颈内静脉穿刺置管在创伤急救的运用及护理
作者：李磊 林敏 苏垂勇 高崭
单位：李磊 林敏 苏垂勇 高崭(贵港市人民医院 广西贵港市 537100)
关键词：颈内静脉穿刺置管；创伤；急救；护理
华夏医学000550 颈内静脉穿刺置管可迅速提供静脉给药通道，监测患者的血流动力学资料。随着此项技术的 日趋成熟，现已逐渐成为临床救护工作中的一项基本技术。我院于1996年10月至1999年6月 ，对车祸、摔伤、烧伤等严重创伤患者实施颈内静脉穿刺置管术150例，取得较满意效果 ，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组150例中，年龄12～78岁，男性111例，女性39例，以Kochler的医院前创伤分类法(PHI) 评分，12～20分117例；处于休克状态，21分以上33例，需心肺复苏，采用Seldinger技术， 一般取颈内静脉中间径路穿刺置管。经右侧置管129例，左侧21例；套插管法128例，直接置 入法22例。置管时间最长15d，最短4d，平均5d。
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1.2 并发症 误穿动脉7例，其中5例发生局部血肿，局部皮下水肿2例；心律 失常8例，术中7例：窦性心动过速4例，窦性早搏3例；术后1例，为心房纤颤。
2 结果
134例康复出院，16例死亡，均为复苏不成功。
3 护理措施
3.1 预防感染 预防中心静脉导管性败血症是延长中心静脉导管使用期的关 键。导致中心静脉导管污染一般来源于导管本身，即操作时无菌技术是否彻底，以及导管插 入部 位与导管皮肤出口处的消毒是否彻底[1]。据报道导管本身引起感染为10%，伤口 或皮肤出口处 为8.9%[2]。因此，应注意严格的无菌操作，加强导管护理。应采取以下防护措 施。
3.1.1 操作环境既要安静，又要温度适宜，以预防导管介入并发症的发生。一般在重症监 护室和操作室进行。
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3.1.2 插管前彻底清除皮肤上的血迹和污物，严格消毒皮肤，施行手术、输液过程中严格 执行无菌原则，置管后用密闭性无菌敷料覆盖，并保持创口局部干燥。
3.1.3 体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指征，应严密观察体温变 化，疑有中心静脉导管败血症时，取中心静脉导管末端和外周血进行细菌培养，确诊后应及 时更换中心静脉导管和使用有效抗生素。
3.1.4 加强导管的管理，规范护理方法，制定中心静脉治疗的操作护理常规，将消毒隔 离和无菌操作列为重点。
3.2 防止栓塞
3.2.1 预防空气栓塞。空气栓塞致死已有报道。创伤患者均有不同程度的低血容量性休克 ，心肌可因低灌流缺氧，屏气时间短，以及呼吸深快，增加了空气吸入速度和吸入量[ 3～4]。故对创伤患者穿刺置管，应特别注意。
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3.2.1.1 术前备好输液用品及测中心静脉压装置；术中避免导管与大气相通，术后严防液 体输空。采用输液泵控制液体输入。
3.2.1.2 置管时间长者应仔细观察导管各衔接端是否牢固，导管有无裂痕。
3.2.2 防止导管堵塞。引起导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积。预防导 管堵塞应采取以下措施：①创伤患者急救时常需输血及血浆制剂，输完后用生理盐水彻底冲 洗 导管。输入高浓度药物及进行静脉营养治疗时，也应彻底冲洗导管，以防药物沉积。②患者 改变体位、胸腔内压增加(如剧烈呕吐、咳嗽)及测CVP引起血液返回静脉导管凝集堵管，用 肝素液抽吸溶化管内血块、禁止向内推注液体，以免引起栓塞。③输液完毕，用注射器抽生 理盐 水10ml与肝素帽上的钢针连接好。加压推注生理盐水，将针头逐渐向外拔，并不间断推注生 理盐水，直到针头退出肝素帽，使导管内充满液体，并保持正压，防止血液返回导管。
, 百拇医药 3.3 防止脱管
3.3.1 为预防脱管，须常规插入导管10～15cm，并用缝线将导管固定在皮肤上，外用自粘性 无菌敷贴覆盖。
3.3.2 由于患者对入院及病室环境变化的不习惯，还有对人工呼吸机、心电监护等仪器 生 疏，以及留置导尿等多种治疗活动的刺激，导致患者精神不安，产生不稳行为，应注意观察 并做好心理护理，预防自行拔管。
3.3.3 急救期间，治疗及护理工作较多，进行操作时应尽量减少头部过剧活动，防止置管 扭曲及脱出。
3.3.4 患者神志不清与手术抢救麻醉未清醒者应加强看护，必要时约束双手，防止因躁动 导管脱出。
3.4 穿刺置管注意点
3.4.1 各种径路的颈内静脉穿刺置管法均可能发生并发症[5～8]，在行颈内静 脉穿刺前应熟练掌握解剖定点、体位、穿刺方向、方法，进针深度等理论知识和操作技术， 是避免发生气胸、血胸、血管损伤等并发症的关键。
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3.4.2 置管后常规对比术前、术后两肺呼吸音，可以及早发现并发症如气胸、血胸等。必 要时拍胸片，以明确诊断，术后还应经常观察穿刺部位有无出血及皮下气肿。
3.4.3 在置管过程中与导管留置血管内，可因导管插入过深或刺激大血管内壁，发生心律 失常。因此，置管操作应轻柔，放管不畅时应调整角度、方向，待阻力消失后继续放入，心 脏病患者应在心电监护下施行此术。本组在术中发生心律失常7例，均为置管过深引起，经 调整插管深度，心律失常消失。术后1例，为患者原有心脏病，导管刺激大血管内壁 而引起，经拔除导管心律失常消失。
3.4.4 心脏骤停患者，因颈动脉搏动消失，而胸锁乳突肌位置难以确定时，可根据锁骨切 迹、胸锁关节、乳突、环状软骨四个骨性解剖标志定点。笔者曾给9例心跳、呼吸停止患者 穿刺 ，一次穿刺成功4例(占44.4%)，二次穿刺成功1例(占11.1%)，其余4例经三次穿刺不成功 。此方法值得探讨。
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4 体会
颈内静脉是头颈部最大的静脉，体表位置变异少，管径粗(13～15mm)，充盈好。即使在 血容量不足的情况下穿刺置管，成功率也很高。CVP是判断患者血容量和右心房功能的重要指标。因此，对创伤患者行颈内静脉穿刺置 管，不仅是重要治疗途径，同时也为病情变化的判断提供依据。具有操作简便、痛苦小、药物起效快的优点。
参考文献
1，Elliott TS,Faroqui MH,Armstrong RF,et al.Guidelines for good pract ice in central venous catheterization.J Hosp Infect,1994,28:163～169
2，Begala JF.Risk of infection associated with the use of brovia.and hickman catheter.Am J Infect control,1982,10:17～21
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3，张子芬.静脉空气栓塞.国外医学麻醉学与复苏分册，1985，6(5)：219～ 223
4，李建军.颈内静脉穿刺置管并发空气栓塞1例报告.中华麻醉学杂志，1988，8 (6)：362
5，余荣根.颈内静脉穿刺置管的体会.中华麻醉学杂志，1981，1(2)：125
6，何荣泉，尚德延.锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管术在体外循环心内手术中的 应用.中华麻醉学杂志，1981，1(3)：15
7，万德宁，刘颖涛，李翠荣.颈动脉三角旁高位颈内静脉穿刺置管术的临床应用 .中华麻醉杂志，1983，3(1)：27
8，陈志明.颈内静脉穿刺、导线引导扩张置管术.中华麻醉学杂志，1986，6(4) ：213
(收稿 1999-12-22), http://www.100md.com
单位：李磊 林敏 苏垂勇 高崭(贵港市人民医院 广西贵港市 537100)
关键词：颈内静脉穿刺置管；创伤；急救；护理
华夏医学000550 颈内静脉穿刺置管可迅速提供静脉给药通道，监测患者的血流动力学资料。随着此项技术的 日趋成熟，现已逐渐成为临床救护工作中的一项基本技术。我院于1996年10月至1999年6月 ，对车祸、摔伤、烧伤等严重创伤患者实施颈内静脉穿刺置管术150例，取得较满意效果 ，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组150例中，年龄12～78岁，男性111例，女性39例，以Kochler的医院前创伤分类法(PHI) 评分，12～20分117例；处于休克状态，21分以上33例，需心肺复苏，采用Seldinger技术， 一般取颈内静脉中间径路穿刺置管。经右侧置管129例，左侧21例；套插管法128例，直接置 入法22例。置管时间最长15d，最短4d，平均5d。
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1.2 并发症 误穿动脉7例，其中5例发生局部血肿，局部皮下水肿2例；心律 失常8例，术中7例：窦性心动过速4例，窦性早搏3例；术后1例，为心房纤颤。
2 结果
134例康复出院，16例死亡，均为复苏不成功。
3 护理措施
3.1 预防感染 预防中心静脉导管性败血症是延长中心静脉导管使用期的关 键。导致中心静脉导管污染一般来源于导管本身，即操作时无菌技术是否彻底，以及导管插 入部 位与导管皮肤出口处的消毒是否彻底[1]。据报道导管本身引起感染为10%，伤口 或皮肤出口处 为8.9%[2]。因此，应注意严格的无菌操作，加强导管护理。应采取以下防护措 施。
3.1.1 操作环境既要安静，又要温度适宜，以预防导管介入并发症的发生。一般在重症监 护室和操作室进行。
, 百拇医药
3.1.2 插管前彻底清除皮肤上的血迹和污物，严格消毒皮肤，施行手术、输液过程中严格 执行无菌原则，置管后用密闭性无菌敷料覆盖，并保持创口局部干燥。
3.1.3 体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指征，应严密观察体温变 化，疑有中心静脉导管败血症时，取中心静脉导管末端和外周血进行细菌培养，确诊后应及 时更换中心静脉导管和使用有效抗生素。
3.1.4 加强导管的管理，规范护理方法，制定中心静脉治疗的操作护理常规，将消毒隔 离和无菌操作列为重点。
3.2 防止栓塞
3.2.1 预防空气栓塞。空气栓塞致死已有报道。创伤患者均有不同程度的低血容量性休克 ，心肌可因低灌流缺氧，屏气时间短，以及呼吸深快，增加了空气吸入速度和吸入量[ 3～4]。故对创伤患者穿刺置管，应特别注意。
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3.2.1.1 术前备好输液用品及测中心静脉压装置；术中避免导管与大气相通，术后严防液 体输空。采用输液泵控制液体输入。
3.2.1.2 置管时间长者应仔细观察导管各衔接端是否牢固，导管有无裂痕。
3.2.2 防止导管堵塞。引起导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积。预防导 管堵塞应采取以下措施：①创伤患者急救时常需输血及血浆制剂，输完后用生理盐水彻底冲 洗 导管。输入高浓度药物及进行静脉营养治疗时，也应彻底冲洗导管，以防药物沉积。②患者 改变体位、胸腔内压增加(如剧烈呕吐、咳嗽)及测CVP引起血液返回静脉导管凝集堵管，用 肝素液抽吸溶化管内血块、禁止向内推注液体，以免引起栓塞。③输液完毕，用注射器抽生 理盐 水10ml与肝素帽上的钢针连接好。加压推注生理盐水，将针头逐渐向外拔，并不间断推注生 理盐水，直到针头退出肝素帽，使导管内充满液体，并保持正压，防止血液返回导管。
, 百拇医药 3.3 防止脱管
3.3.1 为预防脱管，须常规插入导管10～15cm，并用缝线将导管固定在皮肤上，外用自粘性 无菌敷贴覆盖。
3.3.2 由于患者对入院及病室环境变化的不习惯，还有对人工呼吸机、心电监护等仪器 生 疏，以及留置导尿等多种治疗活动的刺激，导致患者精神不安，产生不稳行为，应注意观察 并做好心理护理，预防自行拔管。
3.3.3 急救期间，治疗及护理工作较多，进行操作时应尽量减少头部过剧活动，防止置管 扭曲及脱出。
3.3.4 患者神志不清与手术抢救麻醉未清醒者应加强看护，必要时约束双手，防止因躁动 导管脱出。
3.4 穿刺置管注意点
3.4.1 各种径路的颈内静脉穿刺置管法均可能发生并发症[5～8]，在行颈内静 脉穿刺前应熟练掌握解剖定点、体位、穿刺方向、方法，进针深度等理论知识和操作技术， 是避免发生气胸、血胸、血管损伤等并发症的关键。
, 百拇医药
3.4.2 置管后常规对比术前、术后两肺呼吸音，可以及早发现并发症如气胸、血胸等。必 要时拍胸片，以明确诊断，术后还应经常观察穿刺部位有无出血及皮下气肿。
3.4.3 在置管过程中与导管留置血管内，可因导管插入过深或刺激大血管内壁，发生心律 失常。因此，置管操作应轻柔，放管不畅时应调整角度、方向，待阻力消失后继续放入，心 脏病患者应在心电监护下施行此术。本组在术中发生心律失常7例，均为置管过深引起，经 调整插管深度，心律失常消失。术后1例，为患者原有心脏病，导管刺激大血管内壁 而引起，经拔除导管心律失常消失。
3.4.4 心脏骤停患者，因颈动脉搏动消失，而胸锁乳突肌位置难以确定时，可根据锁骨切 迹、胸锁关节、乳突、环状软骨四个骨性解剖标志定点。笔者曾给9例心跳、呼吸停止患者 穿刺 ，一次穿刺成功4例(占44.4%)，二次穿刺成功1例(占11.1%)，其余4例经三次穿刺不成功 。此方法值得探讨。
, http://www.100md.com
4 体会
颈内静脉是头颈部最大的静脉，体表位置变异少，管径粗(13～15mm)，充盈好。即使在 血容量不足的情况下穿刺置管，成功率也很高。CVP是判断患者血容量和右心房功能的重要指标。因此，对创伤患者行颈内静脉穿刺置 管，不仅是重要治疗途径，同时也为病情变化的判断提供依据。具有操作简便、痛苦小、药物起效快的优点。
参考文献
1，Elliott TS,Faroqui MH,Armstrong RF,et al.Guidelines for good pract ice in central venous catheterization.J Hosp Infect,1994,28:163～169
2，Begala JF.Risk of infection associated with the use of brovia.and hickman catheter.Am J Infect control,1982,10:17～21
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3，张子芬.静脉空气栓塞.国外医学麻醉学与复苏分册，1985，6(5)：219～ 223
4，李建军.颈内静脉穿刺置管并发空气栓塞1例报告.中华麻醉学杂志，1988，8 (6)：362
5，余荣根.颈内静脉穿刺置管的体会.中华麻醉学杂志，1981，1(2)：125
6，何荣泉，尚德延.锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管术在体外循环心内手术中的 应用.中华麻醉学杂志，1981，1(3)：15
7，万德宁，刘颖涛，李翠荣.颈动脉三角旁高位颈内静脉穿刺置管术的临床应用 .中华麻醉杂志，1983，3(1)：27
8，陈志明.颈内静脉穿刺、导线引导扩张置管术.中华麻醉学杂志，1986，6(4) ：213
(收稿 1999-12-22), http://www.100md.com