胞>5×109/L，大量腹水、少尿、轻度肝肾功能障碍。近年来强调的是OHSS的分类应主要根据临床症状和实验室检查，而不是卵巢大小。
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四、结果：5例患者住院经静脉补充低分子右旋糖酐、生理盐水、人体白蛋白、代血浆等治疗后均痊愈出院。所有病例住院经扩容、防止血液浓缩等治疗后痊愈出院。讨论
OHSS是发生于使用超促排卵药物而致的医源性疾病，是辅助生育技术中的主要并发症，严重者可危及患者生命。据文献报道，在超促排卵治疗和IVF过程中，OHSS发生率为1%～14%，重度为0.5%～2%[1～2]，本文发生率为7.1%。在IVF-ET周期中，采用外源性的促性腺激素以募集较多卵泡发育成熟，双侧卵巢明显增大，分泌过量的E2，出现OHSS的症状和体征。
OHSS的主要发病机理尚不清楚，它的病理特征主要是全身毛细血管增生和通透性增加，从而导致体液渗出、血液浓缩、水电解质失衡。近年来的研究认为，这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介质和炎性细胞因子有关。Akomde等[3]认为OHSS患者卵巢肾素原-肾素-血管紧张素系统被激活，血浆肾素原和肾素水平均升高，并且与病情严重程度显著相关，他们还发现LH和hCG等均可激活该系统，促进血管紧张素-Ⅰ转化为血管紧张素-Ⅱ。Revel等[4]认为炎性细胞可能通过一氧化氮系统介导毛细血管通透性增加和增生，他们观察到OHSS患者腹水及血清白细胞介素-6浓度显著高于对照组。血管渗透因子(VPF)不仅能促进血管增生，而且能增加血管的通透性。Krasnow等[5]认为卵巢组织可以表达VPF，并参与介导OHSS血管病理损伤。另外OHSS患者存在凝血系统亢进和血小板活化现象，血小板集聚和活化可释放前列腺素、组织胺、5-羟色胺等炎性介质，导致血管扩张，通透性增加和血液浓缩，进而导致血栓形成。
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根据OHSS病理特征，其治疗主要原则是扩容、防止血液浓缩和低血容量。轻度OHSS患者不需要治疗，症状1周内可自行缓解。中、重度OHSS需住院治疗，检查血尿常规、红细胞压积、血电解质、肝肾功能和凝血功能，静脉补充低分子右旋糖酐、生理盐水、葡萄糖液以保持水电解质平衡，静脉滴注10%人体白蛋白5～10g以保持胶体渗透压。在治疗中，我们用代血浆(琥珀酰明胶注射液)代替人体白蛋白的治疗，同样取得好的扩容效果，而且病人的经济负担明显减轻。在血容量充分补充后，血球压积正常组仍尿少的患者，可酌情用利尿剂。低分子右旋糖酐可迅速扩充血容量，增加尿量，减少血液粘稠度和血管内血栓形成，提高微循环灌注。本组患者有2例进行了卵巢黄体囊肿穿刺术，此法可减少患者的E2水平，一定程度上缓解病情。治疗中应严密监测血红细胞压积，如>55%，可发生血栓，危及患者生命。
防治OHSS的关键在于及早预防，应密切监测血清E2和卵泡生长，早发现早治疗。血清E2和卵巢形态学变化可以反应卵巢刺激程度。血清E2在11?010～18?350pmol/L，卵泡数在20～40之间，可采用胚胎冷冻，暂不作新鲜胚胎移植的方法。本文例5就是采用这种方法，避免了OHSS的加剧。另外在人工取卵时应尽可能吸取所有卵泡，以减少小卵泡在LH峰后继续生长及E2分泌增加的可能。有人甚至在穿卵后即开始常规扩容以预防OHSS发生。hCG活化由花生四烯酸转换成前列腺素所需要的环氧酶，促进OHSS的发生，故对高危患者应避免大剂量hCG诱发排卵及hCG支持黄体。据报道应用GnRH-a代替hCG诱发排卵，其排卵率达82.6%，妊娠率达17.4%～33.0%。董华等[6]也报道在多囊卵巢不孕症患者中，以GnRH-a代替hCG具有相似的排卵率和妊娠率，能明显降低OHSS发生。OHSS好发生于年龄<35岁多囊卵巢患者，年轻瘦弱妇女对促性腺激素容易反应过度。Ellenbogen[7]提出卵泡超声评分法，卵泡平均直径5～8mm为1分，9～12mm为1.5分，13～16mm为2分，>17mm为3分，累计双侧卵巢总分>30分均发生OHSS。我们对易发OHSS倾向的高危患者，在应用hCG诱发排卵的同时就同步进行扩容治疗，取得较好的疗效。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Brinsdn PR，WdadⅠ，Han SL，et al.Diagnosis，prevention and management of orarian hyperstimulaton syndrome.Br J Obstet ynaecol，1995，102：767-772.
2，Mathur RS，Josels LA，Akande AV，et al.The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome.Br J Obstet Gynaecol，1996，103：744-746.
3，Akomde AV，Mathur RS，Keay SD，et al.The choie of luteal support following pituitary down regulation，controlled ovarian hyperstimulation and in vito fertilisation.Br J Obstet Gynaecol，1996，103：963-966.
, 百拇医药
4，Revel A，Amit A，Barak V，et al.Characterization of ntraperitoneal cytokines and nitrites in women with severe ovarian hyperstimulation syndrome.Fertil Steril，1996，66：66-71.
5，Krasmw JS，Zeleznik AJ，Berga SL，et al.Minimal monitoring of ovarian hyperstimulation：a useful simplification of the clinical phase of in vito ferlilization treatment.Fertil Seteril，1996，64：552-556.
6，董华，陈士岭，刑福琪.促性腺激素释放激素激动剂在多囊卵巢综合征促排卵高危周期中的应用.中华妇产科杂志，1999，34：94-96.
7，Ellenbogen A，Anderman S，Rosenberg R，et al.A follicular coring system for monitoring ovnlation induction in polycystic ovary yndrome patients based solely on ultrasonographic estimation of fouicular development.Fertil Steril，1996，65：1175-1177.
(收稿：1999-12-24 修回：2000-02-02), 百拇医药