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编号:10210013
新生儿机械通气常见并发症的防治
http://www.100md.com 《实用医学杂志》 2000年第5期
     作者:黄晓虹 吕回 陈晓文

    单位:510120 广州市儿童医院

    关键词:婴儿,新生,疾病;呼吸,人工

    实用医学杂志000520 摘 要 目的:探讨新生儿机械通气并发症的防治方法,降低危重新生儿的病死率。方法:根据机械通气使用气管导管、呼吸机类型的不同,防治并发症措施的不同将1994~1999年间机械通气患儿分两组,1994~1996年患儿为Ⅰ组,1997~1999年患儿为Ⅱ组。结果:Ⅱ组患儿并发症发生率及病死率均低于Ⅰ组(χ2=25.537,P<0.001;χ2=37.527,P<0.05)。结论:机械通气时,加强气道护理,严格遵守无菌操作规程,密切监测生命体征,根据血气及时调整呼吸机参数,使用对机体刺激性较轻微的气管导管,适当应用血管活性药物改善微循环,能有效地降低机械通气并发症的发生率,从而降低新生儿病死率。

    机械通气是抢救治疗危重新生儿的重要手段,但使用或护理不当易致并发症,对于机械通气并发症的防治关系到整个治疗的成败,现将我院新生儿重症监护室1994~1999年间进行机械通气治疗的304例新生儿发生并发症的情况分析如下。
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    1 资料与方法

    1.1 一般资料 1994~1999年经气管插管进行机械通气的新生儿304例,男201例,女103例,发生并发症172例。根据机械通气时所使用呼吸类型、监测与护理情况分两组,1994~1996年为Ⅰ组,1997~1999年为Ⅱ组。172例并发症患儿原发病:肺炎46例(含胎粪吸入性肺炎25例,并发心衰6例),呼吸窘迫综合征(RDS)41例[其中1例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)],窒息36例,神经系统疾病23例,频发呼吸暂停14例,肺出血11例,先天性喉囊肿1例。

    1.2 仪器设备 Ⅰ组用国产聚氯乙烯气管导管(广东省澄海县外埔医疗用品厂),Sechrist Ⅳ-100B定压型婴儿呼吸机(美国Infrasonics Inc)及Infant Star新生儿呼吸机(美国Infrasonics Inc),Ⅱ组用进口气管导管(美国Sheridan Catheter Corp),Infant Star 500及950型婴儿呼吸机(美国Infrasonics Inc)。
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    1.3 上机、撤机指征及参数调节 各种原发病引起的呼吸衰竭,心跳呼吸骤停,RDS及ARDS,肺出血,频繁抽搐引起生命体征变化,频发呼吸暂停均为上机指征。根据病情选择初调参数,气道峰压(PIP)在15~34 cmH2O,呼气末气道正压(PEEP)在2~6 cmH2O,RR 20~60次/min,IT 0.4~0.6 s,上机后再根据经皮测动脉血氧饱和度(SaO2)及血气分析调整参数,要求能维持SaO2 85%以上,动脉血氧分压(PaO2)≥6.67 kPa,Ⅰ组动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≤7.3 kPa,Ⅱ组3.3 kPa≤PaCO2≤7.3 kPa的最低PIP,PEEP及吸入气氧浓度百分数(FiO2),RR值。撤机指征:原发病得到控制或基本治愈;自主呼吸良好,气道分泌物减少;全身情况稳定;血气分析正常,撤机后取气管导管末端作培养及药敏。

, 百拇医药     1.4 并发症的防治措施 两组患儿均给予:(1)2 h一次气道冲洗,冲洗液为生理盐水20 ml中加入丁胺卡那霉素1万U,冲洗时从气管导管滴入冲洗液0.3~0.5 ml后气囊加压通气、吸痰,此过程中严格遵守无菌操作,吸痰负压应≤0.02 kPa,每次吸痰时间不超过10 s,吸痰管不能带负压上下抽吸;(2)持续静脉滴注多巴胺5 mg.kg-1.min-1,部分加用酚妥拉明2.5 mg.kg-1.min-1,心音低钝或减慢者加用多巴酚丁胺5 mg.kg-1.min-1或异丙肾上腺素0.1~0.05 mg.kg-1.min-1;(3)禁食,予静脉营养支持。Ⅱ组在上述基础上补充以下措施:(1)每天消毒温箱;(2)机械通气超过1周者更换气管导管及呼吸机接头、管道、温箱、复苏囊;(3)常规早期给予抗生素防治感染及静脉丙种球蛋白增强抗感染能力;(4)病情好转及时调整参数,撤机时避免参数下降得太快;(5)注意避免呼吸性碱中毒,要求PaCO2不低于3 kPa;(6)肺不张时予体位引流,加强胸部物理治疗,无效时予支气管冲洗术。
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    1.5 统计方法 采用行列表卡方检验及精确概率计算法。

    2 结果

    2.1 体重与并发症关系 本组患儿体重≤1.5 kg 54例,~2.49 kg 91例,≥2.5 kg 159例,发生并发症例数分别为32,74,66例。提示:入院体重不同并发症发生率亦不同,差异有显著意义(χ2=37.527,P<0.001)。

    2.2 两组并发症发生率及病死率比较 Ⅰ组163例发生并发症114例,Ⅱ组141例发生并发症58例,χ2=25.532,P<0.001,差异有极显著意义,两组患儿病死数分别为81例及50例,χ2=6.245,P<0.05,差异有显著意义。

    2.3 两组并发症情况 172例患儿共发生1~3种并发症,各并发症发生率及转归比较,见表1。

    表1 两组患儿各种并发症发生率及转归(例) 并发症
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    Ⅰ组(n=163例)

    Ⅱ组(n=141例)

    例

    治愈

    死亡

    放弃

    例

    治愈

    死亡

    放弃

    肺炎.

    85

    66
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    15

    4

    46

    38

    5

    3

    肺出血..

    14

    1

    11

    2

    6

    1
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    5

    0

    气胸..

    7

    0

    7

    0

    6

    2

    4

    0

    败血症..

    9
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    0

    9

    0

    3

    2

    1

    0

    颅内出血...

    7

    1

    6

    0

    0
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    0

    0

    0

    NEC...

    7

    2

    3

    0

    0

    0

    0

    0

    肾功能损害
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    4

    0

    4

    0

    1

    0

    0

    0

    肺不张

    3

    2

    1

    0

    3
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    2

    0

    1

    PDA

    1

    0

    1

    0

    1

    1

    0

    0

    BPD
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    1

    0

    0

    1

    1

    1

    0

    0

    注:Ⅰ,Ⅱ组并发症发生率比较.P<0.001,..P>0.05,...P<0.05,△例数太少未作统计;NEC为坏死性小肠结肠炎,PDA动脉导管未闭,BPD为支气管肺发育不良

    2.4 两组患儿痰、导管末端细胞培养阳性率比较 机械通气后痰培养阳性数Ⅰ组53例,Ⅱ组15例,两组痰细菌培养阳性率比较差异有显著意义(χ2=10.578,P<0.05);撤机后气管导管细菌培养阳性数Ⅰ组41例,Ⅱ组12例,两组气管导管末端细菌培养阳性率比较差异有显著意义(χ2=6.078,P<0.05)。
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    2.5 上机天数与发生呼吸机相关肺炎的关系 机械通气时间<2 d 61例,2~7 d 211例,>7 d 32例,相对于各通气时间组并发症发生例数分别为18,122,32例,提示上机时间越长发生呼吸机相关肺炎的机率越大(χ2=72.740,P<0.0001)。

    3 讨论

    本文中呼吸机相关肺炎是机械通气中的主要并发症,通气时间越长,发生率越高。这是因为呼吸道的温湿化作用及粘液纤毛系统的抑制,以及新生儿咳嗽反射及呼吸肌力差,排痰不畅,而易继发下呼吸道感染[1]。肺不张主要因为痰堵塞、插管过深而引起,本文6例肺不张中2例因插管过深,其余因痰堵塞所致。因此,机械通气时应注意气道护理、无菌操作及气道温湿化,同时予抗生素预防感染。

    肺出血在本组患儿占第2位,机械通气可使肺血管阻力增加,若参数下降过快,肺泡内压力突然下降,可导致肺出血[2];另一方面,肺部病变好转后,如不及时降低参数,可造成主动脉压过高,动脉导管开放,发生左向右分流,导致肺出血。本组均为危重患儿,存在酸中毒、微循环障碍、炎性因子刺激,肺毛细血管已受损,抢救时用高浓度氧和高呼吸机参数时,除可直接损伤肺毛细血管及气道内皮细胞外,还可激发大量氧自由基的产生,引起肺出血[2]
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    PaCO2过低(<2.67 kPa时)可引起脑缺血缺氧,而长时间低PaCO2时,又可引起局部脑血管扩张,易发生颅内出血[1,3]。高度认识低PaCO2的危害,及时调节参数,可减少机源性颅内出血,同时也可减少因胸腔内压升高造成的胃肠道淤血,使坏死性小肠结肠炎(NEC)发生减少,机械通气时适当使用血管活性药物,可减少因微循环障碍导致的肺出血及NEC。

    早产儿肺泡发育不成熟,间质结构疏松,易发生气压伤,机械通气时我们已能注意避免高参数造成的气压伤,但在气道护理时气囊通气时压力不易掌握,可能于气道护理后发生气胸,因此,使用复苏囊时应注意手控压力调节,拇食二指压气囊,压力约1.5~2 kPa,每加1指按压,压力递增0.5 kPa[4],同时观察胸廊起伏情况。支气管肺发育不良(BPD)多发生在早产儿,肺发育不成熟,过高的PIP及过长时间吸入高浓度氧是导致BPD的重要原因,母亲有绒毛膜羊膜炎导致胎儿宫内感染,可能会引起肺部炎症和肺损伤,从而导致BPD[5]。所以,早产儿机械通气时应注意氧浓度及PIP不宜太高,另外早期应用肺表面活性物质也可降低BPD的发生。
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    本组资料表明:如果能在机械通气时,加强气道护理,遵守无菌操作规程,密切监测生命体征,根据血气及时调整呼吸机参数,使用对机体刺激性较轻微的气管导管,适当应用血管活性药物改善微循环,能有效地降低机械通气并发症的发生率,从而降低新生儿病死率。

    参考文献

    1,王保国. 实用呼吸机治疗学. 北京:人民卫生出版社,1994. 115~116,141.

    2,刘 红. 新生儿撤离呼吸器失败的原因探讨. 新生儿科杂志,1996,11(2):7~9.

    3,张玉华. 危重新生儿的机械通气治疗. 实用儿科杂志,1996,11(5):272~273.

    4,陈 智. 新生儿气胸44例临床分析. 江苏医药,1995,21(6):410.

    5,陈运彬,吴婕翎. 支气管肺发育不良(BPD)的诊断和治疗. 附21例临床分析. 新生儿科杂志,1999,14(4):148~150., http://www.100md.com