老年人肠梗阻的病因分析和手术时机的探讨
作者：张家友 林景泰
单位：张家友(广东省番禺市灵山医院外科，番禺 511473)；林景泰(广州医学院第二附属医院)
关键词：
中国老年学杂志000535 老年人肠梗阻临床发病率低，据国外资料统计约占老年急腹症的1/6。因老年患者在生理上的衰退等导致了并存病较多，容易发生并发症，病死率高等问题，故合理选择手术时机是提高治愈率，降低病死率的关键。本文对广州医学院第二附院1988年1月至1999年5月收治的194例老年肠梗阻病例，进行了详细的病因分析探讨了手术时机。
1 临床资料
1.1 病例 194例中，男102例，女92例。年龄60～103岁，平均年龄69岁。梗阻原因：机械性肠梗阻177例(91.0%)，麻痹性肠梗阻17例(9.0%)，单纯性肠梗阻182例(93.8%)，各种原因所致绞窄性肠梗阻12例(6.2%)。从梗阻程度看，不完全性肠梗阻136例(71.0%)，完全性肠梗阻58例(29.0%)。患者在出现肠梗阻的同时，多有心、肺、脑、肾等器官系统的合并症，且相当部分为慢性反复发作，临床表现和体征不典型。出现并发症较多，病死率高。
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1.2 治疗及结果 治疗包括手术及非手术治疗，手术治疗72例(38.0%)，肿瘤因素致肠梗阻而未手术者多因病情较重死亡，或年老或经济问题等原因放弃治疗。非手术治疗占大部分，多见于粘连性肠梗阻。
本组病例中不完全性肠梗阻多为肠粘连或肿瘤所致，术前梗阻时间多超过48 h，如无严重合并症者，较少出现酸碱电解质失衡等并发症。非肿瘤患者均用非手术治疗，治愈率高，死亡者多见于合并严重并存病及肿瘤患者术后并发症等原因。完全性梗阻患者，梗阻时间超过36 h者，多出现酸碱水电解质失调、腹膜炎、早期休克等并发症，该类患者术后出现各种并发症的机会也相应增多。术前梗阻时间于36 h以下者，术前术后出现并发症机率少，本组患者死亡率较不完全梗阻者为高；各种原因所致的绞窄性肠梗阻病人中，术前梗阻时间未有超过12 h者，但部分已出现酸碱电解质失衡、感染性休克、多器官功能衰竭等并发症，12例该类病人中死亡4例。
本组治愈162例(82.0%)，死亡32例(18.0%)，其中入院时因病情较重，术前抢救无效死亡14例，术后死于并发症或合并症者18例，无1例死于术中。
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2 讨 论
2.1 老年人肠梗阻的病因分析 本组194例中，病因占首位的是肠粘连(36.0%)。肠粘连病例中均有腹部手术史，大多表现为不完全性肠梗阻。第二位原因是肿瘤(32.0%)，结肠癌54例，其中乙状位肠18例。左半结肠癌占大多数，主要原因为左半结肠肠管较窄，且左半结肠癌以肿块型，浸润型多见，此两者均易致肠梗阻〔2〕。此外腹腔肠外恶性肿瘤广泛转移，压迫或浸润肠管亦是肿瘤性肠梗阻的常见原因。其他方面包括肠扭转、肠套叠、嵌顿疝、粪石也占相当比例。本组病人中以乙状结肠扭转多见，这除与其解剖结肠有关外，老年人长期便秘，肿瘤等因素亦是重要原因之一；老年人出现嵌顿疝的机会较多，疝的种类也多，如腹股沟斜疝、食管裂孔疝、女性老人的闭孔疝等。这是由于老年患者生理上的衰退导致解剖结构上的薄弱，各原有孔隙增宽，可复疝反复发作致疝环增厚，容易出现嵌顿等因素所致；老年人胃肠功能的衰退，运动的减少造成习惯性便秘患者的增加，粪石性肠梗阻的增多也是必然。同时老年人生理功能，免疫功能的下降，各种老年性并存病增多，如胆石症、胰腺炎、腹腔各部位肿瘤、腹腔炎、肺感染、部分老年病的药物治疗，慢性结肠炎等造成的机械性或麻痹性肠梗阻，构成了老年肠梗阻病因的复杂性。
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2.2 老年人肠梗阻的治疗 非手术治疗包括基础治疗如胃肠减压、矫正水电解质和酸碱失衡、防治感染和中毒、非手术解除梗阻等。它主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、粪块堵塞引起的肠梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻等〔1〕。对腹部手术后早期(2 w左右)发生的肠梗阻，黎介寿〔3〕教授称之为术后早期炎症性肠梗阻，它是由多方面因素引起，腹内有广泛粘连，极少有绞窄现象，这种情况分离松解困难，易至肠壁破裂造成肠瘘，应用非手术治疗。手术治疗是基础治疗加手术方法解除梗阻，它主要适用于以下病因：肿瘤、肠扭转等原因所致绞窄性肠梗阻、非手术治疗无效的粘连性完全性肠梗阻等。
2.3 老年人肠梗阻的手术时机 老年人因心、肺、脑、肾等各器官系统并存病较多，发生肠梗阻时易出现多器官功能衰竭(MOF)、中毒性休克等严重并发症、以及老年梗阻症状和体征的不典型等因素，造成病死率较高，故手术时机的合理选择对预后的影响关系重大。笔者仅对手术时机谈以下几点：(1)对嵌顿疝、各种原因引起的绞窄性肠梗阻，一旦确诊，应急诊手术，如有休克应与手术同时进行治疗；(2)老年人肠套叠常有病理因素存在，功能性肠套叠又常发生急性梗阻及肠管坏死，因此老年肠套叠所致肠梗阻应尽早手术，电解质尚未紊乱时手术成功率较高〔4〕。对肠套叠合并肿瘤者如发生于右半结肠，则考虑一期切除吻合手术；如发生于左半结肠，梗阻时间在24 h以内，病人身体状况较好，应尽量考虑一期切除吻合手术，反之，则考虑结肠造瘘。(3)对确诊及可疑肿瘤者，为保证根治切除的需要，在不延误病情的前提下，术前准备充分些，时间可适当延长，但如果症状加重，出现体温升高、心率快、血压下降，腹胀加重，腹痛转为持续性且出现腹膜刺激征等情况，应立即手术〔5〕。(4)粘连性完全性肠梗阻约10%～25%的病例有发生绞窄的可能，因老年完全性肠梗阻出现并发症较早、较严重，故对保守治疗12～36 h，症状无好转病情加重，出现如下情况者，应作为手术指征：①梗阻已合并腹膜炎；②持续性腹痛伴有腰背部放散痛和强迫体位，以及腹部触及有压痛性包块或腹腔渗出液明显，腹腔穿刺抽出血性液体者；③腹痛加重，体温升高38℃以上，脉搏增至100次/min以上，白细胞高达12×109/L以上，梗阻伴有早期休克者〔6〕。
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作者简介：张家友，男，31岁，医师
参考文献
1，裘法祖.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1998：461-473
2，莫善竞.大肠癌.第1版.上海：上海科技出版社，1984：172
3，黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特征.中国实用外科杂志，1998；8(7)：387
4，曹建中主编.老年医学.北京：中国科学技术出版社，1996：533
5，刘玉村.急性癌性结肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1998；18(11)：668
6，夏振龙.肠梗阻诊治的进展.实用外科杂志，1991；8、9：432
收稿日期：1999-09-01
修回日期：2000-01-21, 百拇医药
单位：张家友(广东省番禺市灵山医院外科，番禺 511473)；林景泰(广州医学院第二附属医院)
关键词：
中国老年学杂志000535 老年人肠梗阻临床发病率低，据国外资料统计约占老年急腹症的1/6。因老年患者在生理上的衰退等导致了并存病较多，容易发生并发症，病死率高等问题，故合理选择手术时机是提高治愈率，降低病死率的关键。本文对广州医学院第二附院1988年1月至1999年5月收治的194例老年肠梗阻病例，进行了详细的病因分析探讨了手术时机。
1 临床资料
1.1 病例 194例中，男102例，女92例。年龄60～103岁，平均年龄69岁。梗阻原因：机械性肠梗阻177例(91.0%)，麻痹性肠梗阻17例(9.0%)，单纯性肠梗阻182例(93.8%)，各种原因所致绞窄性肠梗阻12例(6.2%)。从梗阻程度看，不完全性肠梗阻136例(71.0%)，完全性肠梗阻58例(29.0%)。患者在出现肠梗阻的同时，多有心、肺、脑、肾等器官系统的合并症，且相当部分为慢性反复发作，临床表现和体征不典型。出现并发症较多，病死率高。
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1.2 治疗及结果 治疗包括手术及非手术治疗，手术治疗72例(38.0%)，肿瘤因素致肠梗阻而未手术者多因病情较重死亡，或年老或经济问题等原因放弃治疗。非手术治疗占大部分，多见于粘连性肠梗阻。
本组病例中不完全性肠梗阻多为肠粘连或肿瘤所致，术前梗阻时间多超过48 h，如无严重合并症者，较少出现酸碱电解质失衡等并发症。非肿瘤患者均用非手术治疗，治愈率高，死亡者多见于合并严重并存病及肿瘤患者术后并发症等原因。完全性梗阻患者，梗阻时间超过36 h者，多出现酸碱水电解质失调、腹膜炎、早期休克等并发症，该类患者术后出现各种并发症的机会也相应增多。术前梗阻时间于36 h以下者，术前术后出现并发症机率少，本组患者死亡率较不完全梗阻者为高；各种原因所致的绞窄性肠梗阻病人中，术前梗阻时间未有超过12 h者，但部分已出现酸碱电解质失衡、感染性休克、多器官功能衰竭等并发症，12例该类病人中死亡4例。
本组治愈162例(82.0%)，死亡32例(18.0%)，其中入院时因病情较重，术前抢救无效死亡14例，术后死于并发症或合并症者18例，无1例死于术中。
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2 讨 论
2.1 老年人肠梗阻的病因分析 本组194例中，病因占首位的是肠粘连(36.0%)。肠粘连病例中均有腹部手术史，大多表现为不完全性肠梗阻。第二位原因是肿瘤(32.0%)，结肠癌54例，其中乙状位肠18例。左半结肠癌占大多数，主要原因为左半结肠肠管较窄，且左半结肠癌以肿块型，浸润型多见，此两者均易致肠梗阻〔2〕。此外腹腔肠外恶性肿瘤广泛转移，压迫或浸润肠管亦是肿瘤性肠梗阻的常见原因。其他方面包括肠扭转、肠套叠、嵌顿疝、粪石也占相当比例。本组病人中以乙状结肠扭转多见，这除与其解剖结肠有关外，老年人长期便秘，肿瘤等因素亦是重要原因之一；老年人出现嵌顿疝的机会较多，疝的种类也多，如腹股沟斜疝、食管裂孔疝、女性老人的闭孔疝等。这是由于老年患者生理上的衰退导致解剖结构上的薄弱，各原有孔隙增宽，可复疝反复发作致疝环增厚，容易出现嵌顿等因素所致；老年人胃肠功能的衰退，运动的减少造成习惯性便秘患者的增加，粪石性肠梗阻的增多也是必然。同时老年人生理功能，免疫功能的下降，各种老年性并存病增多，如胆石症、胰腺炎、腹腔各部位肿瘤、腹腔炎、肺感染、部分老年病的药物治疗，慢性结肠炎等造成的机械性或麻痹性肠梗阻，构成了老年肠梗阻病因的复杂性。
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2.2 老年人肠梗阻的治疗 非手术治疗包括基础治疗如胃肠减压、矫正水电解质和酸碱失衡、防治感染和中毒、非手术解除梗阻等。它主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、粪块堵塞引起的肠梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻等〔1〕。对腹部手术后早期(2 w左右)发生的肠梗阻，黎介寿〔3〕教授称之为术后早期炎症性肠梗阻，它是由多方面因素引起，腹内有广泛粘连，极少有绞窄现象，这种情况分离松解困难，易至肠壁破裂造成肠瘘，应用非手术治疗。手术治疗是基础治疗加手术方法解除梗阻，它主要适用于以下病因：肿瘤、肠扭转等原因所致绞窄性肠梗阻、非手术治疗无效的粘连性完全性肠梗阻等。
2.3 老年人肠梗阻的手术时机 老年人因心、肺、脑、肾等各器官系统并存病较多，发生肠梗阻时易出现多器官功能衰竭(MOF)、中毒性休克等严重并发症、以及老年梗阻症状和体征的不典型等因素，造成病死率较高，故手术时机的合理选择对预后的影响关系重大。笔者仅对手术时机谈以下几点：(1)对嵌顿疝、各种原因引起的绞窄性肠梗阻，一旦确诊，应急诊手术，如有休克应与手术同时进行治疗；(2)老年人肠套叠常有病理因素存在，功能性肠套叠又常发生急性梗阻及肠管坏死，因此老年肠套叠所致肠梗阻应尽早手术，电解质尚未紊乱时手术成功率较高〔4〕。对肠套叠合并肿瘤者如发生于右半结肠，则考虑一期切除吻合手术；如发生于左半结肠，梗阻时间在24 h以内，病人身体状况较好，应尽量考虑一期切除吻合手术，反之，则考虑结肠造瘘。(3)对确诊及可疑肿瘤者，为保证根治切除的需要，在不延误病情的前提下，术前准备充分些，时间可适当延长，但如果症状加重，出现体温升高、心率快、血压下降，腹胀加重，腹痛转为持续性且出现腹膜刺激征等情况，应立即手术〔5〕。(4)粘连性完全性肠梗阻约10%～25%的病例有发生绞窄的可能，因老年完全性肠梗阻出现并发症较早、较严重，故对保守治疗12～36 h，症状无好转病情加重，出现如下情况者，应作为手术指征：①梗阻已合并腹膜炎；②持续性腹痛伴有腰背部放散痛和强迫体位，以及腹部触及有压痛性包块或腹腔渗出液明显，腹腔穿刺抽出血性液体者；③腹痛加重，体温升高38℃以上，脉搏增至100次/min以上，白细胞高达12×109/L以上，梗阻伴有早期休克者〔6〕。
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作者简介：张家友，男，31岁，医师
参考文献
1，裘法祖.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1998：461-473
2，莫善竞.大肠癌.第1版.上海：上海科技出版社，1984：172
3，黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特征.中国实用外科杂志，1998；8(7)：387
4，曹建中主编.老年医学.北京：中国科学技术出版社，1996：533
5，刘玉村.急性癌性结肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1998；18(11)：668
6，夏振龙.肠梗阻诊治的进展.实用外科杂志，1991；8、9：432
收稿日期：1999-09-01
修回日期：2000-01-21, 百拇医药