骨髓纤维化与门脉高压的研究
作者：刘玉兰 肖文斌 张国艳
单位：刘玉兰(北京医科大学人民医院消化内科 邮政编码 100044)；肖文斌(北京医科大学人民医院消化内科 邮政编码 100044)；张国艳(北京医科大学人民医院消化内科 邮政编码 100044)
关键词：骨髓纤维化；门脉高压
北京医学000504 【摘要】 目的 研究骨髓纤维化合并门脉高压的特点。方法 对已确诊的6例骨髓纤维化合并门脉高压患者进行胃镜、B超、CT、肝功能、核素心/肝血流比、骨髓穿刺及活检等检查，并有10例肝硬化患者作对照。结果 6例患者各项肝功能指标基本正常，白细胞与血小板数升高，骨髓象见纤维组织大量增生。胃镜6例患者均有食管胃底静脉曲张，B超及CT示肝弥漫性损害，均有门静脉增宽及脾大，核素心/肝血流比测门脉压为32±2 cmH2O。结论 骨髓纤维化可致门脉高压，其特点是肝功能基本正常，脾大而无脾亢之表现。
, 百拇医药
A study on myelofibrosis induced portal hypertension
Liu Yulan Xiao Wenbin Zhang Guoyan
(Department of Gastroenterology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
【Abstract】 Objective To study the specialities of myelofibrosis induced portal hypertension.Methods Six myelofibrosis patients diagnosed by bone marrow puncture and biopsy underwent gastroscopy,CT scan and liver function tests.Ten cases of liver cirrhosis were as the control.Results The 6 patients had nearly normal liver function tests,high white blood cell and platelet counts.There was massive fiber hyperplasia on the bone marrow biopsy.All 6 cases had esophageal varices on gastroscopy and diffuse hepatic lesion,portal vein enlargement and splenomegaly on CT scan and B mode ultrasound.The mea-n portal pressure was 32±2cmH2O measured with heart/liver radioactivity ratio.Conclusions Myelofibrosis can induce portal hypertention and with the specialities of nearly normal liver founction,splenomegaly and no hypersplenism.
, 百拇医药
【Key words】 Myelofibrosis Portal hypertension
门脉高压是常见的临床综合征，其主要发病原因是肝硬化。此外，其他疾病如胰腺疾病、血液系统疾病等肝外疾病引起的门脉高压的现象也越来越受到重视，其中骨髓纤维化也是引起该病的比较常见的原因。
材料与方法
一、临床资料
研究组：骨髓纤维化患者6例，其中女4例，男2例。平均年龄68.4±6.0岁；平均病程1.4±0.6年。各项肝炎病毒学指标阴性，通过病史及各项检查排除各种原因引起的肝硬化、布加综合征及慢性粒细胞性白血病。其中有1例患者做肝组织活检未发现假小叶；另1例因呕血不止行断流术时探查肝脏也未发现异常，根据骨髓穿刺及骨髓活检确诊为骨髓纤维化。
对照组：肝硬化患者10例，女3例，男7例。其中乙肝肝硬化7例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化2例；平均年龄51.2±8.2岁；平均病程4.5±1.3年，全部患者均有食道静脉曲张及脾功能亢进，8例患者有腹水史。
, 百拇医药
二、方法
全部患者均进行胃镜、B超、CT、肝功能、核素心/肝血流比、骨髓穿刺及活检等检查。
结 果
一、骨髓纤维化及肝硬化患者肝功能变化
如表1所示，反映骨髓纤维化患者肝功能的各项指标基本正常，而肝硬化患者的肝功能明显异常，丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(T bil)、γ-球蛋白及三型前胶原肽(PⅢP)明显增高；白蛋白(Alb)、纤维蛋白原(FIB)明显减少；全血凝固时间(APTT)延长，有显著性差异，P≤0.01。
二、骨髓纤维化及肝硬化患者外周血象和骨髓象变化
如表2所示，骨髓纤维化患者的外周血白细胞及血小板增高，尤以后者明显。而对照组白细胞及血小板下降，有显著性差异P≤0.01。骨髓纤维化患者的骨髓象可见大量纤维组织增生，肝硬化患者的骨髓象表现为增生性改变。
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三、骨髓纤维化患者的临床及影像学表现
6例患者中有4例首发症状为腹胀，均在体检时发现脾大和腹水，另2例以呕血为首发症状。胃镜检查6例患者均有食管胃底静脉曲张。这些患者自首发症状到确诊为骨髓纤维化合并门脉高压的平均时间为1.4年，此前根据临床、B超及CT等检查均诊断为肝硬化。B超及CT的表现为肝脏弥漫性损害，2例肝脏轻度增大，均有门静脉增宽及脾大；有3例伴有门静脉血栓形成，无肝萎缩及肝裂增宽。核素心/肝血流比测门脉压力，两组分别为32±2 cmH2O和31±2 cmH2O。对照组的10例患者除均有门静脉增宽及脾大外，有8例患者有肝萎缩及肝裂增宽。
表1 骨髓纤维化及肝硬化患者
肝功能变化的比较分析 检测项目
骨髓纤维化
, 百拇医药
(n=6)
肝硬化
(n=10)
P值
ALT(IU/L)
AST(IU/L)
Alb(g/L)
Tbil(μmol/L)
FIB(mg/dl)
PⅢP(ng/L)
APTT(秒)
γ-球蛋白(Rel%)
, 百拇医药
21.0±8.8
29.2±6.6
40.7±2.5
15.0±4.7
323.0±15.2
12.4±2.7
34.7±11.3
15.8±3.9
61.80±22.86
83.90±29.10
26.34±3.12
45.45±15.96
, 百拇医药
186.13±9.57
41.61±11.60
45.89±2.40
30.50±2.81
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
, 百拇医药
讨 论
骨髓纤维化是原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生。新近研究[1]表明，当骨髓功能紊乱时，胶原纤维与原核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化生长因子、转化生长因子β及表皮因子释放，刺激纤维细胞的分裂和增殖，分泌胶原；同时释放血小板因子，它抑制胶原酶的活性使胶原降解下降，最终导致骨髓纤维化。其主要临床表现为脾大、贫血等。除上述常见临床表现外，一些患者可表现为门脉高压。有报道[2]17%～25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压。其产生原因有以下两点：①主要为脾脏的髓外造血，导致脾静脉的血流量增加，形成高动力循环；②门静脉或脾静脉血流量大，易形成涡流及血管内皮损伤而导致门静脉或脾静脉血栓形成。当患者的首发症状为腹胀和上消化道出血时，尤其是体检发现脾大、腹水和食管静脉曲张易与肝硬化肝功能失代偿期混淆，容易误诊。本组患者的平均确诊时间为1.4年，分析其误诊的原因主要为不能综合分析临床表现及各项检查结果，只凭影像学的结果做出诊断。有些患者可能伴有髓外系统的肝脏造血，而使肝脏回声不均，在影像学上易诊为肝硬化。本组B超及CT结果均提示肝硬化。研究结果提示在没有组织病理学依据的情况下，肝硬化的诊断必须依靠各项结果的综合分析，不能根据影像学表现而定论。
, 百拇医药
表2 骨髓纤维化及肝硬化患者外周血象和骨髓象变化的比较分析 检测项目
骨髓纤维化(n=6)
肝硬化(n=10)
P值
白细胞(×109/L)
15.28± 5.61
3.47±1.08
≤0.01
血红蛋白(g/L)
7.04± 1.47
10.26±2.99
, 百拇医药
≥0.05
血小板(×109/L)
36.16±14.80
6.83±2.26
≤0.01
外周血幼稚细胞度
2例可见
未见
—
骨髓象
纤维组织大量增生
增生性骨髓象
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—
骨髓泪滴状细胞
2例可见
未见
—
Ph染色体
(-)
未做
—
粒细胞碱性磷酸酶
2例增高
未做
—
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以下几点有助于骨髓纤维化门脉高压和肝硬化门脉高压的鉴别：①前者的肝功能基本正常，表现转氨酶、胆红素、凝血酶原时间及白蛋白正常，即使有腹水者白蛋白仍正常为其特点，后者的肝功能变化则截然反之。②骨髓纤维化患者的外周血象表现可为白细胞及血小板增高，血红蛋白降低。脾大伴有白细胞及血小板增高是骨髓纤维化与肝硬化脾亢的主要鉴别点。晚期骨髓纤维化可引起全血细胞减少，此时不易与肝硬化脾亢相鉴别，需综合分析。骨髓纤维化外周血可见幼稚细胞。③骨髓穿刺及活检是鉴别上述两种疾病的主要依据。纤维化、干抽及泪滴状细胞是其特点，而肝硬化患者的骨髓象为增生样改变，伴有再障者可出现骨髓增生低下。④有报道20%的骨髓纤维化可合并肝硬化，而肝炎后肝硬化又可合并骨髓纤维化，这两者与单纯骨髓纤维化引起门脉高压的鉴别点主要依靠肝组织病理学、骨髓象和肝功能的改变，前两种疾病都会出现肝功能下降的表现，这是临床上最简单的鉴别指标。
门脉高压的原因很多，除骨髓纤维化外，慢性粒细胞性白血病、海蓝组织细胞增多症、系统性肥大细胞增多症及胰腺疾病都可以引起门脉高压[3，4]。
, 百拇医药
骨髓纤维化门脉高压和肝硬化门脉高压的治疗不同。虽然患者有脾大，但有报道表明骨髓纤维化门脉高压不宜做脾切除，因为脾脏是代偿性造血器官。建议对症治疗，消化道出血可行内镜下曲张静脉的介入治疗或断流术。早期骨髓纤维化可进行化疗，若一旦有门脉高压后其化疗的意义不大。
参 考 文 献
1，夏利军.骨髓纤维化研究进展.国外医学输血及血液学分册，1990，6：349.
2，Jacobs P.Myelofibrosis,splenomegaly and portal hypertension.Acta Haematol,1985,74:45.
3，Sawers AH,Davson J,Braganza J,et al.Systemic mastocytosis,myelofibrosis and portal hypertension.J Clinical Pathology,1982,35:617.
4，Shepherd PCA,Reiberg I,Borchard F,et al.Thioguanine used in maintenance therapy of chronic myeloid leukaemia cause non-cirrhotic portal hypertension.British J Haematology,1991,79:185.
收稿：1999-06-23
修回：1999-09-01, 百拇医药
单位：刘玉兰(北京医科大学人民医院消化内科 邮政编码 100044)；肖文斌(北京医科大学人民医院消化内科 邮政编码 100044)；张国艳(北京医科大学人民医院消化内科 邮政编码 100044)
关键词：骨髓纤维化；门脉高压
北京医学000504 【摘要】 目的 研究骨髓纤维化合并门脉高压的特点。方法 对已确诊的6例骨髓纤维化合并门脉高压患者进行胃镜、B超、CT、肝功能、核素心/肝血流比、骨髓穿刺及活检等检查，并有10例肝硬化患者作对照。结果 6例患者各项肝功能指标基本正常，白细胞与血小板数升高，骨髓象见纤维组织大量增生。胃镜6例患者均有食管胃底静脉曲张，B超及CT示肝弥漫性损害，均有门静脉增宽及脾大，核素心/肝血流比测门脉压为32±2 cmH2O。结论 骨髓纤维化可致门脉高压，其特点是肝功能基本正常，脾大而无脾亢之表现。
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A study on myelofibrosis induced portal hypertension
Liu Yulan Xiao Wenbin Zhang Guoyan
(Department of Gastroenterology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
【Abstract】 Objective To study the specialities of myelofibrosis induced portal hypertension.Methods Six myelofibrosis patients diagnosed by bone marrow puncture and biopsy underwent gastroscopy,CT scan and liver function tests.Ten cases of liver cirrhosis were as the control.Results The 6 patients had nearly normal liver function tests,high white blood cell and platelet counts.There was massive fiber hyperplasia on the bone marrow biopsy.All 6 cases had esophageal varices on gastroscopy and diffuse hepatic lesion,portal vein enlargement and splenomegaly on CT scan and B mode ultrasound.The mea-n portal pressure was 32±2cmH2O measured with heart/liver radioactivity ratio.Conclusions Myelofibrosis can induce portal hypertention and with the specialities of nearly normal liver founction,splenomegaly and no hypersplenism.
, 百拇医药
【Key words】 Myelofibrosis Portal hypertension
门脉高压是常见的临床综合征，其主要发病原因是肝硬化。此外，其他疾病如胰腺疾病、血液系统疾病等肝外疾病引起的门脉高压的现象也越来越受到重视，其中骨髓纤维化也是引起该病的比较常见的原因。
材料与方法
一、临床资料
研究组：骨髓纤维化患者6例，其中女4例，男2例。平均年龄68.4±6.0岁；平均病程1.4±0.6年。各项肝炎病毒学指标阴性，通过病史及各项检查排除各种原因引起的肝硬化、布加综合征及慢性粒细胞性白血病。其中有1例患者做肝组织活检未发现假小叶；另1例因呕血不止行断流术时探查肝脏也未发现异常，根据骨髓穿刺及骨髓活检确诊为骨髓纤维化。
对照组：肝硬化患者10例，女3例，男7例。其中乙肝肝硬化7例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化2例；平均年龄51.2±8.2岁；平均病程4.5±1.3年，全部患者均有食道静脉曲张及脾功能亢进，8例患者有腹水史。
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二、方法
全部患者均进行胃镜、B超、CT、肝功能、核素心/肝血流比、骨髓穿刺及活检等检查。
结 果
一、骨髓纤维化及肝硬化患者肝功能变化
如表1所示，反映骨髓纤维化患者肝功能的各项指标基本正常，而肝硬化患者的肝功能明显异常，丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(T bil)、γ-球蛋白及三型前胶原肽(PⅢP)明显增高；白蛋白(Alb)、纤维蛋白原(FIB)明显减少；全血凝固时间(APTT)延长，有显著性差异，P≤0.01。
二、骨髓纤维化及肝硬化患者外周血象和骨髓象变化
如表2所示，骨髓纤维化患者的外周血白细胞及血小板增高，尤以后者明显。而对照组白细胞及血小板下降，有显著性差异P≤0.01。骨髓纤维化患者的骨髓象可见大量纤维组织增生，肝硬化患者的骨髓象表现为增生性改变。
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三、骨髓纤维化患者的临床及影像学表现
6例患者中有4例首发症状为腹胀，均在体检时发现脾大和腹水，另2例以呕血为首发症状。胃镜检查6例患者均有食管胃底静脉曲张。这些患者自首发症状到确诊为骨髓纤维化合并门脉高压的平均时间为1.4年，此前根据临床、B超及CT等检查均诊断为肝硬化。B超及CT的表现为肝脏弥漫性损害，2例肝脏轻度增大，均有门静脉增宽及脾大；有3例伴有门静脉血栓形成，无肝萎缩及肝裂增宽。核素心/肝血流比测门脉压力，两组分别为32±2 cmH2O和31±2 cmH2O。对照组的10例患者除均有门静脉增宽及脾大外，有8例患者有肝萎缩及肝裂增宽。
表1 骨髓纤维化及肝硬化患者
肝功能变化的比较分析 检测项目
骨髓纤维化
, 百拇医药
(n=6)
肝硬化
(n=10)
P值
ALT(IU/L)
AST(IU/L)
Alb(g/L)
Tbil(μmol/L)
FIB(mg/dl)
PⅢP(ng/L)
APTT(秒)
γ-球蛋白(Rel%)
, 百拇医药
21.0±8.8
29.2±6.6
40.7±2.5
15.0±4.7
323.0±15.2
12.4±2.7
34.7±11.3
15.8±3.9
61.80±22.86
83.90±29.10
26.34±3.12
45.45±15.96
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186.13±9.57
41.61±11.60
45.89±2.40
30.50±2.81
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
≤0.01
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讨 论
骨髓纤维化是原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生。新近研究[1]表明，当骨髓功能紊乱时，胶原纤维与原核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化生长因子、转化生长因子β及表皮因子释放，刺激纤维细胞的分裂和增殖，分泌胶原；同时释放血小板因子，它抑制胶原酶的活性使胶原降解下降，最终导致骨髓纤维化。其主要临床表现为脾大、贫血等。除上述常见临床表现外，一些患者可表现为门脉高压。有报道[2]17%～25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压。其产生原因有以下两点：①主要为脾脏的髓外造血，导致脾静脉的血流量增加，形成高动力循环；②门静脉或脾静脉血流量大，易形成涡流及血管内皮损伤而导致门静脉或脾静脉血栓形成。当患者的首发症状为腹胀和上消化道出血时，尤其是体检发现脾大、腹水和食管静脉曲张易与肝硬化肝功能失代偿期混淆，容易误诊。本组患者的平均确诊时间为1.4年，分析其误诊的原因主要为不能综合分析临床表现及各项检查结果，只凭影像学的结果做出诊断。有些患者可能伴有髓外系统的肝脏造血，而使肝脏回声不均，在影像学上易诊为肝硬化。本组B超及CT结果均提示肝硬化。研究结果提示在没有组织病理学依据的情况下，肝硬化的诊断必须依靠各项结果的综合分析，不能根据影像学表现而定论。
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表2 骨髓纤维化及肝硬化患者外周血象和骨髓象变化的比较分析 检测项目
骨髓纤维化(n=6)
肝硬化(n=10)
P值
白细胞(×109/L)
15.28± 5.61
3.47±1.08
≤0.01
血红蛋白(g/L)
7.04± 1.47
10.26±2.99
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≥0.05
血小板(×109/L)
36.16±14.80
6.83±2.26
≤0.01
外周血幼稚细胞度
2例可见
未见
—
骨髓象
纤维组织大量增生
增生性骨髓象
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—
骨髓泪滴状细胞
2例可见
未见
—
Ph染色体
(-)
未做
—
粒细胞碱性磷酸酶
2例增高
未做
—
, http://www.100md.com
以下几点有助于骨髓纤维化门脉高压和肝硬化门脉高压的鉴别：①前者的肝功能基本正常，表现转氨酶、胆红素、凝血酶原时间及白蛋白正常，即使有腹水者白蛋白仍正常为其特点，后者的肝功能变化则截然反之。②骨髓纤维化患者的外周血象表现可为白细胞及血小板增高，血红蛋白降低。脾大伴有白细胞及血小板增高是骨髓纤维化与肝硬化脾亢的主要鉴别点。晚期骨髓纤维化可引起全血细胞减少，此时不易与肝硬化脾亢相鉴别，需综合分析。骨髓纤维化外周血可见幼稚细胞。③骨髓穿刺及活检是鉴别上述两种疾病的主要依据。纤维化、干抽及泪滴状细胞是其特点，而肝硬化患者的骨髓象为增生样改变，伴有再障者可出现骨髓增生低下。④有报道20%的骨髓纤维化可合并肝硬化，而肝炎后肝硬化又可合并骨髓纤维化，这两者与单纯骨髓纤维化引起门脉高压的鉴别点主要依靠肝组织病理学、骨髓象和肝功能的改变，前两种疾病都会出现肝功能下降的表现，这是临床上最简单的鉴别指标。
门脉高压的原因很多，除骨髓纤维化外，慢性粒细胞性白血病、海蓝组织细胞增多症、系统性肥大细胞增多症及胰腺疾病都可以引起门脉高压[3，4]。
, 百拇医药
骨髓纤维化门脉高压和肝硬化门脉高压的治疗不同。虽然患者有脾大，但有报道表明骨髓纤维化门脉高压不宜做脾切除，因为脾脏是代偿性造血器官。建议对症治疗，消化道出血可行内镜下曲张静脉的介入治疗或断流术。早期骨髓纤维化可进行化疗，若一旦有门脉高压后其化疗的意义不大。
参 考 文 献
1，夏利军.骨髓纤维化研究进展.国外医学输血及血液学分册，1990，6：349.
2，Jacobs P.Myelofibrosis,splenomegaly and portal hypertension.Acta Haematol,1985,74:45.
3，Sawers AH,Davson J,Braganza J,et al.Systemic mastocytosis,myelofibrosis and portal hypertension.J Clinical Pathology,1982,35:617.
4，Shepherd PCA,Reiberg I,Borchard F,et al.Thioguanine used in maintenance therapy of chronic myeloid leukaemia cause non-cirrhotic portal hypertension.British J Haematology,1991,79:185.
收稿：1999-06-23
修回：1999-09-01, 百拇医药