管状消化道吻合器在直肠癌低位保肛手术中的应用
作者：徐海帆 李汉贤
单位：衡阳医学院第一附属医院，中国湖南 衡阳 421001
关键词：直肠肿瘤；外科学；吻合术，外科；肛门；外科学
湖南医学000531 [中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号]1001-9421(2000)05-0373-02
直肠癌根治术半个多世纪来，高位者常采用Dixon术式，低位者常采用Miles 术式。其吻合较为费时且易致吻合口瘘和狭窄等严重并发症。更令患者难以忍受的是Miles 术式须挖除肛门，行永久性结肠造口，对患者的日常生活、生理、心理产生很大影响，甚至 因此而放弃手术。随着结直肠癌病理的深入研究，其手术疗效和保肛成功率均有提高。特别 是吻合器的临床应用，缩短了手术时间，克服了术中操作困难，减少了并发症的发生。1996 年7月至1999年7月作者等对32例直肠癌患者在直肠癌根治术中应用了钽钉、钛钉端端吻合器 ，其效果满意，现介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例，平均年龄56.8(31～81)岁。肿 瘤下缘距肛缘距离：4 cm 3例，5 cm 4例，5～7 cm 5例，7 cm 以上20例。送检吻合器切下 的远端切除圈完整，病检未见癌细胞残留。病理类型：乳头状腺癌6例，腺癌Ⅰ～Ⅱ期16例 ，粘液癌3例，低分化癌3例，未分化癌4例。Duke's分期：A期4例，B1期20例，B 2期7例，C期1例。
1.2 手术方法 采用Dixon术式(其中12例为低位Dixon术)。取膀胱截石位， 中下腹正中切口进腹，腹 腔及盆腔的操作均按标准Dixon术及Miles术顺序处理。根据患者乙状结肠长度充分游离降结 肠，必要时游离结肠脾曲。在切断肿瘤近端水平先用纱条结扎肠管，5-Fu盐水自其下注入 冲洗杀灭肠腔内游走的癌细胞，再从肛门口插入导管，稀碘伏水冲洗远端肠腔，排尽肠腔内 容物，切断肿瘤近端结肠，安放底座，荷包缝合。在盆腔处用钳闭器闭合，(其中3例用双吻 合器吻合)或用10号丝线手工荷包缝合。切除标本之后，从肛门口插入端端吻合器在盆腔部 作结肠直肠端端吻合。术后于骶前置一根硅胶管引流。
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2 结果
2.1 近期疗效 32例均一次吻合成功，未出现吻合口出血，狭窄，手术时间 2 h 30 min至4 h，平均3 h 10 min，出血不多，仅1例骶前静脉丛小裂伤，图钉按压后止血 。其中1例可能因吻合器击发障碍致吻合口欠牢固，丝线手工加固之后12 d 发生吻合口漏， 经骶前管冲洗负压引流2周后闭合。
2.2 随访结果 32例中随访28人，时间6个月至4年，其中C期1例术后11个月 死于全身衰竭；B2期中2例低分化癌和1例未分化癌患者术后8.6个月出现肝脏等远处 转移，经介入治疗后平均存活25.4个月；1例距肛门7 cm 以上的B2期粘液癌术后16个 月局部复发转移至膀胱，再次改行Miles术附加盆腔脏器联合切除，术后4个月死于肿瘤衰竭 ；3例距肛门4 cm 的病例中，2例为B1期乳头状腺癌，1例为B2期腺癌Ⅱ期，平 均随访30个月，至今未见局部肿瘤复发和远处肿瘤转移。
, 百拇医药
3 讨论
文献[1～4]报道低位直肠癌患者只要符合以下几点，其保 肛术与Miles术在5年生存率和局部复发率方面无明显差异：①肿瘤直径在5 cm 以下；②乳 头状腺癌或分化在Ⅰ～Ⅱ级腺癌；③Duke's 分期在A～B2期，肿瘤距肛缘不低于4 cm 。本组病例基本符合上述标准[5，6]。
本文结果表明直肠癌根治术中使用消化道吻合器有以下优点：①吻合器明显缩短了吻合时间 ，成功率高；②对低位直肠癌患者，吻合器使用克服了许多手术困难，使原来难以用手工吻 合甚至放弃保肛者吻合容易和可靠，大大提高了手术成功率[7，8]；③降低吻合口 漏的发生率。本组32例中仅1例发生吻合口漏，且系机械击发障碍所致。作者认为避免吻合 口漏的发生，要力争做到如下几点：①两残端血运良好；②两残端肠管至少要有1～2 cm 距 离清除系膜脂垂，使两层肠壁厚度一致，粘膜对齐；③套入吻合器时两 断端消毒，避免肠 管内容物外溢；④安放吻合器前要检查是否有机械障碍，吻合钉是否松动脱落；⑤吻合器间调节适当，以1.5～2 mm 最佳，吻合器击发搬动 一次到位；⑥吻合后小心缓慢退出吻合器，仔细检查切下的远近端肠管是否成完整的圈状， 远端送检；⑦尽量使用大口径吻合器，以防吻合口狭窄；⑧术毕应仔细检查吻合口，如发现 裂开或不满意应手工加固甚至切除原吻合口行手工吻合。
, 百拇医药
[作者简介] 徐海帆(1967-)，男，湖南 益阳人，主治医师，主要从事基本外科疾患的临床诊治。
[参 考 文 献]
[1] 王福民，秦 泰.前切除术治疗直肠癌[J].实用外科杂 志，1986，6：665-671.
[2] 喻德洪.直肠癌根治术式选择[J].实用外科杂志，1993 ，13：204-207.
[3] 傅传刚.双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术中的应用[J].中华普通外科杂志，1999，14(1)：48-49.
[4] 周恒仁.直肠癌手术中应用GF-I吻合器的体会(附60例分析)[J] .中国肛肠病杂志，1998，18(10)：27-28.
[5] 郭良环.管型吻合器在直肠癌保留肛门手术中的应用[J].中国肛肠病杂志，1997，17(6)：21-22.
, http://www.100md.com
[6] 吴祥德.低位直肠癌保肛手术的选择[J].腹部外科杂志 ，1997，10(4)：147-148.
[7] Williams NS.The quality of life after rectal ex cision for low rectal cancer.Br J Surg,1983,70：460-462.
[8] Mcintyre PB,Pemberton JH.Double-stapled vs hand-sewn i leal pouch-anal anastomosis in patients with chronic ulcerative colitis.Dis Colo n Rectum,1994,37:430-433.
[收稿日期] 1999-10-25, http://www.100md.com
单位：衡阳医学院第一附属医院，中国湖南 衡阳 421001
关键词：直肠肿瘤；外科学；吻合术，外科；肛门；外科学
湖南医学000531 [中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号]1001-9421(2000)05-0373-02
直肠癌根治术半个多世纪来，高位者常采用Dixon术式，低位者常采用Miles 术式。其吻合较为费时且易致吻合口瘘和狭窄等严重并发症。更令患者难以忍受的是Miles 术式须挖除肛门，行永久性结肠造口，对患者的日常生活、生理、心理产生很大影响，甚至 因此而放弃手术。随着结直肠癌病理的深入研究，其手术疗效和保肛成功率均有提高。特别 是吻合器的临床应用，缩短了手术时间，克服了术中操作困难，减少了并发症的发生。1996 年7月至1999年7月作者等对32例直肠癌患者在直肠癌根治术中应用了钽钉、钛钉端端吻合器 ，其效果满意，现介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例，平均年龄56.8(31～81)岁。肿 瘤下缘距肛缘距离：4 cm 3例，5 cm 4例，5～7 cm 5例，7 cm 以上20例。送检吻合器切下 的远端切除圈完整，病检未见癌细胞残留。病理类型：乳头状腺癌6例，腺癌Ⅰ～Ⅱ期16例 ，粘液癌3例，低分化癌3例，未分化癌4例。Duke's分期：A期4例，B1期20例，B 2期7例，C期1例。
1.2 手术方法 采用Dixon术式(其中12例为低位Dixon术)。取膀胱截石位， 中下腹正中切口进腹，腹 腔及盆腔的操作均按标准Dixon术及Miles术顺序处理。根据患者乙状结肠长度充分游离降结 肠，必要时游离结肠脾曲。在切断肿瘤近端水平先用纱条结扎肠管，5-Fu盐水自其下注入 冲洗杀灭肠腔内游走的癌细胞，再从肛门口插入导管，稀碘伏水冲洗远端肠腔，排尽肠腔内 容物，切断肿瘤近端结肠，安放底座，荷包缝合。在盆腔处用钳闭器闭合，(其中3例用双吻 合器吻合)或用10号丝线手工荷包缝合。切除标本之后，从肛门口插入端端吻合器在盆腔部 作结肠直肠端端吻合。术后于骶前置一根硅胶管引流。
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2 结果
2.1 近期疗效 32例均一次吻合成功，未出现吻合口出血，狭窄，手术时间 2 h 30 min至4 h，平均3 h 10 min，出血不多，仅1例骶前静脉丛小裂伤，图钉按压后止血 。其中1例可能因吻合器击发障碍致吻合口欠牢固，丝线手工加固之后12 d 发生吻合口漏， 经骶前管冲洗负压引流2周后闭合。
2.2 随访结果 32例中随访28人，时间6个月至4年，其中C期1例术后11个月 死于全身衰竭；B2期中2例低分化癌和1例未分化癌患者术后8.6个月出现肝脏等远处 转移，经介入治疗后平均存活25.4个月；1例距肛门7 cm 以上的B2期粘液癌术后16个 月局部复发转移至膀胱，再次改行Miles术附加盆腔脏器联合切除，术后4个月死于肿瘤衰竭 ；3例距肛门4 cm 的病例中，2例为B1期乳头状腺癌，1例为B2期腺癌Ⅱ期，平 均随访30个月，至今未见局部肿瘤复发和远处肿瘤转移。
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3 讨论
文献[1～4]报道低位直肠癌患者只要符合以下几点，其保 肛术与Miles术在5年生存率和局部复发率方面无明显差异：①肿瘤直径在5 cm 以下；②乳 头状腺癌或分化在Ⅰ～Ⅱ级腺癌；③Duke's 分期在A～B2期，肿瘤距肛缘不低于4 cm 。本组病例基本符合上述标准[5，6]。
本文结果表明直肠癌根治术中使用消化道吻合器有以下优点：①吻合器明显缩短了吻合时间 ，成功率高；②对低位直肠癌患者，吻合器使用克服了许多手术困难，使原来难以用手工吻 合甚至放弃保肛者吻合容易和可靠，大大提高了手术成功率[7，8]；③降低吻合口 漏的发生率。本组32例中仅1例发生吻合口漏，且系机械击发障碍所致。作者认为避免吻合 口漏的发生，要力争做到如下几点：①两残端血运良好；②两残端肠管至少要有1～2 cm 距 离清除系膜脂垂，使两层肠壁厚度一致，粘膜对齐；③套入吻合器时两 断端消毒，避免肠 管内容物外溢；④安放吻合器前要检查是否有机械障碍，吻合钉是否松动脱落；⑤吻合器间调节适当，以1.5～2 mm 最佳，吻合器击发搬动 一次到位；⑥吻合后小心缓慢退出吻合器，仔细检查切下的远近端肠管是否成完整的圈状， 远端送检；⑦尽量使用大口径吻合器，以防吻合口狭窄；⑧术毕应仔细检查吻合口，如发现 裂开或不满意应手工加固甚至切除原吻合口行手工吻合。
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[作者简介] 徐海帆(1967-)，男，湖南 益阳人，主治医师，主要从事基本外科疾患的临床诊治。
[参 考 文 献]
[1] 王福民，秦 泰.前切除术治疗直肠癌[J].实用外科杂 志，1986，6：665-671.
[2] 喻德洪.直肠癌根治术式选择[J].实用外科杂志，1993 ，13：204-207.
[3] 傅传刚.双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术中的应用[J].中华普通外科杂志，1999，14(1)：48-49.
[4] 周恒仁.直肠癌手术中应用GF-I吻合器的体会(附60例分析)[J] .中国肛肠病杂志，1998，18(10)：27-28.
[5] 郭良环.管型吻合器在直肠癌保留肛门手术中的应用[J].中国肛肠病杂志，1997，17(6)：21-22.
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[6] 吴祥德.低位直肠癌保肛手术的选择[J].腹部外科杂志 ，1997，10(4)：147-148.
[7] Williams NS.The quality of life after rectal ex cision for low rectal cancer.Br J Surg,1983,70：460-462.
[8] Mcintyre PB,Pemberton JH.Double-stapled vs hand-sewn i leal pouch-anal anastomosis in patients with chronic ulcerative colitis.Dis Colo n Rectum,1994,37:430-433.
[收稿日期] 1999-10-25, http://www.100md.com