他汀类药物对冠心病危险的作用随机对照试验的汇总分析
作者：刘学波(译) 诸骏仁(校)
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000507John C. LaRosa, MD Jiang He, MD,PhD Suma Vupputuri, MPH
Effect of Statins on Risk of Coronary Disease
A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
背景：已知降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)能减少中年男性复发冠心病的危险。然而,这个作用在老年人和女性尚无定论。
目的：评价与他汀类药物治疗有关的冠心病和总死亡危险性减少，尤其在老年人和女性。
, 百拇医药
资料来源：检索MEDLINE(1996年至1998年12月)、书目提要和作者的参考文献，回顾英文期刊发表的有关试验。
研究选择：随机采用他汀或对照治疗，持续时间至少4年，以临床疾病或死亡作为主要结局的试验被纳入本汇总分析(从182项试验中检出5项)。
资料提取：两位作者使用标准方案独立摘录样本大小、试验时间、他汀药物的种类和剂量、受试者基线特征、干预期间脂质下降和结果资料。
资料合成：汇总分析包括5项试验、30 817例患者。平均治疗时间5.4年。采用他汀类药物治疗后总胆固醇下降20%，LDL-C下降28%，甘油三酯下降13%，高密度脂蛋白胆固醇升高5%。总的来说，他汀类药物治疗可使主要冠脉事件危险降低31%。(95%可信区间[CI]，26%～36%)，使所有原因死亡率降低21%(95% CI，14%～28%)。女性(29%；95% CI，13%～42%)与男性(31%；95% CI，26%～35%)以及年龄至少65岁患者(32%；95% CI，23%～39%)与年龄小于65岁患者主要冠脉事件危险减少相似。
, 百拇医药
结论：汇总分析表明他汀类药物治疗可降低LDL-C，减少冠心病危险和各种原因死亡率。男性和女性、老年人和中年人危险减少程度相似。
从一种很重要的意义上讲，目前对胆固醇已无较大争论。最近大量临床试验无可置疑地揭示，用3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可预防冠脉事件，无论是发病还是死亡1-8。 这些试验的事后分析(post hoc analyses)也强力提示他汀类药物能以相同程度减少卒中的发生率。
这些资料并未区分出血性和粥样化血栓性卒中，观察性流行病学研究亦未将高胆固醇血症确定为卒中的主要危险因素9。
这些试验的研究对象大多为中年男性。这提示，尽管LDL-C升高在男性和女性、在老年和中年人均为一种危险因素，但是这些试验的资料并不能扩展到中年男性以外的人群。这种情况进一步提示，在缺乏此类年龄和性别资料的情况下，胆固醇的筛选除中年男性外都是随意选定的。它鼓励某些保险人，包括医疗保险，拒绝为老年人胆固醇普查提供资金10。对筛选缺乏足够支持甚至可能导致对已明确冠心病的妇女也较少进行降脂治疗11,尽管这一点很难证实。
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只有一个例外3，以临床事件为终点的重要他汀降脂试验都包括了女性和年龄>65岁的人群。所有试验都报道男和女、青年和老年之间作用相同。二项试验已做了结果的扩展报道2，5，6。与单个试验比较，对这些试验进行汇总分析可对亚组效果提供更为准确的评估12。使我们可在总体上检验他汀类药物在各年龄段男女的降脂作用。
方法
研究选择
除关键词他汀类和冠心病外，还用羟基甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和冠状动脉疾病作为医学主题词，检索MEDLINE资料库(1996～1998年12月)。检索限于发表在英文期刊的、以人为研究对象的、在MEDLINE归类为临床试验的研究。还利用原文和综述后作者所列的参考文献和参考目录作人工检索13-15。 复习检索的182篇摘要或全文，确定是否符合入选标准。在这些摘要和原著中，共发现29项他汀类药物治疗试验。其他出版物包括综述、给编辑的信、亚组分析和29项已发表试验资料的再次分析。入选试验必须符合以下标准：(1)受试者随机分配至他汀类组或安慰剂对照组；(2)除他汀类药物外，治疗组与对照组其他处理无差异；(3)干预时间至少4年；(4)以临床疾病或死亡作为主要终点。所有结局性试验的平均时间均超过4年。5项试验符合此标准，被选入汇总分析中1-8。试验被排除的主要原因是干预时间短于4年16-36和试验主要终点不是临床事件16-39。其他排除原因包括不同他汀类药物33的比较以及积极的与一般的他汀类降脂治疗比较39。
, 百拇医药
资料提取
所有资料均按标准化的方案和报告表两种方式提取。有争议时通过达成共识解决。我们不与作者联系索取另外信息。试验特征记录如下：(1)第一作者姓名，发表年份，来源国家；(2)受试者例数；(3)受试者平均年龄，以及年龄和性别分布；(4)既往心肌梗死的存在；(5)基线时平均总胆固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯水平；(6)干预期间脂质净变化；(7)他汀类药物的种类和剂量；(8)干预持续时间。
治疗期间主要冠脉事件被摘录为主要终点。他们包括北欧辛伐他汀存活试验(4S)1中的冠脉性死亡、非致死性心肌梗死、无症状性心肌梗死或复苏成功的心脏骤停；西苏格兰冠脉预防实验(WOSCOPS)3、胆固醇与复发事件试验(CARE)4，5和普伐他汀长期干预缺血性疾病试验(LIPID)8中的冠脉性死亡、非致死性心肌梗死以及空军/德克萨斯冠脉粥样硬化试验(AFCAPS/TexCAPS)7中的致死或非致死心肌梗死，不稳定性心绞痛或心源性猝死。另外，提取治疗期间致死性冠心病、心血管疾病死亡、非心血管疾病死亡和所有原因死亡资料。
, 百拇医药
统计学分析
采用相对危险性减少(1-优势比[OR])和绝对危险性减少二法评估他汀类治疗对临床结果的影响。各项研究他汀组和安慰组的各种结局的数量均用2×2表格记录。采用Peto法计算他汀治疗结局的合并优势比(OR)40。对每项试验，治疗组发生相应终点的例数(O)均与假如治疗无效(治疗组+对照组)之预期例数(E)进行比较。如果治疗有用，则O-E为负数。将每项试验之O-E值相加并用z统计检验O-E值总和与0有否差异。用[(O-E)/V]计算OR值，此处， V为O-E总值40的方差。为了计算合并的绝对危险，每项试验均用样本数加权(Nt×Nc)/(Nt+Nc)，其中Nt和Nc分别代表他汀治疗组和对照组样本数。取绝对危险减低值的倒数计算所需治疗例数。后者代表的是预防1次结局事件所需要治疗病例数。
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进行系列亚组分析，检查他汀治疗对主要冠脉事件的作用。首先在2项一级预防试验3，7和3项二级预防试验对主要冠脉事件和死亡危险减少进行比较1，4，8。进一步计算各年龄和性别组主要冠脉事件危险减少。5项试验中，4项包括有女性或年龄至少65岁的受试者1，4，7，8。3项试验根据最初方案进行了不同性别和年龄(≥65岁)的亚组分析1，4，8。一项试验的亚组分析只报道了中位年龄，男57岁、女62岁。 为了探索剔除小型、非结局短期干预试验(<4年)对危险性评估的影响，进行了一项敏感性分析。此分析包括有12项从主要分析剔除的试验，这些试验至少包括1个主要冠脉事件16-20，23，25，27-30，37。
结果
实验设计和受试者
本文五项随机、安慰剂对照、双盲试验的设计和受试者特征详见表1。共有30 817例受试者。平均随访时间5.4年，平均年龄59岁。只有WOSCOPS包括了小于65岁的男性，其他4个试验则包括女性或≥65岁的受试者。三项试验(4S、CARE和LIPID)在冠心病患者进行(二级预防试验)，二项(WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)在健康人群进行(一级预防试验)。
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在4S，经饮食控制，血清总胆固醇在5.5～8.0 mmol/dL(213～309 mg/dL)、甘油三酯在2.5 mmol/L(221 mg/dL)或以下的患者入选1。在WOSCOPS，经饮食控制筛选时血清LDL-C至少4.0 mmol/L≥155 mg/dL)(至少1次LDL-C测定≥4.5 mmol/L[174 mg/dL]和1次≤6.0 mmol/L[232 mg/dL])的男性入选3。在CARE，总胆固醇小于6.2 mmol/L(240 mg/dL)，LDL-C在3.0～4.5 mmol/dL(116～174 mg/dL)和甘油三酯小于4.0 mmol/L(354 mg/dL)的患者入选4。在AFCAPS/TexCAPS10，总胆固醇在4.65～6.82 mmol/L(180～264 mg/dL)、LDL-C在3.36～4.91 mmol/L(130～190 mg/dL)以及男性HDL-C在1.16 mmol/L(45 mg/dL)或以下，女性HDL-C在1.22 mmol/L(47 mg/dL)或以下者入选。LIPID所用血清总胆固醇浓度范围较宽(4.0～7.0 mmol/L[155-271 mg/dL])，甘油三酯小于5.0 mmol/L(443 mg/dL)8。5项试验中的平均基线血脂水平反映了入选标准。
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表1 5项他汀药物降低胆固醇随机对照试验的特点* 特点
4S1
(1994)
WOSCOPS3
(1995)
CARE4.5
(1996)
AFCAPS/TexCAPS7
(1998)
LIPID8
, 百拇医药
(1998)
受试者例数
4444
6595
4159
6605
9014
平均随访，年
5.4
4.9
5.0
5.2
6.1
, 百拇医药
试验药物
辛伐他汀
普伐他汀
普伐他汀
洛伐他汀
普伐他汀
基线资料
平均年龄，岁
59
55
59
58
62
, 百拇医药
年龄≥65岁， %
23
0
31
21
39
女性, %
19
0
14
15
17
心肌梗死史, %
, 百拇医药
79
0
100
0
64
平均胆固醇水平, mmol/L
总胆固醇
6.75
7.03
5.40
5.71
5.64
LDL-C
, 百拇医药
4.87
4.97
3.59
3.89
3.88
HDL-C
1.19
1.14
1.01
0.95
0.93
甘油三酯
1.50
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1.84
1.76
1.78
1.58
平均脂质水平净变化， %
总胆固醇
-26
-20
-20
-19
-18
LDL-C
-36
, 百拇医药
-26
-28
-27
-25
HDL-C
+7
+5
+5
+5
+5
甘油三酯
-17
-12
, 百拇医药
-14
-13
-11
*4S： Scandinavian Simvastatin Survival Study；WOSCOPS： West of Scotland Coronary Prevention Study； CARE： Cholesterol and Recurrent Events trial; AFCAPS/TesCAPS： Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study； LIPID： Long-term Intervention With Pravastatin in lschaemic Disease trial
通过除以0.02586将总胆固醇、HDL-C和LDL-C 从 mmol/L 转换为 mg/dL，甘油三酯则需除以 0.01129他汀类对脂质的作用
, 百拇医药
随访测定脂质净变化(治疗组百分比变化-安慰剂组百分比变化)详见表1。5项试验的总胆固醇、LDL-C和甘油三酯分别平均下降(根据样本大小加权)-20%、-28%和-13%，HDL-C平均上升5%。试验结束前失访者虽予排除,但仍包括在终点分析内。我们假定治疗组与对照组退出者脂质变化差异很小，所有治疗组和对照组受试者间的脂质变化可能比这些评估更小。
脂质减少对冠心病和死亡率的作用
总的来说，安慰剂组共发生2 042次重要冠脉事件、748例冠脉性死亡，积极治疗组共发生1 490次事件和543例死亡(表2)。将5项试验的结果合并分析发现，积极治疗组重要冠脉事件和冠脉性死亡显著减少(两者均P<0.001)。冠脉事件减少31%(95% CI,26%～36%)，致命性冠脉疾病减少29%(95%CI,20%～36%)。与对照组比较，积极治疗可使发生冠脉事件和冠脉性死亡的绝对危险性下降。平均每治疗1 000例患者可减少36次冠脉疾病事件和13例冠脉疾病死亡。防止一次重要冠脉事件需治疗28例患者，防止1例冠脉性死亡需治疗75例。
, 百拇医药
总的来说，对照组1 297例死亡(868例心血管疾病和429例非心血管疾病)，积极治疗组发生1 046例(646例心血管疾病和400例非心血管疾病)(表2)。与对照组相比，积极治疗组总死亡率下降21%(95% CI,14%～28%;P<0.001),心血管死亡率下降27%(95% CI,19%～34%;P<0.001)。积极治疗可降低所有原因死亡和心血管死亡的绝对危险性。每治疗1 000例患者可减少6例所有原因死亡和14例心血管死亡。防止1例所有原因死亡需治疗61例，防止1例心血管死亡需治疗69例。治疗组和对照组非心血管死亡率相似(OR,0.93;95% CI,0.81～1.07;P=0.29)。
表2 重要冠脉事件以及死于冠脉疾病、心血管疾病、所有原因总危险性的减少*
事件数
安慰剂 他汀类
, 百拇医药 相对危险减少，%
(95% CI)
每1000例绝对危
险减少(95% CI)
需要治疗数
(95% CI)
P值
重要冠脉事件
2042
1490
31(26-36)
36(29-43)
28(23-34)
, 百拇医药
<0.001
4S1,1994
622
431
38(29-46)
86(61-111)
<0.001
WOSCOPS3,1995
248
174
31(16-44)
23(11-34)
, 百拇医药
<0.001
CARE4，51996
274
212
25(10-38)
30(10-49)
0.002
AFCAPS/TexCAPS7，1998
183
116
38(21-50)
20(10-30)
, 百拇医药
<0.001
LIPID8，1998
715
557
25(16-34)
35(21-50)
<0.001
冠脉死亡
748
543
29(20-36)
13(9-18)75(56-112)
, 百拇医药
<0.001
4S
189
111
43(38-55)
35(20-50)
<0.001
WOSCOPS
52
38
27(-10-52)
4(-1-10)
0.13
, 百拇医药
CARE
119
96
20(-5-39)
11(-2-25)
0.11
AFCAPS/TexCAPS
15
11
27(-58-66)
1(-2-4)
0.44
, http://www.100md.com LIPID
373
287
25(12-36)
19(8-30)
<0.001
心血管死亡
868
646
27(19-34)
14(10-19)69(52-103)
, 百拇医药
<0.001
4S
207
136
36(20-49)
32(16-48)
<0.001
WOSCOPS
73
50
32(3-52)
7(0-14)
0.03
, 百拇医药
CARE
130
112
15(-11-34)
9(-5-23)
0.23
AFCAPS/TexCAPS
25
14
32(-2563)
2(-1-6)
0.22
, 百拇医药 LIPID
433
311
25(14-36)
23(11-34)
<0.001
非心血管死亡
429
400
7(-7-19)
2(-2-6)…
, http://www.100md.com 0.29
4S
49
46
6(-41-38)
1(-7-10)
0.76
WOSCOPS
62
56
10(-29-38)
2(-5-8)
0.57
, 百拇医药
CARE
66
68
-3(-45-27)
-1(-12-10)
0.87
AFCAPS/TexCAPS
52
63
-21(-76-16)
-3(-10-3)
0.30
, 百拇医药
LIPID
200
167
17(-2-33)
7(-1-16)
0.08
所有原因死亡
1297
1046
21(14-28)
16(11-22)61(45-95)
, 百拇医药
<0.001
4S
256
182
31(16-44)
33(16-51)
<0.001
WOSCOPS
135
106
22(0-40)
9(0-18)
0.05
, http://www.100md.com
CARE
196
180
9(-12-26)
8(-10-25)
0.38
AFCAPS/TexCAPS
77
80
-4(-43-24)
-1(-8-46)
0.81
, 百拇医药
LIPID
633
498
24(143-33)
30(17-44)
<0.001
*CI：可信区间；试验全名见表1脚注；省略号：资料不可用+重要冠脉事件或者冠脉、心血管、非心血管或所有原因死亡,异质性Woolf χ2检验(所有P≥0.955)
在4S，重要冠脉事件包括冠脉性死亡、非致死性心肌梗死、无症状性心肌梗死或复苏的心脏骤停。在WOSCOPS CARE和LIPID为冠脉性死亡或非致死性心肌梗死。在AFCAPS/TexCAPS为致死或非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛或猝死
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一级和二级预防试验的治疗效果
此汇总分析包括2项一级预防试验(13 200例受试者)、3项二级预防试验(17 617例受试者)。在2项一级预防试验，积极治疗使主要冠脉事件危险性降低34%(95% CI,23%～43%;P<0.001)，在3项二级预防试验降低30%(95% CI,24%～35%;P<0.001)。与对照组比较，在2项一级预防试验，积极治疗有较低的冠脉疾病死亡率(OR,0.73;95% CI,0.51～1.05;P=0.09)、心血管死亡率(OR,0.68;95% CI,0.50～0.93;P=0.01)和所有原因死亡率(OR,0.87;95%CI,0.71～1.06;P=0.18)。同样，在3项二级预防试验，积极治疗亦有较低的冠脉疾病死亡率(OR,0.71;95% CI,0.63～0.80;P<0.001)、心血管死亡率(OR,0.73;95% CI,0.66～0.82;P<0.001)和所有原因死亡率(OR,0.77;95% CI,0.70～0.85;P<0.001)。积极治疗与一级预防试验(OR,1.04;95% CI,0.80～1.35;P=0.75)或 二级预防试验非心血管死亡率变化(OR,0.89;95% CI,0.75～1.04;P=0.15)无明显相关。
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附图 不同性别、年龄组与他汀类治疗有关的重要冠脉事件的相对差异误差棒为95%可信区间；研究名称见表1脚注
性别、年龄与治疗效果
有关试验男女患者他汀治疗后发生重要冠脉事件的优势比见附图(上)。与对照组相比，在所有试验，积极治疗组冠脉事件均有减少。在4项有女性参加的试验中，2项试验危险性显著降低。所有5项试验男性受试者危险性降低均具统计学显著性。女性(29%;95%CI,13%～42%;P<0.001)和男性(31%；95% CI,26%～35%;P<0.001)总体相对危险性减少相似(表3)。绝对危险性减少女性(33/1 000；95% CI,13～52/1 000)亦与男性(37/1 000；95% CI,29～44/1 000)相似。按年龄分层后，积极治疗组冠脉事件的发生率亦有降低(附图，下)。4项受试者年龄至少65岁的试验危险性减少均具显著性；在5项受试者年龄小于65岁的试验中，4项危险性减少有统计学显著性。总体相对危险减少在≥65岁(32%；95% CI,23%～39%;P<0.001)和<65岁(31%；95% CI,24%～36%;P<0.001)的患者相似(表3)。然而，≥65岁者(44/1 000；95% CI，30～85/1 000)绝对危险性的减少略高于<65岁者(32/1 000；95% CI，24～40/1 000)。
, 百拇医药
敏感性分析
加入12项小型无结局试验后，危险减少的评估实际上并无变化。17项试验中，安慰剂组有19 597例，积极治疗组24 601例。安慰剂组和积极治疗组重要冠脉事件、冠心病死亡、心血管死亡和所有原因死亡例数分别为2 159对1 618、776对589、905对697、447对410和1 352对1 107。相应的相对危险性减少在重要冠脉事件为31%(95%CI，26%～35%；P<0.001)，冠心病死亡为28%(95%CI，19%～35%；P<0.001)、心血管死亡为27%(95% CI，19%～34%；P<0.001)，所有原因死亡22%(95%CI，15%～28%；P<0.001)。安慰剂组和治疗组非心血管死亡率无显著差异(OR,0.91;95% CI,0.80～1.04;P=0.18)。
安全性
总的来说，1 021例癌症病例发生在安慰剂组，1 009例在治疗组(OR,0.99;95% CI,0.90～1.08;P=0.76)。安慰剂组有40例无症状肌酸磷酸激酶升高(大于正常上限10倍)而治疗组有50例(OR,1.25;95% CI,0.83～1.89;P=0.29)。安慰剂组有258例天冬氨酸或丙氨酸转移酶升高(大于正常上限3倍)而治疗组有290例(OR,1.13;95% CI,0.95～1.33;P=0.17)。
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表3 不同性别、年龄组重要冠脉事件总危险性的减少：5项随机、对照试验结果*
事件数
安慰剂 他汀类
相对危险减少，%
(95% CI)
每1000例绝对
危险减少(95% CI)
需要治疗
数(95% CI)
P值
性别
, http://www.100md.com
女性
247
180
29(13-42)
33(13-52)31(19-75)
<0.001
4S1，1994
91
60
37(10-56)
69(17-122)
, http://www.100md.com
0.01
CARE4,5，1996
39
23
43(3-66)
54(4-104)
0.04
13
7
46(-31-78)
12(-5-29)
0.17
, http://www.100md.com
104
90
15(-15-37)
18(-16-51)
0.30
男性
1795
1310
31(26-35)
37(29-44)27(23-34)
<0.001
, 百拇医药
4S
531
371
38(28-47)
90(62-118)
<0.001
WOSCOPS,31995
248
174
31(26-35)
23(11-34)
<0.001
, 百拇医药
CARE
235
189
22(5-36)
26(5-47)
<0.001
AFCAPS/TexCAPS
170
109
37(20-50)
22(10-33)
0.02
, 百拇医药
LIPID
611
467
27(17-36)
39(23-55)
<0.001
年龄
≥65岁
740
539
32(23-39)
, 百拇医药 44(30-58)23(17-33)
<0.001
4S
168
122
38(19-53)
98(43-154)
<0.001
CARE
111
69
, 百拇医药
42(20-57)
65(27-103)
0.001
AFCAPS/TexCAPS
112
270
25(11-37)
42(17-67)
<0.001
LIPID
349
951
, http://www.100md.com
31(24-36)
32((24-40)
0.01
<65岁
1302
951
31(24-36)
32(24-40)31(25-41)
<0.001
4S
454
, 百拇医药
309
38(27-47)
83(55-110)
<0.001
WOSCOPS
248
174
31(16-44)
23(11-34)
<0.001
CARE
163
, 百拇医药 143
14(-9-32)
14(-8-37)
0.21
AFCAPS/TexCAPS
71
38
47(22-63)
19(8-31)
0.001
LIPID
366
, 百拇医药 287
25(12-37)
31(13-48)
<0.001
*CI：可信区间；试验全名见表1脚注；在4S，重要冠脉事件包括冠脉性死亡、非致死性心肌梗死、无症状性心肌梗死或复苏的心脏骤停。在WOSCOPS，CARE和LIPID为冠脉性死亡或非致死性心肌梗死。AFCAPS/TexCAPS为致死或非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛或心源性猝死
+重要冠脉事件或者冠脉、心血管、非心血管或所有原因死亡不齐性Woolf χ2 检验无显著性(所有P≥0.95)在AFCAPS/TexCAPS，男性>57岁、女性>62岁评论
, 百拇医药
单个试验和汇总分析均证实不论性别和年龄，他汀类降LDL-C在显著降低冠脉事件危险性方面均有明确与恒定的作用。在所有研究年龄和性别组，冠脉事件约降低30%。除CARE和4S外2，5，6，已发表的结果尚无足够资料对性别或年龄别死亡率做出结论。尚在进行的试验将对不同年龄、性别患者他汀类药物的降LDL-C作用提供进一步的资料41-43。
显然，这些干预对非心血管死亡率没有影响。无论受试者初始胆固醇水平较高(4S,LIPID和 WOSCOPS)还是较低的试验(CARE，AFCAPS/TexCAPS)都没有报道非心血管死亡率增高。因为这些试验的时间局限于5年左右，所以它们不能提供长期服用他汀类药物或降低胆固醇可能影响的资料。以前的报告不愿将其资料引伸于女性和老年人，据此制定的指南或策略应该重新研究。限制在女性和老年人进行筛检的政策不但毫无道理10，而且相当有害，因为它们降低了公众和医生对在这些人群进行胆固醇干预的重视。
, 百拇医药
新近的心脏和雌激素/孕激素替代试验(HERS)44并未证实马雌激素和甲羟孕酮联用方案(剂量分别为0.625和2.5 mg/d)对心血管有益。因此从这一点来说，在占大于65岁人群2/3的女性，激素替代治疗不应取代积极的降LDL-C治疗45。
最后，除已经报道的外，现有资料并不能使我们在这些性别和年龄组对影响总死亡率作任何结论。然而，认为影响发病率对死亡率无意义的结论亦是错误的。预防一个发病事件可以防止患者由此发展为死亡危险性更高的疾患。
实际上，降低LDL-C对发病率的益处已经被低估，尤其是在老年组。预防有关事件可使充血性心力衰竭、心绞痛、明显心律失常和致残性脑卒中的发生率降低。无论对患者的生活质量、家庭还是对老年人护理的费用负担，这种干预都是有益的。由于不恰当地以死亡率单独衡量一种干预的成败，因此临床医师不能说明避免此类病残的重要性。在我们等待更明确的有关死亡率资料的同时，否认降低 LDL-C在不同年龄、性别人群的好处是不明智的，特别是在并无证据显示采用他汀类药物降低LDL-C可使非心血管性疾病或死亡率升高的情况下15。
总之，他汀类降低LDL-C的益处是广泛的，并不受限于年龄、性别。重要的是，现在要把这些益处扩展至所有有动脉粥样硬化性心血管疾病危险的人群。
(参考文献从略), 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000507John C. LaRosa, MD Jiang He, MD,PhD Suma Vupputuri, MPH
Effect of Statins on Risk of Coronary Disease
A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
背景：已知降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)能减少中年男性复发冠心病的危险。然而,这个作用在老年人和女性尚无定论。
目的：评价与他汀类药物治疗有关的冠心病和总死亡危险性减少，尤其在老年人和女性。
, 百拇医药
资料来源：检索MEDLINE(1996年至1998年12月)、书目提要和作者的参考文献，回顾英文期刊发表的有关试验。
研究选择：随机采用他汀或对照治疗，持续时间至少4年，以临床疾病或死亡作为主要结局的试验被纳入本汇总分析(从182项试验中检出5项)。
资料提取：两位作者使用标准方案独立摘录样本大小、试验时间、他汀药物的种类和剂量、受试者基线特征、干预期间脂质下降和结果资料。
资料合成：汇总分析包括5项试验、30 817例患者。平均治疗时间5.4年。采用他汀类药物治疗后总胆固醇下降20%，LDL-C下降28%，甘油三酯下降13%，高密度脂蛋白胆固醇升高5%。总的来说，他汀类药物治疗可使主要冠脉事件危险降低31%。(95%可信区间[CI]，26%～36%)，使所有原因死亡率降低21%(95% CI，14%～28%)。女性(29%；95% CI，13%～42%)与男性(31%；95% CI，26%～35%)以及年龄至少65岁患者(32%；95% CI，23%～39%)与年龄小于65岁患者主要冠脉事件危险减少相似。
, 百拇医药
结论：汇总分析表明他汀类药物治疗可降低LDL-C，减少冠心病危险和各种原因死亡率。男性和女性、老年人和中年人危险减少程度相似。
从一种很重要的意义上讲，目前对胆固醇已无较大争论。最近大量临床试验无可置疑地揭示，用3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可预防冠脉事件，无论是发病还是死亡1-8。 这些试验的事后分析(post hoc analyses)也强力提示他汀类药物能以相同程度减少卒中的发生率。
这些资料并未区分出血性和粥样化血栓性卒中，观察性流行病学研究亦未将高胆固醇血症确定为卒中的主要危险因素9。
这些试验的研究对象大多为中年男性。这提示，尽管LDL-C升高在男性和女性、在老年和中年人均为一种危险因素，但是这些试验的资料并不能扩展到中年男性以外的人群。这种情况进一步提示，在缺乏此类年龄和性别资料的情况下，胆固醇的筛选除中年男性外都是随意选定的。它鼓励某些保险人，包括医疗保险，拒绝为老年人胆固醇普查提供资金10。对筛选缺乏足够支持甚至可能导致对已明确冠心病的妇女也较少进行降脂治疗11,尽管这一点很难证实。
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只有一个例外3，以临床事件为终点的重要他汀降脂试验都包括了女性和年龄>65岁的人群。所有试验都报道男和女、青年和老年之间作用相同。二项试验已做了结果的扩展报道2，5，6。与单个试验比较，对这些试验进行汇总分析可对亚组效果提供更为准确的评估12。使我们可在总体上检验他汀类药物在各年龄段男女的降脂作用。
方法
研究选择
除关键词他汀类和冠心病外，还用羟基甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和冠状动脉疾病作为医学主题词，检索MEDLINE资料库(1996～1998年12月)。检索限于发表在英文期刊的、以人为研究对象的、在MEDLINE归类为临床试验的研究。还利用原文和综述后作者所列的参考文献和参考目录作人工检索13-15。 复习检索的182篇摘要或全文，确定是否符合入选标准。在这些摘要和原著中，共发现29项他汀类药物治疗试验。其他出版物包括综述、给编辑的信、亚组分析和29项已发表试验资料的再次分析。入选试验必须符合以下标准：(1)受试者随机分配至他汀类组或安慰剂对照组；(2)除他汀类药物外，治疗组与对照组其他处理无差异；(3)干预时间至少4年；(4)以临床疾病或死亡作为主要终点。所有结局性试验的平均时间均超过4年。5项试验符合此标准，被选入汇总分析中1-8。试验被排除的主要原因是干预时间短于4年16-36和试验主要终点不是临床事件16-39。其他排除原因包括不同他汀类药物33的比较以及积极的与一般的他汀类降脂治疗比较39。
, 百拇医药
资料提取
所有资料均按标准化的方案和报告表两种方式提取。有争议时通过达成共识解决。我们不与作者联系索取另外信息。试验特征记录如下：(1)第一作者姓名，发表年份，来源国家；(2)受试者例数；(3)受试者平均年龄，以及年龄和性别分布；(4)既往心肌梗死的存在；(5)基线时平均总胆固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯水平；(6)干预期间脂质净变化；(7)他汀类药物的种类和剂量；(8)干预持续时间。
治疗期间主要冠脉事件被摘录为主要终点。他们包括北欧辛伐他汀存活试验(4S)1中的冠脉性死亡、非致死性心肌梗死、无症状性心肌梗死或复苏成功的心脏骤停；西苏格兰冠脉预防实验(WOSCOPS)3、胆固醇与复发事件试验(CARE)4，5和普伐他汀长期干预缺血性疾病试验(LIPID)8中的冠脉性死亡、非致死性心肌梗死以及空军/德克萨斯冠脉粥样硬化试验(AFCAPS/TexCAPS)7中的致死或非致死心肌梗死，不稳定性心绞痛或心源性猝死。另外，提取治疗期间致死性冠心病、心血管疾病死亡、非心血管疾病死亡和所有原因死亡资料。
, 百拇医药
统计学分析
采用相对危险性减少(1-优势比[OR])和绝对危险性减少二法评估他汀类治疗对临床结果的影响。各项研究他汀组和安慰组的各种结局的数量均用2×2表格记录。采用Peto法计算他汀治疗结局的合并优势比(OR)40。对每项试验，治疗组发生相应终点的例数(O)均与假如治疗无效(治疗组+对照组)之预期例数(E)进行比较。如果治疗有用，则O-E为负数。将每项试验之O-E值相加并用z统计检验O-E值总和与0有否差异。用[(O-E)/V]计算OR值，此处， V为O-E总值40的方差。为了计算合并的绝对危险，每项试验均用样本数加权(Nt×Nc)/(Nt+Nc)，其中Nt和Nc分别代表他汀治疗组和对照组样本数。取绝对危险减低值的倒数计算所需治疗例数。后者代表的是预防1次结局事件所需要治疗病例数。
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进行系列亚组分析，检查他汀治疗对主要冠脉事件的作用。首先在2项一级预防试验3，7和3项二级预防试验对主要冠脉事件和死亡危险减少进行比较1，4，8。进一步计算各年龄和性别组主要冠脉事件危险减少。5项试验中，4项包括有女性或年龄至少65岁的受试者1，4，7，8。3项试验根据最初方案进行了不同性别和年龄(≥65岁)的亚组分析1，4，8。一项试验的亚组分析只报道了中位年龄，男57岁、女62岁。 为了探索剔除小型、非结局短期干预试验(<4年)对危险性评估的影响，进行了一项敏感性分析。此分析包括有12项从主要分析剔除的试验，这些试验至少包括1个主要冠脉事件16-20，23，25，27-30，37。
结果
实验设计和受试者
本文五项随机、安慰剂对照、双盲试验的设计和受试者特征详见表1。共有30 817例受试者。平均随访时间5.4年，平均年龄59岁。只有WOSCOPS包括了小于65岁的男性，其他4个试验则包括女性或≥65岁的受试者。三项试验(4S、CARE和LIPID)在冠心病患者进行(二级预防试验)，二项(WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)在健康人群进行(一级预防试验)。
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在4S，经饮食控制，血清总胆固醇在5.5～8.0 mmol/dL(213～309 mg/dL)、甘油三酯在2.5 mmol/L(221 mg/dL)或以下的患者入选1。在WOSCOPS，经饮食控制筛选时血清LDL-C至少4.0 mmol/L≥155 mg/dL)(至少1次LDL-C测定≥4.5 mmol/L[174 mg/dL]和1次≤6.0 mmol/L[232 mg/dL])的男性入选3。在CARE，总胆固醇小于6.2 mmol/L(240 mg/dL)，LDL-C在3.0～4.5 mmol/dL(116～174 mg/dL)和甘油三酯小于4.0 mmol/L(354 mg/dL)的患者入选4。在AFCAPS/TexCAPS10，总胆固醇在4.65～6.82 mmol/L(180～264 mg/dL)、LDL-C在3.36～4.91 mmol/L(130～190 mg/dL)以及男性HDL-C在1.16 mmol/L(45 mg/dL)或以下，女性HDL-C在1.22 mmol/L(47 mg/dL)或以下者入选。LIPID所用血清总胆固醇浓度范围较宽(4.0～7.0 mmol/L[155-271 mg/dL])，甘油三酯小于5.0 mmol/L(443 mg/dL)8。5项试验中的平均基线血脂水平反映了入选标准。
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表1 5项他汀药物降低胆固醇随机对照试验的特点* 特点
4S1
(1994)
WOSCOPS3
(1995)
CARE4.5
(1996)
AFCAPS/TexCAPS7
(1998)
LIPID8
, 百拇医药
(1998)
受试者例数
4444
6595
4159
6605
9014
平均随访，年
5.4
4.9
5.0
5.2
6.1
, 百拇医药
试验药物
辛伐他汀
普伐他汀
普伐他汀
洛伐他汀
普伐他汀
基线资料
平均年龄，岁
59
55
59
58
62
, 百拇医药
年龄≥65岁， %
23
0
31
21
39
女性, %
19
0
14
15
17
心肌梗死史, %
, 百拇医药
79
0
100
0
64
平均胆固醇水平, mmol/L
总胆固醇
6.75
7.03
5.40
5.71
5.64
LDL-C
, 百拇医药
4.87
4.97
3.59
3.89
3.88
HDL-C
1.19
1.14
1.01
0.95
0.93
甘油三酯
1.50
, http://www.100md.com
1.84
1.76
1.78
1.58
平均脂质水平净变化， %
总胆固醇
-26
-20
-20
-19
-18
LDL-C
-36
, 百拇医药
-26
-28
-27
-25
HDL-C
+7
+5
+5
+5
+5
甘油三酯
-17
-12
, 百拇医药
-14
-13
-11
*4S： Scandinavian Simvastatin Survival Study；WOSCOPS： West of Scotland Coronary Prevention Study； CARE： Cholesterol and Recurrent Events trial; AFCAPS/TesCAPS： Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study； LIPID： Long-term Intervention With Pravastatin in lschaemic Disease trial
通过除以0.02586将总胆固醇、HDL-C和LDL-C 从 mmol/L 转换为 mg/dL，甘油三酯则需除以 0.01129他汀类对脂质的作用
, 百拇医药
随访测定脂质净变化(治疗组百分比变化-安慰剂组百分比变化)详见表1。5项试验的总胆固醇、LDL-C和甘油三酯分别平均下降(根据样本大小加权)-20%、-28%和-13%，HDL-C平均上升5%。试验结束前失访者虽予排除,但仍包括在终点分析内。我们假定治疗组与对照组退出者脂质变化差异很小，所有治疗组和对照组受试者间的脂质变化可能比这些评估更小。
脂质减少对冠心病和死亡率的作用
总的来说，安慰剂组共发生2 042次重要冠脉事件、748例冠脉性死亡，积极治疗组共发生1 490次事件和543例死亡(表2)。将5项试验的结果合并分析发现，积极治疗组重要冠脉事件和冠脉性死亡显著减少(两者均P<0.001)。冠脉事件减少31%(95% CI,26%～36%)，致命性冠脉疾病减少29%(95%CI,20%～36%)。与对照组比较，积极治疗可使发生冠脉事件和冠脉性死亡的绝对危险性下降。平均每治疗1 000例患者可减少36次冠脉疾病事件和13例冠脉疾病死亡。防止一次重要冠脉事件需治疗28例患者，防止1例冠脉性死亡需治疗75例。
, 百拇医药
总的来说，对照组1 297例死亡(868例心血管疾病和429例非心血管疾病)，积极治疗组发生1 046例(646例心血管疾病和400例非心血管疾病)(表2)。与对照组相比，积极治疗组总死亡率下降21%(95% CI,14%～28%;P<0.001),心血管死亡率下降27%(95% CI,19%～34%;P<0.001)。积极治疗可降低所有原因死亡和心血管死亡的绝对危险性。每治疗1 000例患者可减少6例所有原因死亡和14例心血管死亡。防止1例所有原因死亡需治疗61例，防止1例心血管死亡需治疗69例。治疗组和对照组非心血管死亡率相似(OR,0.93;95% CI,0.81～1.07;P=0.29)。
表2 重要冠脉事件以及死于冠脉疾病、心血管疾病、所有原因总危险性的减少*
事件数
安慰剂 他汀类
, 百拇医药 相对危险减少，%
(95% CI)
每1000例绝对危
险减少(95% CI)
需要治疗数
(95% CI)
P值
重要冠脉事件
2042
1490
31(26-36)
36(29-43)
28(23-34), 百拇医药
<0.001
4S1,1994
622
431
38(29-46)
86(61-111)
<0.001
WOSCOPS3,1995
248
174
31(16-44)
23(11-34)
, 百拇医药
<0.001
CARE4，51996
274
212
25(10-38)
30(10-49)
0.002
AFCAPS/TexCAPS7，1998
183
116
38(21-50)
20(10-30)
, 百拇医药
<0.001
LIPID8，1998
715
557
25(16-34)
35(21-50)
<0.001
冠脉死亡
748
543
29(20-36)
13(9-18)
75(56-112), 百拇医药
<0.001
4S
189
111
43(38-55)
35(20-50)
<0.001
WOSCOPS
52
38
27(-10-52)
4(-1-10)
0.13
, 百拇医药
CARE
119
96
20(-5-39)
11(-2-25)
0.11
AFCAPS/TexCAPS
15
11
27(-58-66)
1(-2-4)
0.44
, http://www.100md.com LIPID
373
287
25(12-36)
19(8-30)
<0.001
心血管死亡
868
646
27(19-34)
14(10-19)
69(52-103), 百拇医药
<0.001
4S
207
136
36(20-49)
32(16-48)
<0.001
WOSCOPS
73
50
32(3-52)
7(0-14)
0.03
, 百拇医药
CARE
130
112
15(-11-34)
9(-5-23)
0.23
AFCAPS/TexCAPS
25
14
32(-2563)
2(-1-6)
0.22
, 百拇医药 LIPID
433
311
25(14-36)
23(11-34)
<0.001
非心血管死亡
429
400
7(-7-19)
2(-2-6)
…, http://www.100md.com 0.29
4S
49
46
6(-41-38)
1(-7-10)
0.76
WOSCOPS
62
56
10(-29-38)
2(-5-8)
0.57
, 百拇医药
CARE
66
68
-3(-45-27)
-1(-12-10)
0.87
AFCAPS/TexCAPS
52
63
-21(-76-16)
-3(-10-3)
0.30
, 百拇医药
LIPID
200
167
17(-2-33)
7(-1-16)
0.08
所有原因死亡
1297
1046
21(14-28)
16(11-22)
61(45-95), 百拇医药
<0.001
4S
256
182
31(16-44)
33(16-51)
<0.001
WOSCOPS
135
106
22(0-40)
9(0-18)
0.05
, http://www.100md.com
CARE
196
180
9(-12-26)
8(-10-25)
0.38
AFCAPS/TexCAPS
77
80
-4(-43-24)
-1(-8-46)
0.81
, 百拇医药
LIPID
633
498
24(143-33)
30(17-44)
<0.001
*CI：可信区间；试验全名见表1脚注；省略号：资料不可用+重要冠脉事件或者冠脉、心血管、非心血管或所有原因死亡,异质性Woolf χ2检验(所有P≥0.955)
在4S，重要冠脉事件包括冠脉性死亡、非致死性心肌梗死、无症状性心肌梗死或复苏的心脏骤停。在WOSCOPS CARE和LIPID为冠脉性死亡或非致死性心肌梗死。在AFCAPS/TexCAPS为致死或非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛或猝死, http://www.100md.com
一级和二级预防试验的治疗效果
此汇总分析包括2项一级预防试验(13 200例受试者)、3项二级预防试验(17 617例受试者)。在2项一级预防试验，积极治疗使主要冠脉事件危险性降低34%(95% CI,23%～43%;P<0.001)，在3项二级预防试验降低30%(95% CI,24%～35%;P<0.001)。与对照组比较，在2项一级预防试验，积极治疗有较低的冠脉疾病死亡率(OR,0.73;95% CI,0.51～1.05;P=0.09)、心血管死亡率(OR,0.68;95% CI,0.50～0.93;P=0.01)和所有原因死亡率(OR,0.87;95%CI,0.71～1.06;P=0.18)。同样，在3项二级预防试验，积极治疗亦有较低的冠脉疾病死亡率(OR,0.71;95% CI,0.63～0.80;P<0.001)、心血管死亡率(OR,0.73;95% CI,0.66～0.82;P<0.001)和所有原因死亡率(OR,0.77;95% CI,0.70～0.85;P<0.001)。积极治疗与一级预防试验(OR,1.04;95% CI,0.80～1.35;P=0.75)或 二级预防试验非心血管死亡率变化(OR,0.89;95% CI,0.75～1.04;P=0.15)无明显相关。
, 百拇医药
附图 不同性别、年龄组与他汀类治疗有关的重要冠脉事件的相对差异误差棒为95%可信区间；研究名称见表1脚注
性别、年龄与治疗效果
有关试验男女患者他汀治疗后发生重要冠脉事件的优势比见附图(上)。与对照组相比，在所有试验，积极治疗组冠脉事件均有减少。在4项有女性参加的试验中，2项试验危险性显著降低。所有5项试验男性受试者危险性降低均具统计学显著性。女性(29%;95%CI,13%～42%;P<0.001)和男性(31%；95% CI,26%～35%;P<0.001)总体相对危险性减少相似(表3)。绝对危险性减少女性(33/1 000；95% CI,13～52/1 000)亦与男性(37/1 000；95% CI,29～44/1 000)相似。按年龄分层后，积极治疗组冠脉事件的发生率亦有降低(附图，下)。4项受试者年龄至少65岁的试验危险性减少均具显著性；在5项受试者年龄小于65岁的试验中，4项危险性减少有统计学显著性。总体相对危险减少在≥65岁(32%；95% CI,23%～39%;P<0.001)和<65岁(31%；95% CI,24%～36%;P<0.001)的患者相似(表3)。然而，≥65岁者(44/1 000；95% CI，30～85/1 000)绝对危险性的减少略高于<65岁者(32/1 000；95% CI，24～40/1 000)。
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敏感性分析
加入12项小型无结局试验后，危险减少的评估实际上并无变化。17项试验中，安慰剂组有19 597例，积极治疗组24 601例。安慰剂组和积极治疗组重要冠脉事件、冠心病死亡、心血管死亡和所有原因死亡例数分别为2 159对1 618、776对589、905对697、447对410和1 352对1 107。相应的相对危险性减少在重要冠脉事件为31%(95%CI，26%～35%；P<0.001)，冠心病死亡为28%(95%CI，19%～35%；P<0.001)、心血管死亡为27%(95% CI，19%～34%；P<0.001)，所有原因死亡22%(95%CI，15%～28%；P<0.001)。安慰剂组和治疗组非心血管死亡率无显著差异(OR,0.91;95% CI,0.80～1.04;P=0.18)。
安全性
总的来说，1 021例癌症病例发生在安慰剂组，1 009例在治疗组(OR,0.99;95% CI,0.90～1.08;P=0.76)。安慰剂组有40例无症状肌酸磷酸激酶升高(大于正常上限10倍)而治疗组有50例(OR,1.25;95% CI,0.83～1.89;P=0.29)。安慰剂组有258例天冬氨酸或丙氨酸转移酶升高(大于正常上限3倍)而治疗组有290例(OR,1.13;95% CI,0.95～1.33;P=0.17)。
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表3 不同性别、年龄组重要冠脉事件总危险性的减少：5项随机、对照试验结果*
事件数
安慰剂 他汀类
相对危险减少，%
(95% CI)
每1000例绝对
危险减少(95% CI)
需要治疗
数(95% CI)
P值
性别
, http://www.100md.com
女性
247
180
29(13-42)
33(13-52)
31(19-75)<0.001
4S1，1994
91
60
37(10-56)
69(17-122)
, http://www.100md.com
0.01
CARE4,5，1996
39
23
43(3-66)
54(4-104)
0.04
13
7
46(-31-78)
12(-5-29)
0.17
, http://www.100md.com
104
90
15(-15-37)
18(-16-51)
0.30
男性
1795
1310
31(26-35)
37(29-44)
27(23-34)<0.001
, 百拇医药
4S
531
371
38(28-47)
90(62-118)
<0.001
WOSCOPS,31995
248
174
31(26-35)
23(11-34)
<0.001
, 百拇医药
CARE
235
189
22(5-36)
26(5-47)
<0.001
AFCAPS/TexCAPS
170
109
37(20-50)
22(10-33)
0.02
, 百拇医药
LIPID
611
467
27(17-36)
39(23-55)
<0.001
年龄
≥65岁
740
539
32(23-39)
, 百拇医药 44(30-58)
23(17-33)<0.001
4S
168
122
38(19-53)
98(43-154)
<0.001
CARE
111
69
, 百拇医药
42(20-57)
65(27-103)
0.001
AFCAPS/TexCAPS
112
270
25(11-37)
42(17-67)
<0.001
LIPID
349
951
, http://www.100md.com
31(24-36)
32((24-40)
0.01
<65岁
1302
951
31(24-36)
32(24-40)
31(25-41)<0.001
4S
454
, 百拇医药
309
38(27-47)
83(55-110)
<0.001
WOSCOPS
248
174
31(16-44)
23(11-34)
<0.001
CARE
163
, 百拇医药 143
14(-9-32)
14(-8-37)
0.21
AFCAPS/TexCAPS
71
38
47(22-63)
19(8-31)
0.001
LIPID
366
, 百拇医药 287
25(12-37)
31(13-48)
<0.001
*CI：可信区间；试验全名见表1脚注；在4S，重要冠脉事件包括冠脉性死亡、非致死性心肌梗死、无症状性心肌梗死或复苏的心脏骤停。在WOSCOPS，CARE和LIPID为冠脉性死亡或非致死性心肌梗死。AFCAPS/TexCAPS为致死或非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛或心源性猝死
+重要冠脉事件或者冠脉、心血管、非心血管或所有原因死亡不齐性Woolf χ2 检验无显著性(所有P≥0.95)
在AFCAPS/TexCAPS，男性>57岁、女性>62岁评论, 百拇医药
单个试验和汇总分析均证实不论性别和年龄，他汀类降LDL-C在显著降低冠脉事件危险性方面均有明确与恒定的作用。在所有研究年龄和性别组，冠脉事件约降低30%。除CARE和4S外2，5，6，已发表的结果尚无足够资料对性别或年龄别死亡率做出结论。尚在进行的试验将对不同年龄、性别患者他汀类药物的降LDL-C作用提供进一步的资料41-43。
显然，这些干预对非心血管死亡率没有影响。无论受试者初始胆固醇水平较高(4S,LIPID和 WOSCOPS)还是较低的试验(CARE，AFCAPS/TexCAPS)都没有报道非心血管死亡率增高。因为这些试验的时间局限于5年左右，所以它们不能提供长期服用他汀类药物或降低胆固醇可能影响的资料。以前的报告不愿将其资料引伸于女性和老年人，据此制定的指南或策略应该重新研究。限制在女性和老年人进行筛检的政策不但毫无道理10，而且相当有害，因为它们降低了公众和医生对在这些人群进行胆固醇干预的重视。
, 百拇医药
新近的心脏和雌激素/孕激素替代试验(HERS)44并未证实马雌激素和甲羟孕酮联用方案(剂量分别为0.625和2.5 mg/d)对心血管有益。因此从这一点来说，在占大于65岁人群2/3的女性，激素替代治疗不应取代积极的降LDL-C治疗45。
最后，除已经报道的外，现有资料并不能使我们在这些性别和年龄组对影响总死亡率作任何结论。然而，认为影响发病率对死亡率无意义的结论亦是错误的。预防一个发病事件可以防止患者由此发展为死亡危险性更高的疾患。
实际上，降低LDL-C对发病率的益处已经被低估，尤其是在老年组。预防有关事件可使充血性心力衰竭、心绞痛、明显心律失常和致残性脑卒中的发生率降低。无论对患者的生活质量、家庭还是对老年人护理的费用负担，这种干预都是有益的。由于不恰当地以死亡率单独衡量一种干预的成败，因此临床医师不能说明避免此类病残的重要性。在我们等待更明确的有关死亡率资料的同时，否认降低 LDL-C在不同年龄、性别人群的好处是不明智的，特别是在并无证据显示采用他汀类药物降低LDL-C可使非心血管性疾病或死亡率升高的情况下15。
总之，他汀类降低LDL-C的益处是广泛的，并不受限于年龄、性别。重要的是，现在要把这些益处扩展至所有有动脉粥样硬化性心血管疾病危险的人群。
(参考文献从略), 百拇医药