慢性硬膜下血肿钻孔引流术120例分析
作者：周怡兴 苏亿年
单位：526020 广东省肇庆市第一人民医院神经外科
关键词：慢性病；手术后并发症；血肿，硬膜下，；引流
实用医学杂志000530 摘 要 目的：探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后出现并发症的原因及预防措施。方法：采用前后钻双孔引流+生理盐水冲洗方法治疗120例慢性硬膜下血肿。结果：治愈108例，出现并发症12例，其中血肿复发5例，张力性气颅2例，脑挫裂伤1例，硬膜外血肿1例，术后癫痫2例，低颅压1例。结论：手术操作精细是预防脑挫裂伤及硬膜外血肿的关键；术中彻底冲洗血肿腔及术后应用止血剂可预防血肿复发；术毕前用生理盐水灌满血肿腔、术后闭式引流是预防张力性气颅的主要措施，出现张力性气颅后，调整引流管或钻孔排气效果好；术后大量输低渗液及应用脑脊液分泌抑制剂可防治低颅压，应用抗癫痫药可防治术后癫痫发作。
, 百拇医药 钻孔引流术(BHID)是目前治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的首选治疗方法[1]，其方法简单，安全，创伤小，治愈率高，但仍出现一些严重并发症。我科1993～1999年采用前后双孔引流方法治疗CSDH 120例，出现并发症12例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男102例，女18例，年龄48～82岁，平均62.8岁，有明确头部外伤史86例，病程1～18个月，平均3.2个月。
1.2 症状与体征 头晕、头痛92例，呕吐67例，失语16例，智力迟钝及精神异常43例，肢体不同程度偏瘫89例。癫痫发作2例。昏迷2例。
1.3 头颅CT检查 本组术前均行头颅CT检查，均为幕上血肿，单侧血肿118例，双侧血肿2例；CT表现为低密度102例，18例为混合密度，中线结构移位93例。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 均采用额—顶或颞—顶钻孔，生理盐水对口冲洗干净后，前后各留置8～10号硅胶引流管1条，行闭式引流，24～72 h后拔除。首次引流呈酱油样液87例，混有血凝块21例，呈深黄色液12例。引流量最多150 ml，最少40 ml，平均60～70 ml。
1.5 结果 治愈108例，出现并发症12例，其中脑挫裂伤1例，张力性气颅2例，硬膜外血肿1例，术后癫痫2例，低颅压1例；血肿复发5例，其中1例术后2个月出现。
2 讨论
2.1 脑挫裂伤 本组有1例，该患者73岁，营养差，头部外伤后1个月，术后第1天出现额叶症状，复查头颅CT提示额叶挫裂伤。原因可能为：(1)血肿内膜发育未完善；(2)引流管穿透内膜进入脑组织造成脑损伤；(3)冲洗时压力过大造成皮层冲击伤。避免出现脑挫裂伤的关键在于术中操作应尽量轻柔、细致。预防措施：(1)颅孔宜大，以便于引流管顺利进入血肿腔；(2)操作应轻柔细致，冲洗应缓慢，插管或冲洗遇阻力时应警惕引流管是否误入脑组织内，冲洗时两管应互通，如不通则立即拔管另行插管，(3)引流管不宜过粗、过硬，以8～10号硅胶引流管为佳。
, 百拇医药
2.2 张力性气颅 原因：(1)切开硬膜及被膜后血性液涌出，颅内压力骤降形成负压，空气进入血肿腔，手术结束前未用生理盐水灌满血肿腔排气；(2)硬膜及被膜切口过大，缝合头皮欠严密，术后脑复张慢，空气沿引流管进入血肿腔。CSDH钻孔引流术后常残留少量颅内积气，短期内能自行吸收，如气体量大，或引流管与硬膜、头皮发生单向活瓣作用，引起颅内压增高和脑受压则为张力性气颅[2]。本组发生2例，发生率1.6%，较柳隆华等[3]报道的3.7%稍少。均于术后36 h内发生，1例经调整引流管后好转，另1例钻孔排气。预防措施：(1)首次放出血肿液时应双管同时缓慢进行，以避免因一管引流后颅内压力下降形成负压致另一管吸入空气；(2)术中切开硬膜和被膜口宜小，以仅容引流管通过为佳；(3)手术结束前用生理盐水灌满血肿腔以利于排气；(4)术后闭式引流，头低位1～2 d以利残留颅内积气排出；(5)术后大量输低渗或等渗液以利脑复张。
2.3 血肿复发 CSDH形成机制复杂，有血肿液高渗透学说及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进，导致血肿内膜缓慢持续出血致血肿扩大等学说[4]。钻孔引流正是将血肿充分引流并用生理盐水冲净血肿腔内纤维蛋白降解产物而达到治疗效果。本组血肿复发5例，发生率4.2%，比陈东等[5]报道发生率2.7%稍多。此5例患者年龄均超过65岁，病程5个月以上，其中2例术前血小板偏少、凝血时间延长；术后血肿复发时间15 d内4例，2个月后复发1例；2例再次钻孔引流，3例开颅清除血肿及外膜，均获治愈。考虑血肿复发原因：(1)首次引流时未能将血性液体冲净，致纤维蛋白降解产物未完全清除，造成内膜缓慢持续出血；(2)引流管直接损伤或刺激内膜出血，或冲洗时压力过大造成内膜渗血；(3)凝血功能障碍；(4)内膜增厚，脑复张缓慢，血肿腔闭合时间延迟。预防措施：(1)术中务求冲洗干净；(2)操作轻柔细致，冲洗缓慢，以免损伤内膜；(3)术后应用止血剂，特别是对凝血功能下降患者应予输血、延长应用止血剂时间。
, 百拇医药
2.4 硬膜外血肿 发生原因：(1)钻孔时动作过猛造成硬膜分离而术中又未缝吊硬膜；(2)首次引流过快造成颅内压力骤降引起硬膜下陷分离出血。本组发生1例，行开颅骨清除血肿后治愈。预防：(1)钻孔时动作要轻柔，避免硬膜分离，如已发生硬膜分离，应咬大颅孔缝吊硬膜；(2)首次引流应缓慢进行，手术结束前生理盐水灌满血肿腔，术后大量输低渗或等渗液以利于脑复张。
2.5 术后癫痫 可能原因：(1)术中损伤皮层，(2)引流管或反复冲洗刺激皮层。本组发生2例，抗癫痫治疗3 d后缓解。
2.6 低颅压 本组发生1例，每日引流量达300～400 ml，出现头晕、头痛、恶心呕吐等症状。可能与损伤蛛网膜致脑脊液漏有关。治疗：(1)头高位，控制引流量；(2)应用Diamox等药物，抑制脑脊液分泌；(3)大量输入低渗或等渗液体以利于脑复张。
参考文献
, 百拇医药
1，陈建良. 慢性硬膜下血肿的某些进展. 国外医学神经病学神经外科学分册，1987，14(4)：182～185.
2，梁玉敏，张光霁. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治. 中华创伤杂志，1995，11(4)：251～253.
3，柳隆华，麦名裕，张志宏. 慢性硬膜下血肿钻孔术后并发张力性气颅5例分析. 新医学，1998，29(5)：248～249.
4，Markwalder TM. Chronic subdural hematoma:a review. J Neurosurg,1981,54(5):637～642.
5，陈 东，陈建良. 慢性硬膜下血肿的诊断与治疗. 广东医学，1998，19(2)：137～138., 百拇医药
单位：526020 广东省肇庆市第一人民医院神经外科
关键词：慢性病；手术后并发症；血肿，硬膜下，；引流
实用医学杂志000530 摘 要 目的：探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后出现并发症的原因及预防措施。方法：采用前后钻双孔引流+生理盐水冲洗方法治疗120例慢性硬膜下血肿。结果：治愈108例，出现并发症12例，其中血肿复发5例，张力性气颅2例，脑挫裂伤1例，硬膜外血肿1例，术后癫痫2例，低颅压1例。结论：手术操作精细是预防脑挫裂伤及硬膜外血肿的关键；术中彻底冲洗血肿腔及术后应用止血剂可预防血肿复发；术毕前用生理盐水灌满血肿腔、术后闭式引流是预防张力性气颅的主要措施，出现张力性气颅后，调整引流管或钻孔排气效果好；术后大量输低渗液及应用脑脊液分泌抑制剂可防治低颅压，应用抗癫痫药可防治术后癫痫发作。
, 百拇医药 钻孔引流术(BHID)是目前治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的首选治疗方法[1]，其方法简单，安全，创伤小，治愈率高，但仍出现一些严重并发症。我科1993～1999年采用前后双孔引流方法治疗CSDH 120例，出现并发症12例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男102例，女18例，年龄48～82岁，平均62.8岁，有明确头部外伤史86例，病程1～18个月，平均3.2个月。
1.2 症状与体征 头晕、头痛92例，呕吐67例，失语16例，智力迟钝及精神异常43例，肢体不同程度偏瘫89例。癫痫发作2例。昏迷2例。
1.3 头颅CT检查 本组术前均行头颅CT检查，均为幕上血肿，单侧血肿118例，双侧血肿2例；CT表现为低密度102例，18例为混合密度，中线结构移位93例。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 均采用额—顶或颞—顶钻孔，生理盐水对口冲洗干净后，前后各留置8～10号硅胶引流管1条，行闭式引流，24～72 h后拔除。首次引流呈酱油样液87例，混有血凝块21例，呈深黄色液12例。引流量最多150 ml，最少40 ml，平均60～70 ml。
1.5 结果 治愈108例，出现并发症12例，其中脑挫裂伤1例，张力性气颅2例，硬膜外血肿1例，术后癫痫2例，低颅压1例；血肿复发5例，其中1例术后2个月出现。
2 讨论
2.1 脑挫裂伤 本组有1例，该患者73岁，营养差，头部外伤后1个月，术后第1天出现额叶症状，复查头颅CT提示额叶挫裂伤。原因可能为：(1)血肿内膜发育未完善；(2)引流管穿透内膜进入脑组织造成脑损伤；(3)冲洗时压力过大造成皮层冲击伤。避免出现脑挫裂伤的关键在于术中操作应尽量轻柔、细致。预防措施：(1)颅孔宜大，以便于引流管顺利进入血肿腔；(2)操作应轻柔细致，冲洗应缓慢，插管或冲洗遇阻力时应警惕引流管是否误入脑组织内，冲洗时两管应互通，如不通则立即拔管另行插管，(3)引流管不宜过粗、过硬，以8～10号硅胶引流管为佳。
, 百拇医药
2.2 张力性气颅 原因：(1)切开硬膜及被膜后血性液涌出，颅内压力骤降形成负压，空气进入血肿腔，手术结束前未用生理盐水灌满血肿腔排气；(2)硬膜及被膜切口过大，缝合头皮欠严密，术后脑复张慢，空气沿引流管进入血肿腔。CSDH钻孔引流术后常残留少量颅内积气，短期内能自行吸收，如气体量大，或引流管与硬膜、头皮发生单向活瓣作用，引起颅内压增高和脑受压则为张力性气颅[2]。本组发生2例，发生率1.6%，较柳隆华等[3]报道的3.7%稍少。均于术后36 h内发生，1例经调整引流管后好转，另1例钻孔排气。预防措施：(1)首次放出血肿液时应双管同时缓慢进行，以避免因一管引流后颅内压力下降形成负压致另一管吸入空气；(2)术中切开硬膜和被膜口宜小，以仅容引流管通过为佳；(3)手术结束前用生理盐水灌满血肿腔以利于排气；(4)术后闭式引流，头低位1～2 d以利残留颅内积气排出；(5)术后大量输低渗或等渗液以利脑复张。
2.3 血肿复发 CSDH形成机制复杂，有血肿液高渗透学说及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进，导致血肿内膜缓慢持续出血致血肿扩大等学说[4]。钻孔引流正是将血肿充分引流并用生理盐水冲净血肿腔内纤维蛋白降解产物而达到治疗效果。本组血肿复发5例，发生率4.2%，比陈东等[5]报道发生率2.7%稍多。此5例患者年龄均超过65岁，病程5个月以上，其中2例术前血小板偏少、凝血时间延长；术后血肿复发时间15 d内4例，2个月后复发1例；2例再次钻孔引流，3例开颅清除血肿及外膜，均获治愈。考虑血肿复发原因：(1)首次引流时未能将血性液体冲净，致纤维蛋白降解产物未完全清除，造成内膜缓慢持续出血；(2)引流管直接损伤或刺激内膜出血，或冲洗时压力过大造成内膜渗血；(3)凝血功能障碍；(4)内膜增厚，脑复张缓慢，血肿腔闭合时间延迟。预防措施：(1)术中务求冲洗干净；(2)操作轻柔细致，冲洗缓慢，以免损伤内膜；(3)术后应用止血剂，特别是对凝血功能下降患者应予输血、延长应用止血剂时间。
, 百拇医药
2.4 硬膜外血肿 发生原因：(1)钻孔时动作过猛造成硬膜分离而术中又未缝吊硬膜；(2)首次引流过快造成颅内压力骤降引起硬膜下陷分离出血。本组发生1例，行开颅骨清除血肿后治愈。预防：(1)钻孔时动作要轻柔，避免硬膜分离，如已发生硬膜分离，应咬大颅孔缝吊硬膜；(2)首次引流应缓慢进行，手术结束前生理盐水灌满血肿腔，术后大量输低渗或等渗液以利于脑复张。
2.5 术后癫痫 可能原因：(1)术中损伤皮层，(2)引流管或反复冲洗刺激皮层。本组发生2例，抗癫痫治疗3 d后缓解。
2.6 低颅压 本组发生1例，每日引流量达300～400 ml，出现头晕、头痛、恶心呕吐等症状。可能与损伤蛛网膜致脑脊液漏有关。治疗：(1)头高位，控制引流量；(2)应用Diamox等药物，抑制脑脊液分泌；(3)大量输入低渗或等渗液体以利于脑复张。
参考文献
, 百拇医药
1，陈建良. 慢性硬膜下血肿的某些进展. 国外医学神经病学神经外科学分册，1987，14(4)：182～185.
2，梁玉敏，张光霁. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治. 中华创伤杂志，1995，11(4)：251～253.
3，柳隆华，麦名裕，张志宏. 慢性硬膜下血肿钻孔术后并发张力性气颅5例分析. 新医学，1998，29(5)：248～249.
4，Markwalder TM. Chronic subdural hematoma:a review. J Neurosurg,1981,54(5):637～642.
5，陈 东，陈建良. 慢性硬膜下血肿的诊断与治疗. 广东医学，1998，19(2)：137～138., 百拇医药