婴儿自发性脑出血的手术治疗
作者：夏锡伟 龚德生 杨伊林
单位：(213003 常州市第一人民医院 苏州医学院附属第三医院神经外科)
关键词：
江苏医药000529 有关婴儿自发性(非外伤性)脑出血的手术治疗报道甚少，过去常采用保守治疗，病死率较高。我科自1986年4月至1998年6月对15例婴儿自发性脑出血进行手术治疗，占我院同期住院治疗的86例婴儿自发性脑出血的17.4%，效果满意，报告如下。
临床资料
一、一般资料：男11例，女4例，年龄2天～100天；足月顺产12例，足月剖宫产3例；发病时间最短为20小时，最长8天；病前均无外伤史，家属中无出血史。
二、临床表现：全部病例均有全身或局灶性抽搐伴不同程度的意识障碍、烦躁、尖叫、前囟饱满、四肢肌张力增高。伴面瘫或肢体瘫10例，瞳孔不等8例，呼吸不规则、憋气7例，发热6例，黄疸2例(1例为先天性胆道闭锁所致)，腹泻2例，皮肤出血2例。
, 百拇医药
三、实验室检查：血红蛋白50～120g/L，<80g/L 7例，血小板均正常，凝血时间延长4例，凝血酶原时间延长1例；肝功能异常者4例，2例血清胆红素增高。分别为32～38mmol/L，均作腰穿示不同程度的血性脑脊液。
四、影像学诊断：所有病例均经头颅CT扫描确诊为脑出血，血肿量30～80ml不等，中线结构明显移位。脑内血肿10例，其中5例血肿呈混杂密度，2例注射造影剂后边缘有迂曲血管影，提示为脑血管畸形伴出血；硬膜下血肿者3例；脑内多发性血肿伴硬膜下血肿者2例。1例脑血管造影提示动静脉畸形。
五、脑出血原因：13例出血原因明确，其中动静脉畸形8例，静脉性血管畸形1例，迟发性维生素K缺乏4例，2例出血原因不明。
六、治疗方法与结果：患者入院后颅高压症状明显，8例已脑疝形成，均作手术治疗。其中13例行开颅血肿清除术，均未去除骨板。2例行颅骨钻孔硬膜下血肿引流。15例术后症状均得到明显改善，其中11例恢复顺利，痊愈出院。2例因术前出现呼吸暂停伴心肺功能不全，术后给予呼吸机辅助呼吸，并积极进行综合治疗而愈。2例死亡，其中1例死于再出血，另1例死于先天性胆道闭锁术后并发症。10例获得随访，随访期3个月～11年，1例遗有左上肢轻瘫，1例1年后合并脑积水遗有智力障碍，余8例均发育正常，智力与同龄儿童相比无异常，神经系统检查阴性，疗效满意。
, http://www.100md.com
讨论
婴儿自发性颅内出血的原因与成人明显不同，迟发性维生素K1缺乏较为常见。本组婴儿自发性脑出血的原因中脑血管畸形有9例，占同期住院治疗的婴儿自发性脑出血的10.4%。可见脑血管畸形亦是婴儿颅内出血的主要原因。从本组病例的出血原因与出血部位可以看出，典型的脑血管畸形破裂出血CT表现为脑内皮质下不规则混杂密度影，边界清晰，可见迂曲血管影，以额、顶叶居多。迟发性维生素K缺乏所致者出血多在硬膜下或蛛网膜下腔，如涉及脑实质内则表现为弥散、边界不清的出血灶。
早期诊断是治疗成功的关键，婴儿脑出血起病急骤，常以呕吐、癫痫样抽搐、意识障碍和脸色苍白为首发症状，易误诊。CT扫描是目前诊断婴儿脑出血的重要手段，结合临床及实验室检查，可基本判断婴儿颅内出血的原因。如能结合MRI或MRA检查，能进一步明确病因。脑血管造影虽有重要诊断价值，且能为治疗提供重要帮助，但婴儿血管穿刺困难，不易成功，本组3例行脑血管造影仅1例成功。本组15例因出血量大，占位效应明显，术前8例已有脑疝形成，故均采取手术治疗。我们的体会是：(1)掌握手术适应证，凡有意识障碍，血肿量超过30ml，中线移位明显，有定位体征或CT扫描疑为动静脉畸形出血者均应手术。因婴儿神经系统正处生长发育阶段，代偿功能强，术后遗留的神经功能障碍比成人轻，本组13例术后恢复情况良好。故我们认为，年龄小，病情危重不是手术禁忌症。(2)手术均采用气管插管静脉复合麻醉，呼吸机辅助呼吸，术后需专门护理，加强呼吸道管理，待病情稳定后才可拔除气管插管。如术后呼吸不稳定，需作气管切开，继续呼吸机辅助呼吸。(3)因动静脉畸形破裂出血者，均应行病灶切除术。因动静脉畸形可能再出血，且婴儿在短期内亦不易作脑血管造影检查，故术中在清除血肿的同时应仔细辨认动静脉畸形、供血动脉与回流静脉，连同畸形血管病灶一并切除。对于因迟发性维生素K1缺乏引起的硬膜下血肿者，我们主张采用钻孔(1～2个)硬脑膜下冲洗和引流术。如凝血块清除困难，则在原切口的基础上作一马蹄形切口行开颅血肿清除。本组有2例硬脑膜下血肿行钻孔外引流，效果良好。(4)手术过程应作心电、血气、电解质及血流动力学监测。建立可靠的静脉输液通道，术前应输血50ml，切皮时应尽量少出血，避免发生失血性休克。, http://www.100md.com
单位：(213003 常州市第一人民医院 苏州医学院附属第三医院神经外科)
关键词：
江苏医药000529 有关婴儿自发性(非外伤性)脑出血的手术治疗报道甚少，过去常采用保守治疗，病死率较高。我科自1986年4月至1998年6月对15例婴儿自发性脑出血进行手术治疗，占我院同期住院治疗的86例婴儿自发性脑出血的17.4%，效果满意，报告如下。
临床资料
一、一般资料：男11例，女4例，年龄2天～100天；足月顺产12例，足月剖宫产3例；发病时间最短为20小时，最长8天；病前均无外伤史，家属中无出血史。
二、临床表现：全部病例均有全身或局灶性抽搐伴不同程度的意识障碍、烦躁、尖叫、前囟饱满、四肢肌张力增高。伴面瘫或肢体瘫10例，瞳孔不等8例，呼吸不规则、憋气7例，发热6例，黄疸2例(1例为先天性胆道闭锁所致)，腹泻2例，皮肤出血2例。
, 百拇医药
三、实验室检查：血红蛋白50～120g/L，<80g/L 7例，血小板均正常，凝血时间延长4例，凝血酶原时间延长1例；肝功能异常者4例，2例血清胆红素增高。分别为32～38mmol/L，均作腰穿示不同程度的血性脑脊液。
四、影像学诊断：所有病例均经头颅CT扫描确诊为脑出血，血肿量30～80ml不等，中线结构明显移位。脑内血肿10例，其中5例血肿呈混杂密度，2例注射造影剂后边缘有迂曲血管影，提示为脑血管畸形伴出血；硬膜下血肿者3例；脑内多发性血肿伴硬膜下血肿者2例。1例脑血管造影提示动静脉畸形。
五、脑出血原因：13例出血原因明确，其中动静脉畸形8例，静脉性血管畸形1例，迟发性维生素K缺乏4例，2例出血原因不明。
六、治疗方法与结果：患者入院后颅高压症状明显，8例已脑疝形成，均作手术治疗。其中13例行开颅血肿清除术，均未去除骨板。2例行颅骨钻孔硬膜下血肿引流。15例术后症状均得到明显改善，其中11例恢复顺利，痊愈出院。2例因术前出现呼吸暂停伴心肺功能不全，术后给予呼吸机辅助呼吸，并积极进行综合治疗而愈。2例死亡，其中1例死于再出血，另1例死于先天性胆道闭锁术后并发症。10例获得随访，随访期3个月～11年，1例遗有左上肢轻瘫，1例1年后合并脑积水遗有智力障碍，余8例均发育正常，智力与同龄儿童相比无异常，神经系统检查阴性，疗效满意。
, http://www.100md.com
讨论
婴儿自发性颅内出血的原因与成人明显不同，迟发性维生素K1缺乏较为常见。本组婴儿自发性脑出血的原因中脑血管畸形有9例，占同期住院治疗的婴儿自发性脑出血的10.4%。可见脑血管畸形亦是婴儿颅内出血的主要原因。从本组病例的出血原因与出血部位可以看出，典型的脑血管畸形破裂出血CT表现为脑内皮质下不规则混杂密度影，边界清晰，可见迂曲血管影，以额、顶叶居多。迟发性维生素K缺乏所致者出血多在硬膜下或蛛网膜下腔，如涉及脑实质内则表现为弥散、边界不清的出血灶。
早期诊断是治疗成功的关键，婴儿脑出血起病急骤，常以呕吐、癫痫样抽搐、意识障碍和脸色苍白为首发症状，易误诊。CT扫描是目前诊断婴儿脑出血的重要手段，结合临床及实验室检查，可基本判断婴儿颅内出血的原因。如能结合MRI或MRA检查，能进一步明确病因。脑血管造影虽有重要诊断价值，且能为治疗提供重要帮助，但婴儿血管穿刺困难，不易成功，本组3例行脑血管造影仅1例成功。本组15例因出血量大，占位效应明显，术前8例已有脑疝形成，故均采取手术治疗。我们的体会是：(1)掌握手术适应证，凡有意识障碍，血肿量超过30ml，中线移位明显，有定位体征或CT扫描疑为动静脉畸形出血者均应手术。因婴儿神经系统正处生长发育阶段，代偿功能强，术后遗留的神经功能障碍比成人轻，本组13例术后恢复情况良好。故我们认为，年龄小，病情危重不是手术禁忌症。(2)手术均采用气管插管静脉复合麻醉，呼吸机辅助呼吸，术后需专门护理，加强呼吸道管理，待病情稳定后才可拔除气管插管。如术后呼吸不稳定，需作气管切开，继续呼吸机辅助呼吸。(3)因动静脉畸形破裂出血者，均应行病灶切除术。因动静脉畸形可能再出血，且婴儿在短期内亦不易作脑血管造影检查，故术中在清除血肿的同时应仔细辨认动静脉畸形、供血动脉与回流静脉，连同畸形血管病灶一并切除。对于因迟发性维生素K1缺乏引起的硬膜下血肿者，我们主张采用钻孔(1～2个)硬脑膜下冲洗和引流术。如凝血块清除困难，则在原切口的基础上作一马蹄形切口行开颅血肿清除。本组有2例硬脑膜下血肿行钻孔外引流，效果良好。(4)手术过程应作心电、血气、电解质及血流动力学监测。建立可靠的静脉输液通道，术前应输血50ml，切皮时应尽量少出血，避免发生失血性休克。, http://www.100md.com