中心静脉压测定在心脏手术临床护理的应用
作者：李萍
单位：李萍(右江民族医学院附属西南医院，广西百色533000)
关键词：导管插入术；中心静脉压；心脏，外科手术；护理
右江民族医学院学报0005146 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1001-5817(2000)05-0849-02
近年来广泛应用的中心静脉插管，是心脏术后循环功能的常规监测项目，中心静脉压(CVP)是通过在上、下腔静脉或右心房内置管测得[1]，中心静脉压可反映心脏排血功能，血容量以及血管张力的综合状况[2]。我院于1988年10月～1999年10月采用中心静脉插管对心脏手术后进行血流动力学，右心功能及有效血容量的监测，取得较满意的效果，现将操作方法及护理体会总结如下：
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1 临床资料
本组心脏手术后73例，均行中心静脉置管术，其中经颈内静脉置管56例，经锁骨下静脉置管14例，经股静脉置管3例。
2 测定方法
CVP测定要先定零点，我们常使病人平卧，零点是对准腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点，对好零点后，将塑料管内水柱调至高于实际CVP水平，然后接通中心静脉，待水柱逐渐下降至稳定时，即为CVP测得值[1]，我们认为，第一次测量的CVP以及治疗观察中连续测量记录对临床应用意义较大。
3 从CVP变化中观察病人情况
CVP的数值，受四个主要因素影响，即①血容量；②右心室的舒缩能力；③中心静脉的收缩能力；④胸内压，据此，我们考虑CVP变化时，必须依据病人各种不同情况加以分析。
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3.1 心脏原有病变 由于病情不同，心脏病病种不同，基础CVP或其所谓的正常CVP值有所不同，如：二尖瓣狭窄，大房缺及左→右分流的某些类型先心病中，CVP就高于正常值，在判断这些病人的CVP变化时，必须考虑到这种情况。
3.2 心脏病变纠正后，可有急剧变化 如三尖瓣环缩术后，或三尖瓣置换术后，由于术前三尖瓣关闭不全，右室返流到右房影响到CVP，术后可由于右室返流减少，CVP可降低，而有些病人，由于右房仍旧较大，右房收缩力尚未适应新的血流动力学改变，右房压仍高于正常而使CVP仍高于正常。
3.3 心动周期与心功能及血流动力学改变 在CVP的反映，如病人的心跳太快时，心室充盈期缩短，血液可能郁积在周围血管中，血流缓慢，致CVP可能升高，而在心跳减慢，搏出有力，血液周期性快慢变化致CVP波动较大，在病人右心衰时，CVP的升高是无疑的，有时稍加快输液速度，那么CVP明显升高，故在右心衰时，CVP是个重要指标，在体外循环术后，由于出血引流不畅致心包填塞时，病人的血流动力学变化在CVP与血压(BP)反映较为突出，BP进行性下降，CVP进行性上升，心跳加快，如不解除，可迅速加重病情。
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3.4 药物对CVP的影响 儿茶酚胺类药物，可能使动静脉张力升高致CVP升高，血管扩张药如硝普钠、立其丁等引起周围血管扩张，CVP可明显下降。
3.5 CVP与血容量的变化 CVP的动态改变可作为反映血容量的参考，血压低而CVP低于正常，同时伴有周围血管收缩的表现时，提示有效血容量不足，静脉回流不够，据此可以补充血容量，可快速输入胶体液，如血浆、全血或右旋糖酐等，每输入200ml测CVP 1次，以决定继续输入量，血容量补足后压力上升，血压低而CVP高于正常，或原CVP虽不高，但稍加补充即升高而血压仍未改善时，则提示心功能不佳，排血障碍，静脉淤血或血循环液体过多等。
4 CVP与BP作为临床诊断的参考
CVP与BP的动态观察，且结合各种临床症状，是有极其重要的临床意义，CVP与BP作为心脏术后的监护，尤其是血液动力学的监护是一个重要而不可缺少的指标，我们的认识是根据CVP与BP的关系来分析病情，见表1。
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5 影响CVP正常测定的因素
CVP测定常常受外界或病人活动情况的影响，而妨碍了对CVP的正确监护，这些因素有多种，如何认识和避免是同样重要，它们是：
表1 CVP与BP关系临床提示及处理 CVP
血压
临床提示
处理
↓
↓
血容量不足
补充血容量
↑
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正常
血容量过多或右心衰
控制补液量，强心利尿
(进行性)/(升高)
(进行性)/(下降)
心包填塞，严重心功能不全
解除心包填塞
或改善心功能
正常
↓
左心排血量低
加强左心功能，用升压药
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↑
↑
循环血量过多
或外周血管阻力过高
加强利尿、减少输液量
或用舒血管药物
5.1 测CVP管的口径，如管子口径过细，以及管道不通畅，管子尖端顶注静脉壁，有部分阻塞时，以及管子有渗漏或三通开关处有渗漏时，可影响CVP的正确计数。
5.2 病人活动的影响，如病人在做各种影响胸内压的活动，如咳嗽、大小便、用力憋气、呃逆等，造成胸内压上升，影响静脉回流，导致CVP上升，如此时测压时计数则有误差。
5.3 使用呼吸机问题，心脏手术后病人较多应用呼吸机，而呼吸机对胸内压波动影响极大，尤其在进行正压呼吸时，对胸腔内压波动引起CVP改变，有时升高达0.5～1kPa，故测压时，须注意问题的存在。
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5.4 胸内压升高的病理因素，心脏手术后病人胸内发生改变，如胸腔积液或胸腔引流管不通畅，产生血气胸等就可影响CVP，使CVP升高。
6 CVP插管护理
CVP的插管技术并不难，但重要的是插管后的护理工作，如减少并发症以减轻病人痛苦，在护理过程中，密切结合临床症候的观察，以便更好地处理病人是绝不可缺少的环节，CVP插管后要注意下列问题。
6.1 定时清洁伤口，更换敷料，一般在无特殊的情况下，每天至少要进行1～2次用碘酊消毒后，酒精擦抹一遍，擦净渗血的血迹与周围至少5cm×5cm大小区域，盖好护肤膜，注意局部伤口有否红肿，有否感染征象，并作出相应的处理。
6.2 注意管道通畅，要防止管道的堵塞以及导管的出口处血块凝集成活瓣(即液体可滴入部分，但回抽无血)而影响CVP的观察，必须随时注意滴速及通畅性，有否回血，以免回血填塞管道，每隔2～4h快速点滴10～15ml液本，以确定通畅性，必要时可用肝素溶液冲洗，如用测压通路输血时，测压前应通过三通接注射器用生理盐水将管内血液冲净，再行测压，测压后，将管壁上附着血液冲净，以保持通畅。
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6.3 注意补液速度，依据病情变化，输入预定的液量，由于中心静脉一般口径大，距离心脏近，如不注意调节补液速度，可导致静脉一时性液体过量，可能加重心脏负担，而特别要注意的是绝对不能补空，以免大量空气迅速进入右房而导致空气栓塞。
6.4 要随时注意管道连接是否牢靠，固定是否安全，病人体位改变时要注意调节零点，以正确地测压，为避免导管从静脉穿刺处滑脱，每隔一定时间试行回抽血，如回抽通畅，则可放心，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱以及导管头部血栓或血管部分堵塞情况。
6.5 测压通路应尽量避免点滴升压药或其他急救药物，以免测压时药物输入中断会引起病情波动。
6.6 预防并注意以下并发症的发生：①局部血肿；②穿刺局部皮肤感染或其他损害；③静脉内导管穿通静脉，造成输血或输液进入胸腔；④静脉导管折断；⑤血栓形成；⑥感染。
参考文献：
[1] 朱晓东，薜淦兴.心脏外科指南[M].北京：世界图书出版公司，1990：526～527.
[2] 王懿.中国医学百科全书.护理学[M].上海：上海科学技术出版社，1992：38.
收稿日期：1999-12-17
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单位：李萍(右江民族医学院附属西南医院，广西百色533000)
关键词：导管插入术；中心静脉压；心脏，外科手术；护理
右江民族医学院学报0005146 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1001-5817(2000)05-0849-02
近年来广泛应用的中心静脉插管，是心脏术后循环功能的常规监测项目，中心静脉压(CVP)是通过在上、下腔静脉或右心房内置管测得[1]，中心静脉压可反映心脏排血功能，血容量以及血管张力的综合状况[2]。我院于1988年10月～1999年10月采用中心静脉插管对心脏手术后进行血流动力学，右心功能及有效血容量的监测，取得较满意的效果，现将操作方法及护理体会总结如下：
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1 临床资料
本组心脏手术后73例，均行中心静脉置管术，其中经颈内静脉置管56例，经锁骨下静脉置管14例，经股静脉置管3例。
2 测定方法
CVP测定要先定零点，我们常使病人平卧，零点是对准腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点，对好零点后，将塑料管内水柱调至高于实际CVP水平，然后接通中心静脉，待水柱逐渐下降至稳定时，即为CVP测得值[1]，我们认为，第一次测量的CVP以及治疗观察中连续测量记录对临床应用意义较大。
3 从CVP变化中观察病人情况
CVP的数值，受四个主要因素影响，即①血容量；②右心室的舒缩能力；③中心静脉的收缩能力；④胸内压，据此，我们考虑CVP变化时，必须依据病人各种不同情况加以分析。
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3.1 心脏原有病变 由于病情不同，心脏病病种不同，基础CVP或其所谓的正常CVP值有所不同，如：二尖瓣狭窄，大房缺及左→右分流的某些类型先心病中，CVP就高于正常值，在判断这些病人的CVP变化时，必须考虑到这种情况。
3.2 心脏病变纠正后，可有急剧变化 如三尖瓣环缩术后，或三尖瓣置换术后，由于术前三尖瓣关闭不全，右室返流到右房影响到CVP，术后可由于右室返流减少，CVP可降低，而有些病人，由于右房仍旧较大，右房收缩力尚未适应新的血流动力学改变，右房压仍高于正常而使CVP仍高于正常。
3.3 心动周期与心功能及血流动力学改变 在CVP的反映，如病人的心跳太快时，心室充盈期缩短，血液可能郁积在周围血管中，血流缓慢，致CVP可能升高，而在心跳减慢，搏出有力，血液周期性快慢变化致CVP波动较大，在病人右心衰时，CVP的升高是无疑的，有时稍加快输液速度，那么CVP明显升高，故在右心衰时，CVP是个重要指标，在体外循环术后，由于出血引流不畅致心包填塞时，病人的血流动力学变化在CVP与血压(BP)反映较为突出，BP进行性下降，CVP进行性上升，心跳加快，如不解除，可迅速加重病情。
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3.4 药物对CVP的影响 儿茶酚胺类药物，可能使动静脉张力升高致CVP升高，血管扩张药如硝普钠、立其丁等引起周围血管扩张，CVP可明显下降。
3.5 CVP与血容量的变化 CVP的动态改变可作为反映血容量的参考，血压低而CVP低于正常，同时伴有周围血管收缩的表现时，提示有效血容量不足，静脉回流不够，据此可以补充血容量，可快速输入胶体液，如血浆、全血或右旋糖酐等，每输入200ml测CVP 1次，以决定继续输入量，血容量补足后压力上升，血压低而CVP高于正常，或原CVP虽不高，但稍加补充即升高而血压仍未改善时，则提示心功能不佳，排血障碍，静脉淤血或血循环液体过多等。
4 CVP与BP作为临床诊断的参考
CVP与BP的动态观察，且结合各种临床症状，是有极其重要的临床意义，CVP与BP作为心脏术后的监护，尤其是血液动力学的监护是一个重要而不可缺少的指标，我们的认识是根据CVP与BP的关系来分析病情，见表1。
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5 影响CVP正常测定的因素
CVP测定常常受外界或病人活动情况的影响，而妨碍了对CVP的正确监护，这些因素有多种，如何认识和避免是同样重要，它们是：
表1 CVP与BP关系临床提示及处理 CVP
血压
临床提示
处理
↓
↓
血容量不足
补充血容量
↑
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正常
血容量过多或右心衰
控制补液量，强心利尿
(进行性)/(升高)
(进行性)/(下降)
心包填塞，严重心功能不全
解除心包填塞
或改善心功能
正常
↓
左心排血量低
加强左心功能，用升压药
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↑
↑
循环血量过多
或外周血管阻力过高
加强利尿、减少输液量
或用舒血管药物
5.1 测CVP管的口径，如管子口径过细，以及管道不通畅，管子尖端顶注静脉壁，有部分阻塞时，以及管子有渗漏或三通开关处有渗漏时，可影响CVP的正确计数。
5.2 病人活动的影响，如病人在做各种影响胸内压的活动，如咳嗽、大小便、用力憋气、呃逆等，造成胸内压上升，影响静脉回流，导致CVP上升，如此时测压时计数则有误差。
5.3 使用呼吸机问题，心脏手术后病人较多应用呼吸机，而呼吸机对胸内压波动影响极大，尤其在进行正压呼吸时，对胸腔内压波动引起CVP改变，有时升高达0.5～1kPa，故测压时，须注意问题的存在。
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5.4 胸内压升高的病理因素，心脏手术后病人胸内发生改变，如胸腔积液或胸腔引流管不通畅，产生血气胸等就可影响CVP，使CVP升高。
6 CVP插管护理
CVP的插管技术并不难，但重要的是插管后的护理工作，如减少并发症以减轻病人痛苦，在护理过程中，密切结合临床症候的观察，以便更好地处理病人是绝不可缺少的环节，CVP插管后要注意下列问题。
6.1 定时清洁伤口，更换敷料，一般在无特殊的情况下，每天至少要进行1～2次用碘酊消毒后，酒精擦抹一遍，擦净渗血的血迹与周围至少5cm×5cm大小区域，盖好护肤膜，注意局部伤口有否红肿，有否感染征象，并作出相应的处理。
6.2 注意管道通畅，要防止管道的堵塞以及导管的出口处血块凝集成活瓣(即液体可滴入部分，但回抽无血)而影响CVP的观察，必须随时注意滴速及通畅性，有否回血，以免回血填塞管道，每隔2～4h快速点滴10～15ml液本，以确定通畅性，必要时可用肝素溶液冲洗，如用测压通路输血时，测压前应通过三通接注射器用生理盐水将管内血液冲净，再行测压，测压后，将管壁上附着血液冲净，以保持通畅。
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6.3 注意补液速度，依据病情变化，输入预定的液量，由于中心静脉一般口径大，距离心脏近，如不注意调节补液速度，可导致静脉一时性液体过量，可能加重心脏负担，而特别要注意的是绝对不能补空，以免大量空气迅速进入右房而导致空气栓塞。
6.4 要随时注意管道连接是否牢靠，固定是否安全，病人体位改变时要注意调节零点，以正确地测压，为避免导管从静脉穿刺处滑脱，每隔一定时间试行回抽血，如回抽通畅，则可放心，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱以及导管头部血栓或血管部分堵塞情况。
6.5 测压通路应尽量避免点滴升压药或其他急救药物，以免测压时药物输入中断会引起病情波动。
6.6 预防并注意以下并发症的发生：①局部血肿；②穿刺局部皮肤感染或其他损害；③静脉内导管穿通静脉，造成输血或输液进入胸腔；④静脉导管折断；⑤血栓形成；⑥感染。
参考文献：
[1] 朱晓东，薜淦兴.心脏外科指南[M].北京：世界图书出版公司，1990：526～527.
[2] 王懿.中国医学百科全书.护理学[M].上海：上海科学技术出版社，1992：38.
收稿日期：1999-12-17
, http://www.100md.com