风湿性心脏病患儿心脏功能的临床评估
作者：王成 闫炜炜 李书芬
单位：王成(湖南医科大学附属第二医院，中国湖南 长沙 410011)；闫炜炜(广东省湛江市海军422医院，中国广东 湛江 524038)；李书芬(湖南医科大学附属第二医院，中国湖南 长沙 410011)
关键词：风湿性心脏病；儿童
湖南医学000534 [中图分类号] R541.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0377-02
风湿性心脏病(风心病)临床上极易并发心功能不全，正确评价心脏功能对于 及时治疗风心病有重要意义。心脏超声固然对量化心功能具有很大价值，但临床病史、体征 、心电图、心脏X线摄片等应用更为方便。本文从临床角度回顾性评估风心病患儿的心脏功 能。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组61例，男37例，女24例，年龄4.5～14(10.51±2.3)岁 ，均为住院患儿，经询问病史、体查、血生化、心电图、心脏X线片、心脏B超检查确诊，其 中风湿性二尖瓣关闭不全并狭窄24例，单纯二尖瓣关闭不全37例。
1.2 方法 按NYHA标准将患者分为心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级4组，具体表现 见表1；每组分别对症状、体征计数进行分析，组间比较用χ2检验，部分指标定量统 计，使用微机计算均数±标准差，组间比较采用t检验。
表1 患儿心功能状态与发病季节和生活环境 心功能
n
男
女
1～3月
, 百拇医药
4～6月
7～9月
10～12月
农村
城市
Ⅰ级
8
3
5
2
1
1
1
4
, http://www.100md.com
4
Ⅱ级
9
6
3
2
1
0
3
7
2
Ⅲ级
32
21
, http://www.100md.com
11
9
5
2
12
29
3
Ⅳ级
12
7
5
2
1
2
, http://www.100md.com
7
10
2
合计
61
37
24
15
8
5
23
50
11
2 结果
, 百拇医药
2.1 发病季节与生活环境 见表1。表1显示风心病发病率农村(81.97%)高于 城市(18.03%)，两者比较差异显著(P<0.01)；四季均可发病，但以冬春季(62.3%)为多( 其中10例发病季节不详未统计)，发病季节组间比较无差异(P>0.05)
2.2 临床症状 见表2。表2显示临床症状随心功能不全程度加 重出现率增高，其中发热、心悸、气促、浮肿等症状在4组各组间比较差异均有显著性(P <0.05)。
表2 不同心功能患儿临床症状出现率(%) 心功能
发热
关节痛
心悸
气促
浮肿
, 百拇医药
尿少
出汗
Ⅰ级
75
75
67
20
0
0
60
Ⅱ级
29
62
88
, http://www.100md.com
88
12
29
50
Ⅲ级
47
70
91
92
66
25
74
Ⅳ级
67
, 百拇医药
58
100
100
75
42
67
2.3 临床体征及生化检查 见表3。表3显示随心功能恶化，患儿体位呈现 由自动体位逐渐变为高枕卧位直至半坐卧位变化，紫绀及颈静脉充盈更明显(P>0.05 )，肝脏肿大与肝颈静脉回流征阳性逐渐增加(P<0.01)，血生化(ASO、ESR、CRP)异常 与心功能不呈明显平行关系。表3 风心病患儿临床体征及血生化异常出现率(%) 心功能
自动
体位
, http://www.100md.com
紫绀
颈静脉
怒张
肝脏
肿大
肝颈静脉回
流征阳 性
ASO
增高
ESR
增高
CRP
阳性
, 百拇医药 Ⅰ级
100
0
0
0
0
57
86
43
Ⅱ级
100
0
5
75
, http://www.100md.com
17
71
100
57
Ⅲ级
84
16
61
100
25
47
41
41
Ⅳ级
, 百拇医药
50
20
80
100
70
44
44
33
2.4 心脏体征 见表4。表4显示风心病心脏体征与心功能不全基本呈平行 变化，其中心界扩大在Ⅰ级、Ⅱ级间及Ⅲ级、Ⅳ级间差异明显(P<0.01)。表4 不同心功能患儿心脏体征出现率(%) 心功能
心前区
隆起
, http://www.100md.com
心脏
震颤
心界
扩大
收缩期
杂音
舒张期
杂音
肺动脉瓣第
二音亢进
Ⅰ级
17
38
, http://www.100md.com 17
25
25
25
Ⅱ级
50
50
100
17
83
50
Ⅲ级
32
30
, http://www.100md.com
71
25
75
47
Ⅳ级
50
50
100
20
80
30
2.5 心电图表现 见表5。表5心电图显示房室扩大与心功能呈正向变化， 且以左房扩大最为明显，各级心功能组间比较差异明显(P<0.05)。表5 患儿心功能与心电图表现(%) 心功能
, http://www.100md.com
左房扩大
右房扩大
左室肥大
右室肥大
Ⅰ度房室传
导阻滞
Ⅰ级
25
0
0
0
25
Ⅱ级
, 百拇医药 50
0
43
17
33
Ⅲ级
53
14
32
29
7
Ⅳ级
80
10
, 百拇医药
60
40
20
2.6 临床观察指标 见表6。将研究对象分成心功能Ⅰ+Ⅱ级与Ⅲ+ Ⅳ 级两组，可见，随心功能减退，血红蛋白减少，肝脏增大，心胸比值增加，心衰纠正时间与 住院天数均延长，但两组差异无显著性(P>0.05)。表6 患儿心功能与临床观察指标比较(
±s) 心功能
n
年龄(岁)
血红蛋白(g/L)
肝脏大小(cm)
心胸比值
, 百拇医药
心 衰纠正时间(d)
住院时间(d)
Ⅰ+Ⅱ级
17
10.34±2.43
110.50±17.58
1.83±1.13
0.60±0.06
10.40±8.02
22.55±14.06
Ⅲ+Ⅳ级
44
, http://www.100md.com
10.62±2.27
107.92±14.64
3.44±2.22
0.65±0.07
16.97±12.00
32.97±15.21
3 讨论
近年流行病学研究证实，小儿风湿热的年发病率为20.28/10万，风心病发病率0.59‰ ，较80年代以前明显降低；发病高峰(74.3%)年龄为8～14岁[1]。本文回顾性研究 发现小儿风心病发病率农村高于城市，四季均可发病，但以冬春季为多，这可能与冬春季节 患儿易受凉患上呼吸道感染有关，同文献报道一致[1，2]。临床症状与体征基本跟 心脏功能呈平行关系，同作者曾报道的结果吻合[3]。随心功能不全加重，发热、 心悸、气促、紫绀、肝大、心界扩大逐渐增加，为血流动力学明显紊乱所致；心电图显示左 房扩大，表明左房舒张功能已明显受损害。动态观察这些临床指标有助判断病情进展，确定 治疗方案[4，5]。在抗风湿治疗(强的松、阿司匹林)、用青霉素消除体内可能残存 的链球菌的同时，使用洋地黄制剂如地高辛、扩血管药如疏甲丙脯酸等对症处理有助于纠正 心功能不全[6]。研究表明，心功能越差、肝脏越大、心胸比值越大等与纠正心衰 时间及住院天数越长相一致(表6)。综合文献，估测风心病患儿心功能较差的指标为：①端 坐呼吸、紫绀(示严重缺氧)；②颈静脉怒张、肝脏增大超过3 cm、肝颈静脉回流征阳性(示 右房压增高)；③浮肿、尿少；④心界扩大；⑤心电图提示左房扩大；⑥心胸比值>0.65；⑦ 咳粉红色泡沫痰(示肺水肿)；⑧合并感染性心内膜炎。
, 百拇医药
[作者简介] 王成(1964-)，男， 湖南澧县人，主治医师，儿科心血管病研究室副主任，主要从事小儿心血管疾病的防治。
[参 考 文 献]
[1] 黄震东，饶栩栩.广东，海南近年来中小学生风湿热发病及流 行趋势[J].中华心血管病杂志，1994，22(2)：129-132.
[2] 梁翊常，郑 峤.风湿热，见：诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，主编， 实用儿科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社，1991.648-659.
[3] 王 成，谢振武，毛定安，等.心导纳微分图对小儿风湿性心脏病 左室功能定量研究[J].中国医学电阻抗杂志，1994，4(1)：1-6.
[4] Ross JJ.Left ventricular function and the timing of surgi cal treatment in valvular heart disease[J].Ann Int Med,1981,94:498-504.
[5] Starling MR,Kirsh MM,Montgomery DG,et al.Impaired left ventric ular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation and normal ejection fraction[J].JACC,1993,22(1):239-250.
[6] 韩梦兰.小儿风湿性心脏病132例临床分析[J].哈尔滨医药，1993 ，13(2)：19-20.
[收稿日期] 1999-04-28, 百拇医药
单位：王成(湖南医科大学附属第二医院，中国湖南 长沙 410011)；闫炜炜(广东省湛江市海军422医院，中国广东 湛江 524038)；李书芬(湖南医科大学附属第二医院，中国湖南 长沙 410011)
关键词：风湿性心脏病；儿童
湖南医学000534 [中图分类号] R541.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0377-02
风湿性心脏病(风心病)临床上极易并发心功能不全，正确评价心脏功能对于 及时治疗风心病有重要意义。心脏超声固然对量化心功能具有很大价值，但临床病史、体征 、心电图、心脏X线摄片等应用更为方便。本文从临床角度回顾性评估风心病患儿的心脏功 能。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组61例，男37例，女24例，年龄4.5～14(10.51±2.3)岁 ，均为住院患儿，经询问病史、体查、血生化、心电图、心脏X线片、心脏B超检查确诊，其 中风湿性二尖瓣关闭不全并狭窄24例，单纯二尖瓣关闭不全37例。
1.2 方法 按NYHA标准将患者分为心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级4组，具体表现 见表1；每组分别对症状、体征计数进行分析，组间比较用χ2检验，部分指标定量统 计，使用微机计算均数±标准差，组间比较采用t检验。
表1 患儿心功能状态与发病季节和生活环境 心功能
n
男
女
1～3月
, 百拇医药
4～6月
7～9月
10～12月
农村
城市
Ⅰ级
8
3
5
2
1
1
1
4
, http://www.100md.com
4
Ⅱ级
9
6
3
2
1
0
3
7
2
Ⅲ级
32
21
, http://www.100md.com
11
9
5
2
12
29
3
Ⅳ级
12
7
5
2
1
2
, http://www.100md.com
7
10
2
合计
61
37
24
15
8
5
23
50
11
2 结果
, 百拇医药
2.1 发病季节与生活环境 见表1。表1显示风心病发病率农村(81.97%)高于 城市(18.03%)，两者比较差异显著(P<0.01)；四季均可发病，但以冬春季(62.3%)为多( 其中10例发病季节不详未统计)，发病季节组间比较无差异(P>0.05)
2.2 临床症状 见表2。表2显示临床症状随心功能不全程度加 重出现率增高，其中发热、心悸、气促、浮肿等症状在4组各组间比较差异均有显著性(P <0.05)。
表2 不同心功能患儿临床症状出现率(%) 心功能
发热
关节痛
心悸
气促
浮肿
, 百拇医药
尿少
出汗
Ⅰ级
75
75
67
20
0
0
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Ⅱ级
29
62
88
, http://www.100md.com
88
12
29
50
Ⅲ级
47
70
91
92
66
25
74
Ⅳ级
67
, 百拇医药
58
100
100
75
42
67
2.3 临床体征及生化检查 见表3。表3显示随心功能恶化，患儿体位呈现 由自动体位逐渐变为高枕卧位直至半坐卧位变化，紫绀及颈静脉充盈更明显(P>0.05 )，肝脏肿大与肝颈静脉回流征阳性逐渐增加(P<0.01)，血生化(ASO、ESR、CRP)异常 与心功能不呈明显平行关系。表3 风心病患儿临床体征及血生化异常出现率(%) 心功能
自动
体位
, http://www.100md.com
紫绀
颈静脉
怒张
肝脏
肿大
肝颈静脉回
流征阳 性
ASO
增高
ESR
增高
CRP
阳性
, 百拇医药 Ⅰ级
100
0
0
0
0
57
86
43
Ⅱ级
100
0
5
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, http://www.100md.com
17
71
100
57
Ⅲ级
84
16
61
100
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41
Ⅳ级
, 百拇医药
50
20
80
100
70
44
44
33
2.4 心脏体征 见表4。表4显示风心病心脏体征与心功能不全基本呈平行 变化，其中心界扩大在Ⅰ级、Ⅱ级间及Ⅲ级、Ⅳ级间差异明显(P<0.01)。表4 不同心功能患儿心脏体征出现率(%) 心功能
心前区
隆起
, http://www.100md.com
心脏
震颤
心界
扩大
收缩期
杂音
舒张期
杂音
肺动脉瓣第
二音亢进
Ⅰ级
17
38
, http://www.100md.com 17
25
25
25
Ⅱ级
50
50
100
17
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Ⅲ级
32
30
, http://www.100md.com
71
25
75
47
Ⅳ级
50
50
100
20
80
30
2.5 心电图表现 见表5。表5心电图显示房室扩大与心功能呈正向变化， 且以左房扩大最为明显，各级心功能组间比较差异明显(P<0.05)。表5 患儿心功能与心电图表现(%) 心功能
, http://www.100md.com
左房扩大
右房扩大
左室肥大
右室肥大
Ⅰ度房室传
导阻滞
Ⅰ级
25
0
0
0
25
Ⅱ级
, 百拇医药 50
0
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17
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Ⅲ级
53
14
32
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7
Ⅳ级
80
10
, 百拇医药
60
40
20
2.6 临床观察指标 见表6。将研究对象分成心功能Ⅰ+Ⅱ级与Ⅲ+ Ⅳ 级两组，可见，随心功能减退，血红蛋白减少，肝脏增大，心胸比值增加，心衰纠正时间与 住院天数均延长，但两组差异无显著性(P>0.05)。表6 患儿心功能与临床观察指标比较(
±s) 心功能n
年龄(岁)
血红蛋白(g/L)
肝脏大小(cm)
心胸比值
, 百拇医药
心 衰纠正时间(d)
住院时间(d)
Ⅰ+Ⅱ级
17
10.34±2.43
110.50±17.58
1.83±1.13
0.60±0.06
10.40±8.02
22.55±14.06
Ⅲ+Ⅳ级
44
, http://www.100md.com
10.62±2.27
107.92±14.64
3.44±2.22
0.65±0.07
16.97±12.00
32.97±15.21
3 讨论
近年流行病学研究证实，小儿风湿热的年发病率为20.28/10万，风心病发病率0.59‰ ，较80年代以前明显降低；发病高峰(74.3%)年龄为8～14岁[1]。本文回顾性研究 发现小儿风心病发病率农村高于城市，四季均可发病，但以冬春季为多，这可能与冬春季节 患儿易受凉患上呼吸道感染有关，同文献报道一致[1，2]。临床症状与体征基本跟 心脏功能呈平行关系，同作者曾报道的结果吻合[3]。随心功能不全加重，发热、 心悸、气促、紫绀、肝大、心界扩大逐渐增加，为血流动力学明显紊乱所致；心电图显示左 房扩大，表明左房舒张功能已明显受损害。动态观察这些临床指标有助判断病情进展，确定 治疗方案[4，5]。在抗风湿治疗(强的松、阿司匹林)、用青霉素消除体内可能残存 的链球菌的同时，使用洋地黄制剂如地高辛、扩血管药如疏甲丙脯酸等对症处理有助于纠正 心功能不全[6]。研究表明，心功能越差、肝脏越大、心胸比值越大等与纠正心衰 时间及住院天数越长相一致(表6)。综合文献，估测风心病患儿心功能较差的指标为：①端 坐呼吸、紫绀(示严重缺氧)；②颈静脉怒张、肝脏增大超过3 cm、肝颈静脉回流征阳性(示 右房压增高)；③浮肿、尿少；④心界扩大；⑤心电图提示左房扩大；⑥心胸比值>0.65；⑦ 咳粉红色泡沫痰(示肺水肿)；⑧合并感染性心内膜炎。
, 百拇医药
[作者简介] 王成(1964-)，男， 湖南澧县人，主治医师，儿科心血管病研究室副主任，主要从事小儿心血管疾病的防治。
[参 考 文 献]
[1] 黄震东，饶栩栩.广东，海南近年来中小学生风湿热发病及流 行趋势[J].中华心血管病杂志，1994，22(2)：129-132.
[2] 梁翊常，郑 峤.风湿热，见：诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，主编， 实用儿科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社，1991.648-659.
[3] 王 成，谢振武，毛定安，等.心导纳微分图对小儿风湿性心脏病 左室功能定量研究[J].中国医学电阻抗杂志，1994，4(1)：1-6.
[4] Ross JJ.Left ventricular function and the timing of surgi cal treatment in valvular heart disease[J].Ann Int Med,1981,94:498-504.
[5] Starling MR,Kirsh MM,Montgomery DG,et al.Impaired left ventric ular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation and normal ejection fraction[J].JACC,1993,22(1):239-250.
[6] 韩梦兰.小儿风湿性心脏病132例临床分析[J].哈尔滨医药，1993 ，13(2)：19-20.
[收稿日期] 1999-04-28, 百拇医药