房早二联律伴交替性双束支内差异传导1例
作者：胡安安
单位：胡安安(南昌市中西医结合医院心电图室，江西 南昌 330003)
关键词：心电图；房早；心肌炎
现代诊断与治疗000531 中图分类号：R540.4+1 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)05-0309-01
1 病例报告
患者，男，28岁。因头昏、胸闷、心悸1周，加重2天就诊。临床诊断：心肌炎。心 电图(见附图)示：窦性心律与房早呈二联律。V1导联为连续记录，由上行V1第4～5个窦 P测得窦性频率为75次/分，P-R间期0.13s。QRS波V1呈rS型，V5呈qR型，RV5+S V1=3.8+2.0=5.8mV。P ′波形态相同，较窦性P波高尖，均落于前一T波上，P-P ＇间期0.40～0.42s。房早在V1导联多呈短P＇-R间期(0.20s)伴正常QRS波形与长P ＇ -R间期(0.24s)伴右束支阻滞图形交替出现；V5导联P＇-R间期与V1导联短P＇-R 间期相同且固定，房早的QRS-T波群呈交替性左右束支阻滞图形，早搏后代偿间歇均不完全 。心电图诊断：窦性心律，房早二联律伴交替性双束支内差异传导，左心室肥大。
, 百拇医药
附图 患者心电图，(an、bn分 别代表右、左束支的周期，a＇n、b＇n分别代表右、左束支的不应期)
2 讨论
发生于收缩晚期的房早伴右束支内差异传导很常见，但本例房早下传心室时呈交替 性双束支内差异传导和/或正常P＇-R间期伴正常QRS图形，与延长的P＇-R间期伴右束 支阻滞图形交替出现则少见。房早伴室内差异传导时，多呈右束支阻滞图形，也可呈左束支 阻滞图形，甚至呈左束支分支阻滞图形，偶可由于隐匿性传导和阿斯曼现象使房早二联律出 现交替性，左右束支传导阻滞型的室内差异传导[1]。产生此现象的条件：(1)有相 同的联律间期。(2)左右束支有差异传导。其产生机理见附图梯形图：在1个窦性激动R1后 ，提前的房性激动传至心室时，双侧束支尚处于不一致的不应期中，通常激动在室内传导的 早期是左束支快于右束支，故激动沿左束支下传并穿过室间隔逆传至右束支使其除极，形成 第1个房早的右束支阻滞图形，此时右束支最后除极。当第2个窦性激动R2产生后，其距第 1个房早心室波中右束支的联律间期(a1)短，而距左束支的联律间期(b1)长。联律间期 短，形成的不应期短；联律间期长，不应期亦长。则R2后的右束支不应期(a＇1)短，左 束支不应期(b＇1)长。至第2个房早传来时，激动沿右束支下传，形成左束支阻滞图形。 在第3次窦性激动R3后又转成右束支不应期(a＇2)长，左束支不应期(b＇2)短，形成 第3个房早的右束支阻滞图。在第4个窦性激动R4后再转成左束支不应期(b＇3)长，右束 支不应期(a＇3)短，形成第4个房早的左束支阻滞图形。此现象反复出现，从而形成房早 二联律伴交替性左右束支传导阻滞型室内差异传导。即双束支同等程度，不同步传导阻滞。 至于V1导联房早的P＇-R间期及QRS时间呈正常与延长交替出现，此为左右束支阻滞呈2 ∶1同步发生，阻滞程度右重于左，故当2∶1下传时呈正常P′-R间期(左束支传导延缓所 致)伴右束支阻滞图形。
, 百拇医药
值得鉴别的是：(1)本例V1导联中的一组右束支阻滞图形前的P＇-R间期延长，可以是 左右束支同步不等程度阻滞的表现，亦可以是房室交界区的差异传导。根据V5导联中出现 的左右束支阻滞图形，可以肯定双束支都有三相阻滞；再者V1导联的第1个及最后1个房早 在与同导联的第3、5、7个房早同样的长间歇及配对间期之后却未出现P＇-R间期延长； 又如果此P ＇ -R间期延长系房早交界区的传导延缓，那么其后的心室波就不致出现室内 差异传导；故可以推测此P＇-R间期延长不是房室交界区差异传导，实为双侧束支同步不 等程度的阻滞。(2)V5导联中提早出现的完全性与不完全性左束支阻滞图形及完全性右束 支阻滞图形尚须与多源室早鉴别，本例畸形的QRS波前的T波上均重叠有P ＇波，P＇-R> P-R，代偿间歇亦不完全，故可排除多源室早。本例出现的左右束支多变的阻滞形式，推测 与双束支的阻滞程度，传导速度、比例，同步与否的多种不同组合及/或心搏的动作电位改 变有关，亦符合临床心肌炎的诊断。
(徐炽度教授 审)
参考文献：
[1]于伟琦，张新中.新编心电图学[M].北京：学苑出版社，1993.394-395.
收稿日期：2000-07-06, 百拇医药
单位：胡安安(南昌市中西医结合医院心电图室，江西 南昌 330003)
关键词：心电图；房早；心肌炎
现代诊断与治疗000531 中图分类号：R540.4+1 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)05-0309-01
1 病例报告
患者，男，28岁。因头昏、胸闷、心悸1周，加重2天就诊。临床诊断：心肌炎。心 电图(见附图)示：窦性心律与房早呈二联律。V1导联为连续记录，由上行V1第4～5个窦 P测得窦性频率为75次/分，P-R间期0.13s。QRS波V1呈rS型，V5呈qR型，RV5+S V1=3.8+2.0=5.8mV。P ′波形态相同，较窦性P波高尖，均落于前一T波上，P-P ＇间期0.40～0.42s。房早在V1导联多呈短P＇-R间期(0.20s)伴正常QRS波形与长P ＇ -R间期(0.24s)伴右束支阻滞图形交替出现；V5导联P＇-R间期与V1导联短P＇-R 间期相同且固定，房早的QRS-T波群呈交替性左右束支阻滞图形，早搏后代偿间歇均不完全 。心电图诊断：窦性心律，房早二联律伴交替性双束支内差异传导，左心室肥大。
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附图 患者心电图，(an、bn分 别代表右、左束支的周期，a＇n、b＇n分别代表右、左束支的不应期)
2 讨论
发生于收缩晚期的房早伴右束支内差异传导很常见，但本例房早下传心室时呈交替 性双束支内差异传导和/或正常P＇-R间期伴正常QRS图形，与延长的P＇-R间期伴右束 支阻滞图形交替出现则少见。房早伴室内差异传导时，多呈右束支阻滞图形，也可呈左束支 阻滞图形，甚至呈左束支分支阻滞图形，偶可由于隐匿性传导和阿斯曼现象使房早二联律出 现交替性，左右束支传导阻滞型的室内差异传导[1]。产生此现象的条件：(1)有相 同的联律间期。(2)左右束支有差异传导。其产生机理见附图梯形图：在1个窦性激动R1后 ，提前的房性激动传至心室时，双侧束支尚处于不一致的不应期中，通常激动在室内传导的 早期是左束支快于右束支，故激动沿左束支下传并穿过室间隔逆传至右束支使其除极，形成 第1个房早的右束支阻滞图形，此时右束支最后除极。当第2个窦性激动R2产生后，其距第 1个房早心室波中右束支的联律间期(a1)短，而距左束支的联律间期(b1)长。联律间期 短，形成的不应期短；联律间期长，不应期亦长。则R2后的右束支不应期(a＇1)短，左 束支不应期(b＇1)长。至第2个房早传来时，激动沿右束支下传，形成左束支阻滞图形。 在第3次窦性激动R3后又转成右束支不应期(a＇2)长，左束支不应期(b＇2)短，形成 第3个房早的右束支阻滞图。在第4个窦性激动R4后再转成左束支不应期(b＇3)长，右束 支不应期(a＇3)短，形成第4个房早的左束支阻滞图形。此现象反复出现，从而形成房早 二联律伴交替性左右束支传导阻滞型室内差异传导。即双束支同等程度，不同步传导阻滞。 至于V1导联房早的P＇-R间期及QRS时间呈正常与延长交替出现，此为左右束支阻滞呈2 ∶1同步发生，阻滞程度右重于左，故当2∶1下传时呈正常P′-R间期(左束支传导延缓所 致)伴右束支阻滞图形。
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值得鉴别的是：(1)本例V1导联中的一组右束支阻滞图形前的P＇-R间期延长，可以是 左右束支同步不等程度阻滞的表现，亦可以是房室交界区的差异传导。根据V5导联中出现 的左右束支阻滞图形，可以肯定双束支都有三相阻滞；再者V1导联的第1个及最后1个房早 在与同导联的第3、5、7个房早同样的长间歇及配对间期之后却未出现P＇-R间期延长； 又如果此P ＇ -R间期延长系房早交界区的传导延缓，那么其后的心室波就不致出现室内 差异传导；故可以推测此P＇-R间期延长不是房室交界区差异传导，实为双侧束支同步不 等程度的阻滞。(2)V5导联中提早出现的完全性与不完全性左束支阻滞图形及完全性右束 支阻滞图形尚须与多源室早鉴别，本例畸形的QRS波前的T波上均重叠有P ＇波，P＇-R> P-R，代偿间歇亦不完全，故可排除多源室早。本例出现的左右束支多变的阻滞形式，推测 与双束支的阻滞程度，传导速度、比例，同步与否的多种不同组合及/或心搏的动作电位改 变有关，亦符合临床心肌炎的诊断。
(徐炽度教授 审)
参考文献：
[1]于伟琦，张新中.新编心电图学[M].北京：学苑出版社，1993.394-395.
收稿日期：2000-07-06, 百拇医药