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编号:10218689
Colle’s骨折伴腕舟骨骨折66例报告
http://www.100md.com 《中医正骨》 2000年第5期
     作者:韩鲁宁 王之海 梁顺兴 张申庆 梁冬炜 梁振兴 尹逊菊

    单位:韩鲁宁(山东省宁阳县中医院);王之海(河北省万全县医院);梁顺兴 张申庆 梁冬炜 梁振兴 尹逊菊(山东省肥城市中医医院 271600)

    关键词:Colle’s骨折;并发症;腕舟骨骨折;诊断与治疗;病例报告

    中医正骨000516 Colle’s骨折同时伴腕舟骨骨折的报道虽然不多,但此种损伤并非少见。自1983~1999年,作者通过对1015例Colle's骨折的严格检查后发现有66例伴不同程度的腕舟骨骨折,现总结报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组66例中男41例,女25例;年龄最小23岁,最大68岁,平均37.5岁;左侧27例,右侧38例,双侧1例。其中腕舟骨结节部骨折3例,腰部骨折60例,近端骨折3例。伴多腕骨骨折并脱位者2例,伴尺骨茎突或桡骨茎突骨折者23例。新鲜骨折57例,其中有移位者18例,无明显移位者39例;陈旧性骨折9例,有移位者3例,无明显移位者6例,骨坏死2例,早期1例,晚期1例。
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    1.2 诊断依据 所有的病例除具有Colle's骨折的特征外,均有鼻烟窝凹陷消失和压痛,腕舟骨结节压痛,第1、2掌骨纵轴叩击痛及腕关节桡偏背伸活动受限和疼痛。腕关节正侧斜位X线片除见有明显的桡骨远端骨折外,可见腕舟骨有横穿对侧骨皮质的骨折线。

    1.3 治疗方法 先整复Colle's骨折,一般腕舟骨骨折能随之复位,但应注意防止无移位骨折发生移位。若复位不佳,可由助手控制已复位的桡骨远端,术者一拇指按住鼻烟窝,另一手虎口卡住手背,食指抵住尺骨小头,拇指置舟骨结节处向尺侧挤压并微微活动一下腕关节,舟骨即可紧密吻合复位。敷贴接骨膏后按照Colle's骨折的固定方法掌侧放1块杉皮板,背侧放瓦型纸壳超腕固定于掌屈30°略尺偏位。鼻烟窝不放压垫。4周后更换简易法维持2~3周以利患腕做轻微活动。固定解除后用中药烫洗,进行以握拳活动为主的功能锻炼。数月内仍应注意避免强力背伸和桡偏活动。按三期原则服用伤科药。1个月内的陈旧性骨折可重新整复,1个月以上及骨坏死者仅以药物治疗不做特殊处理。
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    1.4 治疗结果 57例新鲜骨折复位优良者55例,间隙稍大者1例,远端向尺侧倾移者1例;9例陈旧性骨折5例位置较好,4例较差(其中3例未予整复),1例骨坏死中断治疗,1例早期坏死治疗10个月痊愈。随访1~9年,平均2年5个月。随访结果陈旧性骨折4例中1例功能恢复较好,3例较差且遇冷、劳累时有酸痛;新鲜骨折32例功能全部恢复正常,均无畸形,无自觉症状,无1例发生骨坏死。

    2 讨论与体会

    2.1 诊断问题 Colle's骨者伴腕舟骨骨折临床并不少见,只是腕舟骨骨折常易被忽略〔1〕。作者对1015例Colle's骨折经精心检查后发现有66例并发舟骨骨折,约占6%,应引起注意。提示临床不要见Colle's骨折就急着治疗而漏诊腕舟骨骨折。由于两者愈合速度不同,需要固定的时间长短也不一样,如果舟骨骨折未被发现按Colle's骨折处理,过早解除固定就有可能使无移位的舟骨骨折发生移位,甚至形成不愈合及骨坏死。一旦发生骨坏死中药虽能取效,但疗程太长而使人难以坚持;假体置入目前尚不太过关,不可轻易采取;其它手术方法也很难保证腕关节功能彻底恢复。因此,最好的办法是勿忘检查舟骨,做到及时发现及时治疗。对两者同时骨折的可能性缺乏认识是漏误诊的重要原因。两者具有相同的致伤机制,同时骨折的可能性应该是能够考虑到的,由于教科书和专著多系单独叙述,对同时骨折的记载较少,有关的报导也少见,故而至今未能引起临床上的注意。第一印象的误导也是漏误诊的原因之一。Colle's骨折的临床表现明显大于并掩盖了舟骨骨折的临床表现,给人第一印象的腕部餐叉畸形,最先把人的注意力吸引并局限到Colle's骨折上,从而疏漏了对舟骨的检查。另外X线片清晰度差或位置不标准都会给诊断带来困难,2~3周间是最佳摄片检查时间,其间由于骨折处骨质吸收,骨折线多能明显认出〔2〕,疏忽了此时检查常造成漏诊。作者曾对1例可疑者在3周之内做过5次摄片,最终明确了诊断。此外,阅片欠认真细致也容易漏诊。有时骨折线很难辨认,需要反复辨认或借助放大镜对比观察,必要时可行CT检查。
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    2.2 固定体位 对于Colle's骨折的治疗普遍的做法是掌屈尺偏位固定。绝大多数腕舟骨骨折是在与Colle's骨折相同的受伤机制下形成的,所以也应该固定在掌屈尺偏位。两种骨折同时发生,固定在掌屈尺偏位是理所当然的。临床实践证明采取这种体位固定效果良好并无不妥。然而教科书和不少专著却认为舟骨骨折应固定在腕背伸30°位〔3〕,作者认为这不符合一般骨折治疗的机理。倘若如此,那么两者同时骨折时就要一个背伸一个掌屈固定了,诚然这是行不通的。但是掌屈尺偏的度数如果过大时,容易导致成角畸形应予以注意。

    2.3 固定时间 对于舟骨骨折的固定时间,教科书也好,专著也好,观点基本上都是一致的,即强调长期固定,少则2个月,多则4个月甚至更长〔4〕。对此作者有不同认识。骨折治疗应以现代医学模式为出发点,不能把有生命的骨头当作木头来治疗。对任何骨折来说无谓的长期固定,尤其是绝对固定都是有害无益的。腕舟骨是关节内骨更不例外。长期固定关节易造成粘连,加重缺血致骨质疏松,影响骨折愈合,甚至形成不愈合及骨坏死。临床中不难见到这样的事实,即一个位置良好的Colle's骨折经超长时间的固定后,其X线片会显示出所有腕关节组成骨的骨质疏松,甚至出现低密度囊状改变,骨间隙也变得模糊不清。如果复位不良,这种情况将会加重。若同时伴有舟骨骨折,舟骨的愈合将可想而知。因此,固定一旦达到目的即应及时减弱或解除,以利关节运动。唯有运动方能使筋血舒活,筋血舒活方能有利于骨的生长和健壮。Colle's骨折4周即有较好的连接,舟骨虽然愈合慢,但此时也已有纤维性连接,在此基础上再进行2~3周的简单固定就足够了。这种简单固定松范围小,有利于做无损伤性的轻微活动,既保证了骨折的相对稳定性,又有利于血液循环。实践证明其总体固定时间以不超过7~8周为宜。只是应提醒患者,在解除固定后的数月内仍不要做有损于舟骨的强力桡偏背伸活动。作者摆脱了旧框框的束缚,从骨的生理需要和临床实践出发,大胆地缩短了固定时间,取得了良好的效果,使功能恢复的时间大大提前,同时避免了腕舟骨坏死的发生。
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    2.4 压垫的应用 有人主张鼻烟窝处放置小压垫〔5〕,许多人也就自觉不自觉地将其视为一种必然的治法而接受之。对此作者持有不同观点,认为使用小压垫弊大利小不用为好。首先因鼻烟窝处血管神经丰富,又有拇指肌腱通过,如果用手指按一下一个正常人的鼻烟窝时,就会立刻感到酸麻胀痛,此处若长期放置压垫定会影响血液运行而不利于骨折愈合。此外,对小压垫的作用应持怀疑态度。舟骨骨折主要是腕关节处于桡偏背伸位时,桡骨的背侧缘或茎突切于舟骨造成的,掌屈尺偏位致伤因素解除,骨折已经复位,只要患腕不做桡偏背伸活动舟骨就能保持稳定,故无须使用小压垫。

    2.5 医嘱问题 术后应当把注意事项详细地告诉患者,如功能锻炼的时间和方式、应当避免和禁止的活动等等。这对于Colle's骨折伴舟骨骨折的预后至关重要。不同患者有着不同的性格和心理因素,无所顾及地莽动和过分娇气地拒动都有违医理,预后难测。只有在完整医嘱指导下尽可能取得患者的合作,才能防患于未然。

    参考文献
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    1,许竞斌。实用骨科学。上海:上海卫生出版社,1958:126

    2,天津医院。临床骨科学。北京:人民卫生出版社,1973:235

    3,山东中医学院骨科教研组,山东中医学院附属医院骨科。临床正骨学。济南:山东科学技术出版社,1979;114

    4,广州中医学院主编。中医伤科学。上海:上海科学技术出版社,1981:104

    5,毛宾尧,林圣洲。临床骨科手册。北京:人民卫生出版社,1992:236

    (1999-12-13收稿 2000-02-23修回), 百拇医药