颅-颌面联合进路肿瘤手术的麻醉处理
作者：王海 孙莉 刘雄华
单位：王海(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码：100021)；孙莉(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码：100021)；刘雄华(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码：100021)
关键词：
北京医学000519 我们总结我院1988年以来47例颅-颌面联合进路肿瘤根治手术的麻醉经验，并就有关问题进行讨论。
资料和方法
1.一般资料：择期颅-颌面联合进路肿瘤根治手术47例，ASAⅠ～Ⅲ级，男32例，女15例；年龄5～67岁，平均42岁。肿瘤侵及前颅底21例，中颅底15例，侧颅底11例；其中26例(55.3%)为第二次或二次以上手术，17例(36.1%)有术前放射治疗史，手术时间3～10小时，平均5小时。有27例(57.4%)需以各种筋膜或肌肉瓣膜修复因手术造成的颅底缺损。术中输液1 500～5 500ml，平均2 997ml，输血400～1 600ml，平均935ml。术中失血800～3 000ml，平均1 200ml。
, 百拇医药
2.麻醉方法：麻醉前用药为吗啡5～10mg、东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg。麻醉诱导采用静脉注射芬太尼4～6μg/kg，硫喷妥钠8～10mg/kg或异丙酚1～1.5mg/kg加琥珀胆碱1～1.5mg/kg。气管内插管根据手术要求和病人情况加以选择，17例经口腔快速气管插管，4例经鼻腔快速气管插管，23例在表麻下清醒经鼻腔插管，其中15例因病人张口受限，或因采用其他方法插管失败，而以光导纤维镜引导插管；3例经气管造瘘口置管，术中以O2-异氟醚、七氟醚或安氟醚-肌肉松弛剂维持麻醉，遇有血压高的病人间断静注压宁定(ebrantil) 10～15mg。
本组病例全部采用钢丝加固乳胶螺旋导管。
手术结束前10分钟左右停止吸入麻醉，静脉注射异丙酚0.5～1mg/kg，手术结束后，病人脱离麻醉机循环稳定，自主呼吸潮气量达8ml/kg，SpO2至95%时，彻底清理呼吸道分泌物后方能拨管。对预计因手术原因可能引起手术后呼吸道梗阻的病人需行预防性气管切开。
, 百拇医药
3.术中监测：病人入手术室后以HP或Datex多功能监护仪连续监测ECG、HR、SpO2和无创血压，经桡动脉穿剌置管连续监测动脉血压。诱导成功后连续监测呼气末CO2浓度以及呼吸频率等，并记录全部数据。
结 果
术中有17例(36%)病人在牵拉剌激颈内动脉或眶尖组织时出现心动过缓，最慢为37bpm，11例因手术牵拉或出血过多引起血压下降，最低达68/45mmHg，经快速输血、输液或注射阿托品、麻黄素后，血压、心率逐渐恢复至正常水平。本组有1例术中切割上颌骨时，误将气管导管一同离断，造成呼吸机不能供气，经紧急气管切开、气管造瘘口重新置管而末酿成严重后果。有4例在术后当日出现呼吸困难。
本组病例全部随访1周，无一例发生严重麻醉并发症。
讨 论
, 百拇医药
侵犯颅底的恶性肿瘤，绝大多数系鼻腔、鼻窦、耳部及鼻咽部肿瘤向上发展的结果。此类病人麻醉前要注意病变是否累及咽喉、气道，以便选择安全的麻醉诱导及插管方法。气管内插管全身麻醉，应该作为首选的麻醉方法。在麻醉药物的选择上，不仅要保证血液动力学的稳定，还必须考虑麻醉药对脑循环和颅内压(ICP)的影响，避免脑缺氧的发生。吸入麻醉药的选择以异氟醚、七氟醚或地氟醚较为理想。吸入麻醉药引起的ICP增加，可用过度通气预防。手术体位和手术方式(同期颈清扫术)的影响，可以使颈内静脉受压，导致ICP上升。术中要控制输入量，并酌情应用甘露醇等脱水药物。
由于手术部位重要神经、血管丰富，手术的牵拉、剌激可以造成迷走神经兴奋，引起或加重心血管系统的改变，常有心率减慢，重者可致心博骤停，本组心动过缓的发率为36%。由于手术操作的影响，麻醉者需远离病人头部。因此，气管导管应选择方便固定、不易打折阻塞的钢丝加固乳胶螺旋导管。拔管前给予小剂量的异丙酚(0.5～1mg/kg)，可以有效地预防拔管期的心血管兴奋反应，即不影响病人快速苏醒，又能使病人保持安静，防止ICP升高。术后要延迟拔管，预防呼吸道梗阻的发生。
收稿：1999-05-11
修回：1999-10-12, 百拇医药
单位：王海(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码：100021)；孙莉(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码：100021)；刘雄华(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码：100021)
关键词：
北京医学000519 我们总结我院1988年以来47例颅-颌面联合进路肿瘤根治手术的麻醉经验，并就有关问题进行讨论。
资料和方法
1.一般资料：择期颅-颌面联合进路肿瘤根治手术47例，ASAⅠ～Ⅲ级，男32例，女15例；年龄5～67岁，平均42岁。肿瘤侵及前颅底21例，中颅底15例，侧颅底11例；其中26例(55.3%)为第二次或二次以上手术，17例(36.1%)有术前放射治疗史，手术时间3～10小时，平均5小时。有27例(57.4%)需以各种筋膜或肌肉瓣膜修复因手术造成的颅底缺损。术中输液1 500～5 500ml，平均2 997ml，输血400～1 600ml，平均935ml。术中失血800～3 000ml，平均1 200ml。
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2.麻醉方法：麻醉前用药为吗啡5～10mg、东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg。麻醉诱导采用静脉注射芬太尼4～6μg/kg，硫喷妥钠8～10mg/kg或异丙酚1～1.5mg/kg加琥珀胆碱1～1.5mg/kg。气管内插管根据手术要求和病人情况加以选择，17例经口腔快速气管插管，4例经鼻腔快速气管插管，23例在表麻下清醒经鼻腔插管，其中15例因病人张口受限，或因采用其他方法插管失败，而以光导纤维镜引导插管；3例经气管造瘘口置管，术中以O2-异氟醚、七氟醚或安氟醚-肌肉松弛剂维持麻醉，遇有血压高的病人间断静注压宁定(ebrantil) 10～15mg。
本组病例全部采用钢丝加固乳胶螺旋导管。
手术结束前10分钟左右停止吸入麻醉，静脉注射异丙酚0.5～1mg/kg，手术结束后，病人脱离麻醉机循环稳定，自主呼吸潮气量达8ml/kg，SpO2至95%时，彻底清理呼吸道分泌物后方能拨管。对预计因手术原因可能引起手术后呼吸道梗阻的病人需行预防性气管切开。
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3.术中监测：病人入手术室后以HP或Datex多功能监护仪连续监测ECG、HR、SpO2和无创血压，经桡动脉穿剌置管连续监测动脉血压。诱导成功后连续监测呼气末CO2浓度以及呼吸频率等，并记录全部数据。
结 果
术中有17例(36%)病人在牵拉剌激颈内动脉或眶尖组织时出现心动过缓，最慢为37bpm，11例因手术牵拉或出血过多引起血压下降，最低达68/45mmHg，经快速输血、输液或注射阿托品、麻黄素后，血压、心率逐渐恢复至正常水平。本组有1例术中切割上颌骨时，误将气管导管一同离断，造成呼吸机不能供气，经紧急气管切开、气管造瘘口重新置管而末酿成严重后果。有4例在术后当日出现呼吸困难。
本组病例全部随访1周，无一例发生严重麻醉并发症。
讨 论
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侵犯颅底的恶性肿瘤，绝大多数系鼻腔、鼻窦、耳部及鼻咽部肿瘤向上发展的结果。此类病人麻醉前要注意病变是否累及咽喉、气道，以便选择安全的麻醉诱导及插管方法。气管内插管全身麻醉，应该作为首选的麻醉方法。在麻醉药物的选择上，不仅要保证血液动力学的稳定，还必须考虑麻醉药对脑循环和颅内压(ICP)的影响，避免脑缺氧的发生。吸入麻醉药的选择以异氟醚、七氟醚或地氟醚较为理想。吸入麻醉药引起的ICP增加，可用过度通气预防。手术体位和手术方式(同期颈清扫术)的影响，可以使颈内静脉受压，导致ICP上升。术中要控制输入量，并酌情应用甘露醇等脱水药物。
由于手术部位重要神经、血管丰富，手术的牵拉、剌激可以造成迷走神经兴奋，引起或加重心血管系统的改变，常有心率减慢，重者可致心博骤停，本组心动过缓的发率为36%。由于手术操作的影响，麻醉者需远离病人头部。因此，气管导管应选择方便固定、不易打折阻塞的钢丝加固乳胶螺旋导管。拔管前给予小剂量的异丙酚(0.5～1mg/kg)，可以有效地预防拔管期的心血管兴奋反应，即不影响病人快速苏醒，又能使病人保持安静，防止ICP升高。术后要延迟拔管，预防呼吸道梗阻的发生。
收稿：1999-05-11
修回：1999-10-12, 百拇医药