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编号:10211242
舌癌颈淋巴结清扫术后并发症及其处理
http://www.100md.com 《重庆医学》 2000年第5期
     作者:陈方育 张福军 季平 张劲松

    单位:重庆医科大学临床学院口腔科 400016

    关键词:

    重庆医学000564

    颈淋巴结清扫术,已作为舌癌颈淋巴结转移的有效治疗方法[1]。无论是经典手术,改良手术,还是复杂、特殊手术,常可发生手术并发症,文献报道为40%~58%[2],本文并发症16.4%。为减少或避免手术并发症,更好的掌握预防和处理手术并发症,结合我科1978~1998年68例舌癌颈淋巴结清扫术并发症的处理进行讨论。

    1 临床资料

    68例中,男性38例,女性30例。20~30岁7例,31~40岁9例,41~50岁24例,51~60岁24例,61~70岁4例,平均年龄52岁。
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    发病部位:舌体58例,其中舌侧缘40例(左侧21例,右侧19例),舌中份17例,舌尖1例。舌根10例,其中右侧5例,左侧4例,正中份1例。

    表1 68例舌癌病人TNM临床分期 分期

    T1

    T2

    T3

    T4

    合计

    例数

    %

    例数
, 百拇医药
    %

    例数

    %

    例数

    %

    例数

    %

    N0

    18

    43.9

    17

    41.5

    4

, http://www.100md.com     9.8

    2

    4.9

    41

    60.3

    N1

    4

    17.4

    10

    43.5

    5

    7.4

    4
, 百拇医药
    17.4

    23

    33.8

    N2

    0

    1

    2/4

    1

    1/4

    1

    1/4

    4

    5.9
, 百拇医药
    合计

    22

    32.4

    29

    42.6

    10

    14.7

    7

    10.3

    68

    100.0

    手术治疗情况(见表2)表2 68例舌癌手术治疗方法 手 术 方 式

    例数
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    部分舌切除术

    17

    部分舌切除+同(双)侧舌骨上颈淋巴清扫术

    13

    部分舌切除+肩胛舌骨上颈淋巴清扫术

    4

    部分舌切除+功能性颈淋巴清扫术

    4

    部分舌切除+根治性颈淋巴清扫术

    28

    半侧舌切除+同侧部份下颌骨截除术+根治性颈淋巴清扫术

, http://www.100md.com     12

    颈清扫术61例2 结 果

    颈清扫术的并发症:创口感染3例(4.9%);腮腺瘘、舌下神经损伤、淋巴瘘各1例(各占1.6%);乳糜瘘、皮瓣缘坏死各2例(各占3.3%)。

    3 讨 论

    创口感染:本组创口感染3例,占全部颈清扫术病例的4.9%,其中1例(T4N1)术前接受过较大量放射治疗,颈清扫术后感染;1例因术前口腔卫生条件极差,气管切开,晚期(T4N2)癌瘤继发感染;另1例是因负压引流管接头阻塞,引流不畅所致,创口感染一般发生在术后5~7天,常表现为引流口周围感染,切口红肿,术创腔内积液等,创口感染仅局限于颌下切口部位,经换药1~2周即可愈合;感染部位较深或有死腔存在,应及时建立引流,清除坏死组织是非常重要的;大剂量放疗后的病人,至少在放疗后15~20天再行颈清扫术,感染机会可望减少发生。增强患者机体抵抗力,及时选择敏感抗生素,感染大都可被控制。
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    皮瓣缘坏死:本组1例发生在创缘及皮瓣交角处;另1例术前颈部曾行放射治疗。这2例皮瓣坏死局限在皮瓣转弯处或边缘,经换药和剪除坏死组织,使用敏感抗生素,术后20天左右,伤口二期愈合。

    腮腺瘘:经典的根治性颈清扫术,其范围应包括腮腺下极,如处理不当,易并发腮腺瘘。术组1例舌根癌颈清扫术后,腮腺区明显肿胀,下颌角区、颈部切口引流出清晰液体。对此,在术中应仔细处理腮腺区切口,妥善荷包缝合,加压包扎,使用阿托品,多可愈合。经久不愈者,可放射治疗,使其腮腺萎缩。

    舌下神经损伤:本组1例,舌腹面广泛浸润病灶,且与颈部淋巴结粘连舌癌患者,原发灶行半侧舌切除并根治性颈清扫术后,发现患者伸舌时,舌尖偏向健侧,经随诊3~6月,患者舌肌明显萎缩,偏斜更为明显。对此,术者应熟习:舌下神经在二腹肌深面下行进入颈动脉三角,弓形向前,越过颈内、颈外动脉浅面,再经二腹肌后腹深面,进入颌下三角。再向前弯曲到下颌舌骨肌深面达舌部。术中认真辨认,加以保护是可避免其损伤。
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    乳糜瘘与淋巴瘘:本组2例乳糜瘘增多发生在左侧,占全部病例的3.3%;其中1例在术后第一天,1例在第三天发现引流液增多,且呈乳白色。本组有1例术后第一天引流液为淡黄色清亮液的淋巴瘘。引发乳糜瘘或淋巴瘘的直接原因是手术损伤,造成颈段胸导管及其分支的破裂,又未及时发现、结扎所致。术中胸导管损伤与其解剖位置及变异有着密切关系,胸导管于左侧颈部,行至大约平第七颈椎处(锁骨上方3~4cm)转向上外侧和前方并向下形成胸导管弓,横过左锁骨下动脉第一段及胸膜顶,经颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面汇入左颈静脉角。胸导管终点在左锁骨下静脉和颈内静脉交界处的1cm直接范围内。因此,临床上在这范围内所有切断的纤维结缔组织,均应分束分别结扎,对于显而易见的淋巴管,切断轻轻结扎。为减少颈淋巴瘘,避免胸导管损伤,在清扫左锁骨上区时,应距锁骨上缘距离不低于2cm处,妥善处理颈内静脉下端,不要过分牵拉和分离周围组织,且应多次结扎,将其断端缝合固定于胸锁乳突肌内侧,术中操作时,宜纯分离、钳夹、剪断、结扎。这样,一般可预防乳糜瘘和淋巴瘘的发生。与此同时,还应注意胸导管的变异,如1/3胸导管在颈内静脉前面经过;胸导管的终点可位于颈内静脉、锁骨下静脉、颈外动脉、甚至无名静脉;胸导管可以单支或多支终止;还有右位胸导管变异等。术中应仔细辨认,分束结扎。本文2例乳糜瘘,1例淋巴瘘,均采用改负压引流为重力引流,锁骨上窝加压包扎,同时并用阿托品,经5~7天局部停止淋巴液外瘘。, http://www.100md.com