慢传输型便秘手术治疗的评价
作者：黄显凯 张胜本 张连阳 童卫东
单位：黄显凯(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)；张胜本(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)；张连阳(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)；童卫东(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)
关键词：慢传输型便秘；外科手术
第三军医大学学报000518
提 要： 目的 探讨慢传输型便秘(STC)合理的手术治疗。方法 手术治疗慢传输型便秘32例，其中17例单纯STC患者14例行结肠次全切除或全结肠切除术，2例行左半结肠切除，1例行全结肠及部分回肠切除术。15例合并出口梗阻型便秘者12 例行结肠次全切除或全结肠切除术，1例行全结肠及直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术，2例行左半结肠切除术。15例合并出口梗阻型便秘者均加行改良式Orr′s直肠悬吊、盆底抬高、子宫悬吊术；4例加盆底疝修复术；6例加直肠前膨出修补术。结果 17例单纯STC患者痊愈率100%(17/17)，排便每日1～3次。15例并存出口梗阻型便秘的患者痊愈率66.7%(10/15)，好转率20%(3/15)，无效13.3%(2/15)，2例半年后便秘复发，5例术后有明显腹胀、腹痛、排便不尽，肛部坠胀等症状。结论 单纯性STC患者手术治疗效果较好，而STC并存出口梗阻型便秘的患者疗效还有待提高。
, http://www.100md.com
中图法分类号： R574.620.5 文献标识码： A
文章编号：1000-5404(2000)05-0462-03
Evaluation of surgical treatment for slow transit constipation
HUANG Xian-kai, ZHANG Sheng-ben, ZHANG Lian-yang, TONG Wei-dong
(Department of General Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042,China)
Abstract: Objective To evaluate the efficiency of surgical intervention on patients with slow transit constipation (STC). Methods 32 patients, who consisted of 17 cases of simple STC and 15 of STC complicated with outlet obstructive constipation (OOC) were selected in this study. Among the 17 cases of simple STC, 14 were treated with subtotal or total colectomy, 2 with left hemicolectomy and 1 with total colectomy and partial ileoectomy and among the 15 cases of STC complicated with OOC, 12 cases were treated with subtotal or total colectomy, 2 with left hemicolectomy and 1 with total colectomy and anastomosis between the ileal store bag and rectal tube. Moreover, modified Orr's rectopexy, elevation of pelvic floor and uteropexy wrer done in the latter 15 cases and pelvic herniorrhaphy was done in 1 case and repair of rectocele in 5 cases. Results All the 17 cases of simple STC were cured and they had bowel novement 1 to 3 times daily. 10 out of the 15 of STC complicated with OOC were cured, 3 showed an improvement of constipation and 2 remained invalid. Constipation relapsed in 2 cases 6 months after operation. 5 patients complained of obvious abdominal distension, abdominal pains, defective defication and tenesmus after operations. Conclusion The curative effect of surgical intervention on simple STC is satisfactory while that on STC complicated with OOC has to be improved with other measures.
, 百拇医药
Key words： slow transit constipation; surgery
慢传输型便秘(Slow transit constipation,STC)是指由于胃肠道传输功能减弱而致的便秘。其特点是便次减少，排便间期延长至数日乃至十数日，结肠传输试验结肠排空时间显著延长，症状顽固，严重者常需手术治疗。我们自1987年5月至1998年12月共手术治疗慢传输型便秘32例，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组男5例，女27例。年龄17～73岁，平均46.3岁。病程1～32年，大多在10年左右。17例为单纯STC，15例有出口梗阻型便秘的表现并存。临床表现为大便干燥，便次少，排便间隔时间3～10 d不等，排便困难，排便不全，肛部坠胀，里急后重，少数有腹胀、腹痛。
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1.2 辅助检查
结肠传输试验：32例STC患者中19例表现全结肠传输障碍，4例以乙状结肠传输障碍为主，3例以左半结肠传输障碍为主，6例以右半结肠传输障碍为主。放射性核素锝99扫描：5例合并空、回肠通过时间延长。排粪造影：15例显示直肠粘膜脱垂或直肠内脱垂，13例表现会阴下降综合征，6例直肠前膨出。盆腔造影显示盆底疝4例。钡灌肠检查发现12例乙状结肠冗长。纤维结肠镜检发现3例结肠多发性息肉。肛直肠压力测定：24例有肛门抑制反射，16例最大肛管收缩压下降，15例静息压也下降，14例直肠最大容量增加。肛肠肌电图：7例肛肠肌电波幅明显下降，6例出现异常多相电位，提示支配盆底肌肉的神经及阴部神经损害。
1.3 手术方法
17例单纯STC患者7例行结肠次全切除术，5例行全结肠切除、回直肠吻合术，1例行全结及 部分回肠切除术，4例行左半结肠切除术，其中2例术后便秘复发者 3个月后再行全结肠切术。15例合并出口梗阻型便秘者6例行结肠次全切除术，7例行全结肠切除、回直肠吻合术，2例行左半结肠切除术。15例合并出口梗阻型便秘者均加行改良式Orr′s直肠悬吊、盆底抬、子宫悬吊术；4例加盆底疝修复术；6例加直肠前膨出修补术；1例行全结肠切除术加改良式Orr′s直肠悬吊、盆底抬高者因盆底神经肌肉机能严重损害，直肠无张力术后便秘无明显改善，伴严重腹胀腹痛，追加直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术。
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2 结果
2.1 手术效果
17例单纯STC患者中12例手术1周后排便每日1～3次，5例每日4～10次，用盐酸洛哌丁2～4周后大便保持1～3次。1例术后仍有轻度肛部坠胀不适，其余患者无何症状。总的痊愈率100%(17/17)。15例并存出口梗阻型便秘的患者中11例手术1周后排便每日1～3次，2例每日5～10次，用盐酸洛派丁2～4周后大便保持1～3次。2例半年后便秘复发。5例术后有明显腹胀、腹痛、排便不尽，肛部坠胀等症状。痊愈率66.7%(10/15)，好转率20%(3/15)，无效13.3%(2/15)。
2.2 术后病理检查
嗜银染色显示28例结肠肌间丛细胞减少，2例消失，神经纤维排列紊乱有缠结现象；肌间神经丛超微结构变化；神经元及其突起退行性改变，胞质出现空泡，轴突末端膨体及触突前区触突小泡明显减少，并出现空化。
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3 讨论
3.1 术前诊断必须准确全面
根据便次少、排便间期延长等临床表现，结合结肠传输试验等检查对STC易于作出诊断。但不能满足于STC的诊断，而应该合理选择各种检查方法，全面了解胃肠道的运动功能情况，了解是否并存出口梗阻型便秘，并对盆底神经肌肉功能状态作出全面评价，为采用合理的治疗方法提供准确依据。钡灌肠可了解结肠的形态变化，如有无结肠下垂、结肠扭曲成角、乙状结肠冗长等。纤维结肠镜等检查排除结直肠及肛管的器质性病变。结肠传输试验应仔细观察了解整个结肠以及结肠各段的排空情况，以帮助确定结肠切除范围。放射性核素扫描可较准确地了解全胃肠道的运动功能状况。排粪造影可为直肠粘膜脱垂、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛等出口梗阻型便秘的诊断提供较可靠的依据。通过肛肠测压了解直肠肛管压力和生理反射可对神经肌肉活动状态作出评价。肌电图检查可帮助了解盆底肌肉神经的功能状态。盆腔造影对诊断盆底肠疝具有意义[1]。
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3.2 正确掌握手术指征及时机
STC的发病机制尚不完全明了，但近年来的研究表明STC具有结肠神经肌肉病变，如结直肠肌肉有灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失[2]；内括约肌间神经丛退行性变[3]。本组STC患者术后组织学检查亦发现结肠肌间丛细胞减少或消失；肌间神经丛神经元及其突起退行性改变，胞质空泡样变，轴突末端膨体及触突前区触突小泡明显减少及空化等改变，从而为手术切除结肠治疗STC提供了理论基础。对STC诊断明确，症状顽固，饮食调节及药物治疗效果不佳者可考虑手术治疗。值得注意的是部分STC合并出口梗阻型便秘的患者长期依赖药物治疗，致使盆底神经肌肉严重损害，虽经手术治疗但效果很差。因此我们认为对STC合并出口梗阻型便秘的患者不应持消极态度，过分依赖药物治疗，直至药物失效，病变非常严重时再手术，此时手术效果也较差。而应根据病情适时采用合理的手术治疗。
3.3 合理选择手术方式
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STC患者主要采用肠切除治疗，但应准确掌握切除范围，切除过少便秘易复发，本组2例左半结肠切除术后便秘复发，进一步检查证实肠切除不够，再行全结肠切除术后痊愈。肠切除过多则可产生严重腹泻。因此术前对结肠的病损范围一定要了解清楚，必要时可反复进行结肠传输试验及胃肠道放射性核素扫描检查，为手术提供帮助。小肠有严重传输障碍者应同时行小肠部分切除。部分STC患者合并出口梗阻的症状、体征及检查依据，二者的因果关系尚不清楚。对合并出口梗阻的患者一定要同时处理出口梗阻性病变，如直肠内套叠采用直肠固定术；直肠前膨出采用直肠前膨出修补术；耻骨直肠肌痉挛可采用耻骨直肠肌部分切除术。对合并盆底功能严重障碍、直肠无张力者可行全直结肠切除、回肠贮袋肛管吻合术。
作者简介：黄显凯(1955-)，男，湖北省恩施市人，博士，主任医师，教授，主要从事胃肠外科方面的研究，发表论文38篇。电话：(023)68757242
参考文献：
, http://www.100md.com
[1] 张胜本，张连阳，黄显凯，等.结肠慢通过便秘的外科治疗[J].大肠肛门病外科杂志，1995，1(1)：37-39.
[2] Murray R D, Qualman S J, Powers P, et al. Rectal myopathy in chronically constipated children[J]. Pediatr pathol,1992,12(6):787-798.
[3] Shafik A. Idiopathic oligofecorrhea: a clinicopathologic entity pathogenesis and treatment[J]. Digestion,1991,48(1):51-58.
收稿日期：1999-06-03；修回日期：1999-12-22, 百拇医药
单位：黄显凯(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)；张胜本(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)；张连阳(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)；童卫东(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042)
关键词：慢传输型便秘；外科手术
第三军医大学学报000518
提 要： 目的 探讨慢传输型便秘(STC)合理的手术治疗。方法 手术治疗慢传输型便秘32例，其中17例单纯STC患者14例行结肠次全切除或全结肠切除术，2例行左半结肠切除，1例行全结肠及部分回肠切除术。15例合并出口梗阻型便秘者12 例行结肠次全切除或全结肠切除术，1例行全结肠及直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术，2例行左半结肠切除术。15例合并出口梗阻型便秘者均加行改良式Orr′s直肠悬吊、盆底抬高、子宫悬吊术；4例加盆底疝修复术；6例加直肠前膨出修补术。结果 17例单纯STC患者痊愈率100%(17/17)，排便每日1～3次。15例并存出口梗阻型便秘的患者痊愈率66.7%(10/15)，好转率20%(3/15)，无效13.3%(2/15)，2例半年后便秘复发，5例术后有明显腹胀、腹痛、排便不尽，肛部坠胀等症状。结论 单纯性STC患者手术治疗效果较好，而STC并存出口梗阻型便秘的患者疗效还有待提高。
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中图法分类号： R574.620.5 文献标识码： A
文章编号：1000-5404(2000)05-0462-03
Evaluation of surgical treatment for slow transit constipation
HUANG Xian-kai, ZHANG Sheng-ben, ZHANG Lian-yang, TONG Wei-dong
(Department of General Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042,China)
Abstract: Objective To evaluate the efficiency of surgical intervention on patients with slow transit constipation (STC). Methods 32 patients, who consisted of 17 cases of simple STC and 15 of STC complicated with outlet obstructive constipation (OOC) were selected in this study. Among the 17 cases of simple STC, 14 were treated with subtotal or total colectomy, 2 with left hemicolectomy and 1 with total colectomy and partial ileoectomy and among the 15 cases of STC complicated with OOC, 12 cases were treated with subtotal or total colectomy, 2 with left hemicolectomy and 1 with total colectomy and anastomosis between the ileal store bag and rectal tube. Moreover, modified Orr's rectopexy, elevation of pelvic floor and uteropexy wrer done in the latter 15 cases and pelvic herniorrhaphy was done in 1 case and repair of rectocele in 5 cases. Results All the 17 cases of simple STC were cured and they had bowel novement 1 to 3 times daily. 10 out of the 15 of STC complicated with OOC were cured, 3 showed an improvement of constipation and 2 remained invalid. Constipation relapsed in 2 cases 6 months after operation. 5 patients complained of obvious abdominal distension, abdominal pains, defective defication and tenesmus after operations. Conclusion The curative effect of surgical intervention on simple STC is satisfactory while that on STC complicated with OOC has to be improved with other measures.
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Key words： slow transit constipation; surgery
慢传输型便秘(Slow transit constipation,STC)是指由于胃肠道传输功能减弱而致的便秘。其特点是便次减少，排便间期延长至数日乃至十数日，结肠传输试验结肠排空时间显著延长，症状顽固，严重者常需手术治疗。我们自1987年5月至1998年12月共手术治疗慢传输型便秘32例，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组男5例，女27例。年龄17～73岁，平均46.3岁。病程1～32年，大多在10年左右。17例为单纯STC，15例有出口梗阻型便秘的表现并存。临床表现为大便干燥，便次少，排便间隔时间3～10 d不等，排便困难，排便不全，肛部坠胀，里急后重，少数有腹胀、腹痛。
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1.2 辅助检查
结肠传输试验：32例STC患者中19例表现全结肠传输障碍，4例以乙状结肠传输障碍为主，3例以左半结肠传输障碍为主，6例以右半结肠传输障碍为主。放射性核素锝99扫描：5例合并空、回肠通过时间延长。排粪造影：15例显示直肠粘膜脱垂或直肠内脱垂，13例表现会阴下降综合征，6例直肠前膨出。盆腔造影显示盆底疝4例。钡灌肠检查发现12例乙状结肠冗长。纤维结肠镜检发现3例结肠多发性息肉。肛直肠压力测定：24例有肛门抑制反射，16例最大肛管收缩压下降，15例静息压也下降，14例直肠最大容量增加。肛肠肌电图：7例肛肠肌电波幅明显下降，6例出现异常多相电位，提示支配盆底肌肉的神经及阴部神经损害。
1.3 手术方法
17例单纯STC患者7例行结肠次全切除术，5例行全结肠切除、回直肠吻合术，1例行全结及 部分回肠切除术，4例行左半结肠切除术，其中2例术后便秘复发者 3个月后再行全结肠切术。15例合并出口梗阻型便秘者6例行结肠次全切除术，7例行全结肠切除、回直肠吻合术，2例行左半结肠切除术。15例合并出口梗阻型便秘者均加行改良式Orr′s直肠悬吊、盆底抬、子宫悬吊术；4例加盆底疝修复术；6例加直肠前膨出修补术；1例行全结肠切除术加改良式Orr′s直肠悬吊、盆底抬高者因盆底神经肌肉机能严重损害，直肠无张力术后便秘无明显改善，伴严重腹胀腹痛，追加直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术。
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2 结果
2.1 手术效果
17例单纯STC患者中12例手术1周后排便每日1～3次，5例每日4～10次，用盐酸洛哌丁2～4周后大便保持1～3次。1例术后仍有轻度肛部坠胀不适，其余患者无何症状。总的痊愈率100%(17/17)。15例并存出口梗阻型便秘的患者中11例手术1周后排便每日1～3次，2例每日5～10次，用盐酸洛派丁2～4周后大便保持1～3次。2例半年后便秘复发。5例术后有明显腹胀、腹痛、排便不尽，肛部坠胀等症状。痊愈率66.7%(10/15)，好转率20%(3/15)，无效13.3%(2/15)。
2.2 术后病理检查
嗜银染色显示28例结肠肌间丛细胞减少，2例消失，神经纤维排列紊乱有缠结现象；肌间神经丛超微结构变化；神经元及其突起退行性改变，胞质出现空泡，轴突末端膨体及触突前区触突小泡明显减少，并出现空化。
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3 讨论
3.1 术前诊断必须准确全面
根据便次少、排便间期延长等临床表现，结合结肠传输试验等检查对STC易于作出诊断。但不能满足于STC的诊断，而应该合理选择各种检查方法，全面了解胃肠道的运动功能情况，了解是否并存出口梗阻型便秘，并对盆底神经肌肉功能状态作出全面评价，为采用合理的治疗方法提供准确依据。钡灌肠可了解结肠的形态变化，如有无结肠下垂、结肠扭曲成角、乙状结肠冗长等。纤维结肠镜等检查排除结直肠及肛管的器质性病变。结肠传输试验应仔细观察了解整个结肠以及结肠各段的排空情况，以帮助确定结肠切除范围。放射性核素扫描可较准确地了解全胃肠道的运动功能状况。排粪造影可为直肠粘膜脱垂、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛等出口梗阻型便秘的诊断提供较可靠的依据。通过肛肠测压了解直肠肛管压力和生理反射可对神经肌肉活动状态作出评价。肌电图检查可帮助了解盆底肌肉神经的功能状态。盆腔造影对诊断盆底肠疝具有意义[1]。
, 百拇医药
3.2 正确掌握手术指征及时机
STC的发病机制尚不完全明了，但近年来的研究表明STC具有结肠神经肌肉病变，如结直肠肌肉有灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失[2]；内括约肌间神经丛退行性变[3]。本组STC患者术后组织学检查亦发现结肠肌间丛细胞减少或消失；肌间神经丛神经元及其突起退行性改变，胞质空泡样变，轴突末端膨体及触突前区触突小泡明显减少及空化等改变，从而为手术切除结肠治疗STC提供了理论基础。对STC诊断明确，症状顽固，饮食调节及药物治疗效果不佳者可考虑手术治疗。值得注意的是部分STC合并出口梗阻型便秘的患者长期依赖药物治疗，致使盆底神经肌肉严重损害，虽经手术治疗但效果很差。因此我们认为对STC合并出口梗阻型便秘的患者不应持消极态度，过分依赖药物治疗，直至药物失效，病变非常严重时再手术，此时手术效果也较差。而应根据病情适时采用合理的手术治疗。
3.3 合理选择手术方式
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STC患者主要采用肠切除治疗，但应准确掌握切除范围，切除过少便秘易复发，本组2例左半结肠切除术后便秘复发，进一步检查证实肠切除不够，再行全结肠切除术后痊愈。肠切除过多则可产生严重腹泻。因此术前对结肠的病损范围一定要了解清楚，必要时可反复进行结肠传输试验及胃肠道放射性核素扫描检查，为手术提供帮助。小肠有严重传输障碍者应同时行小肠部分切除。部分STC患者合并出口梗阻的症状、体征及检查依据，二者的因果关系尚不清楚。对合并出口梗阻的患者一定要同时处理出口梗阻性病变，如直肠内套叠采用直肠固定术；直肠前膨出采用直肠前膨出修补术；耻骨直肠肌痉挛可采用耻骨直肠肌部分切除术。对合并盆底功能严重障碍、直肠无张力者可行全直结肠切除、回肠贮袋肛管吻合术。
作者简介：黄显凯(1955-)，男，湖北省恩施市人，博士，主任医师，教授，主要从事胃肠外科方面的研究，发表论文38篇。电话：(023)68757242
参考文献：
, http://www.100md.com
[1] 张胜本，张连阳，黄显凯，等.结肠慢通过便秘的外科治疗[J].大肠肛门病外科杂志，1995，1(1)：37-39.
[2] Murray R D, Qualman S J, Powers P, et al. Rectal myopathy in chronically constipated children[J]. Pediatr pathol,1992,12(6):787-798.
[3] Shafik A. Idiopathic oligofecorrhea: a clinicopathologic entity pathogenesis and treatment[J]. Digestion,1991,48(1):51-58.
收稿日期：1999-06-03；修回日期：1999-12-22, 百拇医药