重症急性胰腺炎的手术时机和术式体会
作者：王敏 朱正练 张锐利 卢永明
单位：浙江省台州医院外科 317000
关键词：胰腺炎；手术；体会
中国现代医学杂志000558 分类号 R576
重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)选择何时手术及手术方式，一直存在争议，本文结合我院1986～1997年收治的106例SAP病人，就其手术时机和术式进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例均依据临床、生化、腹穿液或CT明确诊断，符合SAP诊断标准。其中男58例，女48例，年龄15～76岁，平均49.3岁。重症Ⅰ级37例，重症Ⅱ级69例，胆源性32例，胰腺感染18例，器官衰竭36例次。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
本组前期(1986～1990年)，共28例，一经诊断为SAP即行急诊手术共23例。术式以彻底清除坏死组织，三造瘘(胃、胆囊、空肠)腹腔畅开，多次清创为主，非手术治疗5例。中期(1991～1994年)共47例，对胆源性、并发胰腺感染或器官功能衰竭者行急诊手术共26例。术式以松解胰床，坏死清除，多管引流及冲洗为主，选择采用空肠造瘘或T管引流，非手术治疗21例。近期(1991～1997年)共31例均先采用积极的非手术综合治疗，包括：禁食、胃肠减压；纠正水、电解质及酸碱平衡失调；吸氧及心肺肝肾等器官的监测及支持；应用生长抑素剂；营养支持；应用大黄或清胰汤导泻，保护胃肠道屏障；对胆源性胰腺炎，采用利胆、扩张Oddi氏括约肌，激素等治疗；对胰腺坏死感染者选用敏感抗生素防治感染。非手术无效而中转手术3例，作后期的单纯胆道手术或脓肿清创引流术共6例。非手术治疗22例。
1.3 治疗结果
, 百拇医药
本组前期28例中手术23例，手术率为82.1%，死亡10例(非手术治疗2例)，死亡率为35.7%。并发ARDS 4例，MOF 5例，DIC 2例，腹腔感染7例、消化道出血2例，总并发症发生率为71.4%。中期47例中手术26例，手术率为55.3%，死亡11例(非手术治疗2例)，死亡率为23.4%，并发ARDS 6例、MOF 6例、DIC 1例、腹腔感染5例、腹腔出血3例、胰瘘3例，总并发症发生率为51.1%。近期31例中手术9例，手术率为29.0%，死亡5例(非手术治疗2例)，死亡率为16.1%，并发ARDS 4例、MOF 3例、腹腔感染1例，总并发症发生率为25.8%。
2 讨论
2.1 手术时机及手术指征
SAP手术时机是一个长期困扰外科医师的课题。以往多主张早期手术，认为坏死必定造成感染，而感染最终导致死亡。只要肯定坏死，手术愈早愈好，清除坏死组织愈彻底愈好，并腹腔畅开多次清除。结果并发症多，治愈时间长，效果并不满意。我院前期行早期急诊手术23例，并发症发生率为71.4%，死亡率为35.7%。80年代末以来，国内外均有学者提出“避免过早手术”的观点[1，2]，认为SAP的病理改变类似一种化学性的灼伤，坏死组织并不一定都产生继发感染，坏死组织可通过纤维化而得到不完全修复[3]。而感染的产生可与有否胆总管结石嵌顿，胆管炎，胰腺的坏死程度，患者的抗病能力有关。依据这些情况，我院在中期对胆源性(结石、蛔虫等)引起的SAP，以及继发胰腺感染者均行手术治疗。但早期SAP的感染诊断仍比较困难，本组CT明确诊断胰腺脓肿的仅5例，目前最可靠的方法为CT引导下细针穿刺涂片及细菌培养，但操作较复杂，并有假阴性，且价格昂贵。我们对体温高于38.5℃，血白细胞高于20×109/L，腹膜刺激征明显者行腹穿液涂片及细菌培养，比较简单有效。结果手术并发症为51.1%，死亡率为23.4%。但近年来有学者报导非手术治疗SAP并发症发生率及死亡率均明显降低[4]。经过大量基础研究及临床实践也发现，SAP的早期为生理紊乱期，低血容量性休克，全身组织缺氧、受损，及MOF是早期死亡的主要原因，早期和过大的手术并不能终止胰腺炎的病理进程，反而加重了全身循环、代谢紊乱，增加了并发症及死亡率。因此对SAP进行积极、综合的非手术治疗为主的学者遂年增多。我院近期31例均先采用综合的非手术治疗，对胆源性者也先给于利胆、解痉、激素、敏感抗菌素等治疗，结果大部分病情得到缓解。有的胆总管小结石及蛔虫被排出，黄疸消退。即使胆道结石仍存留，但胆道感染得到控制，胰腺炎好转，再行后期(发病4周后)单纯胆道手术的本院5例均治愈。对于胰腺坏死感染者(根据穿刺细菌学结果)先用敏感的抗生素，特别是泰能。有相当一部分病人感染得到控制，使胰腺感染局限或脓肿形成后再手术，此时全身情况相对稳定，坏死组织分界清楚并多已液化，手术创伤小，多一次手术即治愈，但应注意防治继发霉菌感染。通过这些努力后我院近31例的手术率为29.0%，并发症发生率为25.8%，死亡率为16.1%，较早期手术组疗效明显。但并非所有的SAP患者非手术综合治疗都能有效，当结石嵌顿、黄疸加剧、胆管炎加重时；胰腺感染不能控制，腹膜炎加剧，并出现器官功能损伤时应及时手术；年龄大于60岁，既往有心肺等病史者适当放宽手术。对无手术指征而腹腔液较多者单纯行腹腔灌洗，以防毒性物质的吸收和继发感染。后期出现胰腺囊肿或腹腔脓肿时行单纯引流。
, http://www.100md.com
2.2 手术方式的选择
术中彻底清除胰腺坏死组织是一个难题。SAP早期时坏死组织与正常组织界限不清，当清除到交界处因出血而被迫停止，导致坏死组织残留。因而有人主张主动切口敞开，能提供有效的引流，利于反复清创，但手术创伤大，易使无菌坏死变为感染性坏死，并有发生切口疝的可能[5]。关于三造瘘，过去是常规采用，但并未受益，有的反而出现造瘘口渗出，感染等并发症。1991年以后我们采用松动胰床、切除明确坏死组织，对分辨不清的，宁可保留，并置胰床及后腹膜多皮管引流，术后充分胰腺冲洗。对结石嵌顿者作T管引流。对坏死范围广和感染严重，估计消化道恢复需较长时间者应用空肠造瘘，切口多Ⅰ期缝合，估计再次清创者小切口畅开，结果并发症及再次手术率减少，疗效好。
参 考 文 献
1 Ranson JC.The role of surgery in the managementt of acute pancreatitis.Am surg,1990;211:382～298
2 张圣道，张臣烈，杨毓兴，等.139例急性坏死胰腺炎外科治疗总结.中华外科杂志，1991；29：54～56
3 张圣道.急性坏死性胰腺炎的外科治疗.肝胆胰外科杂志，1996；8：141～143
4 刘胜利，陈 峰，陈怀仁.重症急性胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995；33：545
5 钟守先.全国外科急症学术研讨会纪要(李荫山整理).实用外科杂志，1990；10：54～58, 百拇医药
单位：浙江省台州医院外科 317000
关键词：胰腺炎；手术；体会
中国现代医学杂志000558 分类号 R576
重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)选择何时手术及手术方式，一直存在争议，本文结合我院1986～1997年收治的106例SAP病人，就其手术时机和术式进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例均依据临床、生化、腹穿液或CT明确诊断，符合SAP诊断标准。其中男58例，女48例，年龄15～76岁，平均49.3岁。重症Ⅰ级37例，重症Ⅱ级69例，胆源性32例，胰腺感染18例，器官衰竭36例次。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
本组前期(1986～1990年)，共28例，一经诊断为SAP即行急诊手术共23例。术式以彻底清除坏死组织，三造瘘(胃、胆囊、空肠)腹腔畅开，多次清创为主，非手术治疗5例。中期(1991～1994年)共47例，对胆源性、并发胰腺感染或器官功能衰竭者行急诊手术共26例。术式以松解胰床，坏死清除，多管引流及冲洗为主，选择采用空肠造瘘或T管引流，非手术治疗21例。近期(1991～1997年)共31例均先采用积极的非手术综合治疗，包括：禁食、胃肠减压；纠正水、电解质及酸碱平衡失调；吸氧及心肺肝肾等器官的监测及支持；应用生长抑素剂；营养支持；应用大黄或清胰汤导泻，保护胃肠道屏障；对胆源性胰腺炎，采用利胆、扩张Oddi氏括约肌，激素等治疗；对胰腺坏死感染者选用敏感抗生素防治感染。非手术无效而中转手术3例，作后期的单纯胆道手术或脓肿清创引流术共6例。非手术治疗22例。
1.3 治疗结果
, 百拇医药
本组前期28例中手术23例，手术率为82.1%，死亡10例(非手术治疗2例)，死亡率为35.7%。并发ARDS 4例，MOF 5例，DIC 2例，腹腔感染7例、消化道出血2例，总并发症发生率为71.4%。中期47例中手术26例，手术率为55.3%，死亡11例(非手术治疗2例)，死亡率为23.4%，并发ARDS 6例、MOF 6例、DIC 1例、腹腔感染5例、腹腔出血3例、胰瘘3例，总并发症发生率为51.1%。近期31例中手术9例，手术率为29.0%，死亡5例(非手术治疗2例)，死亡率为16.1%，并发ARDS 4例、MOF 3例、腹腔感染1例，总并发症发生率为25.8%。
2 讨论
2.1 手术时机及手术指征
SAP手术时机是一个长期困扰外科医师的课题。以往多主张早期手术，认为坏死必定造成感染，而感染最终导致死亡。只要肯定坏死，手术愈早愈好，清除坏死组织愈彻底愈好，并腹腔畅开多次清除。结果并发症多，治愈时间长，效果并不满意。我院前期行早期急诊手术23例，并发症发生率为71.4%，死亡率为35.7%。80年代末以来，国内外均有学者提出“避免过早手术”的观点[1，2]，认为SAP的病理改变类似一种化学性的灼伤，坏死组织并不一定都产生继发感染，坏死组织可通过纤维化而得到不完全修复[3]。而感染的产生可与有否胆总管结石嵌顿，胆管炎，胰腺的坏死程度，患者的抗病能力有关。依据这些情况，我院在中期对胆源性(结石、蛔虫等)引起的SAP，以及继发胰腺感染者均行手术治疗。但早期SAP的感染诊断仍比较困难，本组CT明确诊断胰腺脓肿的仅5例，目前最可靠的方法为CT引导下细针穿刺涂片及细菌培养，但操作较复杂，并有假阴性，且价格昂贵。我们对体温高于38.5℃，血白细胞高于20×109/L，腹膜刺激征明显者行腹穿液涂片及细菌培养，比较简单有效。结果手术并发症为51.1%，死亡率为23.4%。但近年来有学者报导非手术治疗SAP并发症发生率及死亡率均明显降低[4]。经过大量基础研究及临床实践也发现，SAP的早期为生理紊乱期，低血容量性休克，全身组织缺氧、受损，及MOF是早期死亡的主要原因，早期和过大的手术并不能终止胰腺炎的病理进程，反而加重了全身循环、代谢紊乱，增加了并发症及死亡率。因此对SAP进行积极、综合的非手术治疗为主的学者遂年增多。我院近期31例均先采用综合的非手术治疗，对胆源性者也先给于利胆、解痉、激素、敏感抗菌素等治疗，结果大部分病情得到缓解。有的胆总管小结石及蛔虫被排出，黄疸消退。即使胆道结石仍存留，但胆道感染得到控制，胰腺炎好转，再行后期(发病4周后)单纯胆道手术的本院5例均治愈。对于胰腺坏死感染者(根据穿刺细菌学结果)先用敏感的抗生素，特别是泰能。有相当一部分病人感染得到控制，使胰腺感染局限或脓肿形成后再手术，此时全身情况相对稳定，坏死组织分界清楚并多已液化，手术创伤小，多一次手术即治愈，但应注意防治继发霉菌感染。通过这些努力后我院近31例的手术率为29.0%，并发症发生率为25.8%，死亡率为16.1%，较早期手术组疗效明显。但并非所有的SAP患者非手术综合治疗都能有效，当结石嵌顿、黄疸加剧、胆管炎加重时；胰腺感染不能控制，腹膜炎加剧，并出现器官功能损伤时应及时手术；年龄大于60岁，既往有心肺等病史者适当放宽手术。对无手术指征而腹腔液较多者单纯行腹腔灌洗，以防毒性物质的吸收和继发感染。后期出现胰腺囊肿或腹腔脓肿时行单纯引流。
, http://www.100md.com
2.2 手术方式的选择
术中彻底清除胰腺坏死组织是一个难题。SAP早期时坏死组织与正常组织界限不清，当清除到交界处因出血而被迫停止，导致坏死组织残留。因而有人主张主动切口敞开，能提供有效的引流，利于反复清创，但手术创伤大，易使无菌坏死变为感染性坏死，并有发生切口疝的可能[5]。关于三造瘘，过去是常规采用，但并未受益，有的反而出现造瘘口渗出，感染等并发症。1991年以后我们采用松动胰床、切除明确坏死组织，对分辨不清的，宁可保留，并置胰床及后腹膜多皮管引流，术后充分胰腺冲洗。对结石嵌顿者作T管引流。对坏死范围广和感染严重，估计消化道恢复需较长时间者应用空肠造瘘，切口多Ⅰ期缝合，估计再次清创者小切口畅开，结果并发症及再次手术率减少，疗效好。
参 考 文 献
1 Ranson JC.The role of surgery in the managementt of acute pancreatitis.Am surg,1990;211:382～298
2 张圣道，张臣烈，杨毓兴，等.139例急性坏死胰腺炎外科治疗总结.中华外科杂志，1991；29：54～56
3 张圣道.急性坏死性胰腺炎的外科治疗.肝胆胰外科杂志，1996；8：141～143
4 刘胜利，陈 峰，陈怀仁.重症急性胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995；33：545
5 钟守先.全国外科急症学术研讨会纪要(李荫山整理).实用外科杂志，1990；10：54～58, 百拇医药