Budd-Chiari综合征的间接手术治疗
作者：薛涣洲
单位：450003 郑州市，河南省人民医院肝胆外科
关键词：
实用医学杂志000504 Budd-Chiari综合征(BCS)是由肝静脉和常伴肝段下腔静脉梗阻所引起，其外科治疗方法可分为间接(姑息减压或转流)和直接(病因根治或病灶根治性清除)疗法两种。近年来，尽管直接手术在国内外一些医院已经开展，但由于患者病变部位及程度的不同，有不少患者仍需采用间接手术治疗。常用的间接手术方式介绍如下。
1 下腔静脉-右心房人工血管转流术
适应用于肝后下腔静脉近右房处闭塞式狭窄，其病变长度超过1 cm，至少有一支肝静脉(包括增粗的肝右后静脉)开口于阻塞段下方的下腔静脉并血流通畅。所有人工血管内径为16～22 mm，现多用16 mm或18 mm。过去应用Dacron人工血管，现多应用带外支撑环的膨体聚四氟乙烯人工血管。其转流径路有经肝后径路和肝前径路两种，由于经肝前径路不需分离肝后间隙，操作简便，所以现在经肝前径路应用普遍。人工血管的两端均应分成斜面，与下腔静脉及右心房的吻合均为端侧吻合。
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下腔静脉-右心房人工血管转流术能起到立竿见影的效果，手术中人工血管一开放，即可见到瘀血肿大的肝脏缩小，质地变软，下腔静脉和门静脉压力各自平均下降1.44 kPa(14.7 cmH2O)，胃网膜血管曲张减轻。术后临床征象迅速消失或明显改善，下肢静脉压降至正常。
2 脾静脉-右心房人工血管转流术和脾静脉-颈内静脉人工血管转流术
适应于下腔静脉阻塞并肝静脉开口处闭塞，病变长度超过1 cm，无法行根治术者。此类病人临床征象多较严重，突出表现为脾肿大、脾功能亢进、顽固性腹水和反复上消化道出血。行脾切除，脾静脉与右心房人工血管转流能迅速降低门静脉压力，术后临床征象基本消失或明显好转。术中所用人工血管多为内径为10～14 mm的带外支撑环膨体聚四氟乙烯人工血管。脾静脉与人工血管为端侧吻合，人工血管与右心房前壁行端侧吻合。也有人行脾静脉-颈内静脉人工血管转流术，取得较好的临床疗效，人工血管与脾静脉和颈内静脉均为端端吻合。
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3 肠系膜上静脉-右心房人工血管转流术和下腔静脉-肠系膜上静脉-右心房“Y”形人工血管转流术
其适应证同脾静脉-右心房人工血管转流术，肠系膜上静脉应扩张并外科干无变异。肠系膜上静脉-右心房人工血管转流术所用人工血管内径为14～16 mm的带外支撑环膨体聚四氟乙烯人工血管，人工血管与肠系膜静脉和右心房前壁均为端侧吻合，肠系膜上静脉-右心房人工血管转流后，门静脉压力可迅速下降，术后临床征象基本消失或明显好转。但是肠系膜上静脉管壁脆薄，以人工血管与其做端侧吻合，发生多处撕裂而难以修复时，可改行脾静脉-右心房人工血管转流术。结扎肠系膜静脉远心侧，以其近心侧与人工血管吻合，则是在异常情况下可采用的权宜做法。
肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房“Y”形人工血管转流术可同时降低下腔静脉压力和门静脉压力，即可消除下肢水肿等下腔静脉高压症状，也可使上消化道出血和腹水等门脉高压症状消失或减轻，临床疗效较好。但手术操作较费时，创伤较大，要求患者的肝功能和体质相对较好。
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4 门脉系与下腔静脉之间的分流术
适应于肝静脉闭塞而下腔静脉血流通畅的患者。此类患者仅有脾肿大、脾功能亢进、腹水和上消化道出血等门脉高压表现，无下肢水肿，色素沉着等下腔静脉高压表现。可选用门脉系与下腔静脉分流术，如肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧或“H”形分流术，门静脉-下腔静脉侧侧或人工血管分流术。术中应测定门脉压力和下腔静脉压力，如后者低于前者，分流后可降低门脉系压力，使临床征象消失或改善；有部分患者，由于病史长，肝尾状叶明显增大，可压迫下腔静脉，使其压力上升，如果下腔静脉压力接近或高于门脉压力，上述分流术均无效，可改为门脉系与右心房的人工血管转流术。
对于部分下腔静脉膜性阻塞并肝静脉阻塞的患者，有学者首先采用介入引导下气囊导管扩张内支架术，1～2周后附加门奇断流、肠系膜上静脉-下腔静脉反“C”型搭桥术或脾切除，脾肾静脉分流术，效果较好。对下腔静脉阻塞段超过1 cm，并肝静脉阻塞的患者，也有人先行下腔静脉-右心房人工血管转流术，2周后再行脾切除，脾肾静脉分流术，亦取得较好疗效。
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5 脾静脉-左下肺静脉转流术和脾肺固定术
脾静脉与右肺下静脉转流术系门脉系与上腔静脉之间的转流，可应用于几乎上述各类型的BCS患者，但左下肺静脉壁较薄且显露较困难，效果不十分理想，应用者并不多。
脾肺固定术可应用于几乎所有类型的BCS患者，旨在缓慢建立脾静脉与左下肺静脉之间的自然分流，其操作简便，手术安全性高，自然建立的血管再栓塞率极低，对肝功能和体质差的患者，或者无血管手术条件的医院，可选用脾肺固定术治疗BCS。对脾肿大明显者，可附加脾部分切除术。对有食管胃底曲张静脉破裂出血史的患者，可附加贲门周围血管离断术。脾肺固定术的疗效取决于自然分流的建立程度。显效缓慢，并且一部分患者的疗效不十分显著是其缺点。, 百拇医药
单位：450003 郑州市，河南省人民医院肝胆外科
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实用医学杂志000504 Budd-Chiari综合征(BCS)是由肝静脉和常伴肝段下腔静脉梗阻所引起，其外科治疗方法可分为间接(姑息减压或转流)和直接(病因根治或病灶根治性清除)疗法两种。近年来，尽管直接手术在国内外一些医院已经开展，但由于患者病变部位及程度的不同，有不少患者仍需采用间接手术治疗。常用的间接手术方式介绍如下。
1 下腔静脉-右心房人工血管转流术
适应用于肝后下腔静脉近右房处闭塞式狭窄，其病变长度超过1 cm，至少有一支肝静脉(包括增粗的肝右后静脉)开口于阻塞段下方的下腔静脉并血流通畅。所有人工血管内径为16～22 mm，现多用16 mm或18 mm。过去应用Dacron人工血管，现多应用带外支撑环的膨体聚四氟乙烯人工血管。其转流径路有经肝后径路和肝前径路两种，由于经肝前径路不需分离肝后间隙，操作简便，所以现在经肝前径路应用普遍。人工血管的两端均应分成斜面，与下腔静脉及右心房的吻合均为端侧吻合。
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下腔静脉-右心房人工血管转流术能起到立竿见影的效果，手术中人工血管一开放，即可见到瘀血肿大的肝脏缩小，质地变软，下腔静脉和门静脉压力各自平均下降1.44 kPa(14.7 cmH2O)，胃网膜血管曲张减轻。术后临床征象迅速消失或明显改善，下肢静脉压降至正常。
2 脾静脉-右心房人工血管转流术和脾静脉-颈内静脉人工血管转流术
适应于下腔静脉阻塞并肝静脉开口处闭塞，病变长度超过1 cm，无法行根治术者。此类病人临床征象多较严重，突出表现为脾肿大、脾功能亢进、顽固性腹水和反复上消化道出血。行脾切除，脾静脉与右心房人工血管转流能迅速降低门静脉压力，术后临床征象基本消失或明显好转。术中所用人工血管多为内径为10～14 mm的带外支撑环膨体聚四氟乙烯人工血管。脾静脉与人工血管为端侧吻合，人工血管与右心房前壁行端侧吻合。也有人行脾静脉-颈内静脉人工血管转流术，取得较好的临床疗效，人工血管与脾静脉和颈内静脉均为端端吻合。
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3 肠系膜上静脉-右心房人工血管转流术和下腔静脉-肠系膜上静脉-右心房“Y”形人工血管转流术
其适应证同脾静脉-右心房人工血管转流术，肠系膜上静脉应扩张并外科干无变异。肠系膜上静脉-右心房人工血管转流术所用人工血管内径为14～16 mm的带外支撑环膨体聚四氟乙烯人工血管，人工血管与肠系膜静脉和右心房前壁均为端侧吻合，肠系膜上静脉-右心房人工血管转流后，门静脉压力可迅速下降，术后临床征象基本消失或明显好转。但是肠系膜上静脉管壁脆薄，以人工血管与其做端侧吻合，发生多处撕裂而难以修复时，可改行脾静脉-右心房人工血管转流术。结扎肠系膜静脉远心侧，以其近心侧与人工血管吻合，则是在异常情况下可采用的权宜做法。
肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房“Y”形人工血管转流术可同时降低下腔静脉压力和门静脉压力，即可消除下肢水肿等下腔静脉高压症状，也可使上消化道出血和腹水等门脉高压症状消失或减轻，临床疗效较好。但手术操作较费时，创伤较大，要求患者的肝功能和体质相对较好。
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4 门脉系与下腔静脉之间的分流术
适应于肝静脉闭塞而下腔静脉血流通畅的患者。此类患者仅有脾肿大、脾功能亢进、腹水和上消化道出血等门脉高压表现，无下肢水肿，色素沉着等下腔静脉高压表现。可选用门脉系与下腔静脉分流术，如肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧或“H”形分流术，门静脉-下腔静脉侧侧或人工血管分流术。术中应测定门脉压力和下腔静脉压力，如后者低于前者，分流后可降低门脉系压力，使临床征象消失或改善；有部分患者，由于病史长，肝尾状叶明显增大，可压迫下腔静脉，使其压力上升，如果下腔静脉压力接近或高于门脉压力，上述分流术均无效，可改为门脉系与右心房的人工血管转流术。
对于部分下腔静脉膜性阻塞并肝静脉阻塞的患者，有学者首先采用介入引导下气囊导管扩张内支架术，1～2周后附加门奇断流、肠系膜上静脉-下腔静脉反“C”型搭桥术或脾切除，脾肾静脉分流术，效果较好。对下腔静脉阻塞段超过1 cm，并肝静脉阻塞的患者，也有人先行下腔静脉-右心房人工血管转流术，2周后再行脾切除，脾肾静脉分流术，亦取得较好疗效。
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5 脾静脉-左下肺静脉转流术和脾肺固定术
脾静脉与右肺下静脉转流术系门脉系与上腔静脉之间的转流，可应用于几乎上述各类型的BCS患者，但左下肺静脉壁较薄且显露较困难，效果不十分理想，应用者并不多。
脾肺固定术可应用于几乎所有类型的BCS患者，旨在缓慢建立脾静脉与左下肺静脉之间的自然分流，其操作简便，手术安全性高，自然建立的血管再栓塞率极低，对肝功能和体质差的患者，或者无血管手术条件的医院，可选用脾肺固定术治疗BCS。对脾肿大明显者，可附加脾部分切除术。对有食管胃底曲张静脉破裂出血史的患者，可附加贲门周围血管离断术。脾肺固定术的疗效取决于自然分流的建立程度。显效缓慢，并且一部分患者的疗效不十分显著是其缺点。, 百拇医药