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编号:10218914
手法整复肱骨髁上骨折失败原因及处理
http://www.100md.com 《中国骨伤》 2000年第5期
     作者:王金铸 吕永明 徐山 翟栋 安永胜

    单位:承德医学院附属医院,河北 承德 067000

    关键词:

    我院自1990年采用手法整复石膏外固定治疗无神经血管损伤的肱骨髁上骨折400例 我院自1990年采用手法整复石膏外固定治疗无神经血管损伤的肱骨髁上骨折400例,总结下。

    1 临床资料

    本组400例中男260例,女140例;年龄2~14岁,平均7.5岁。伸直型378例,屈曲型22例;尺偏型310例,桡偏型35例,中间型55例。

    2 治疗方法

    本组400例均经过手法整复石膏外固定,分别整复1~4次,平均1.8次,后用石膏外固定2~3周。其中有68例整复失败后改在X线透视下手法整复。整复后我们根据X线片设立如下成功标准:错位不超过一个皮质,约2~3mm,骨折远端无旋转表现,即无“鱼尾征”、“月食征”,正位片肱骨干纵轴线与肱骨外髁骺板线夹角,即Baumann角不大于75°,侧位片肱骨下端前倾角即肱骺角在25°~45°之间。整复后全部病例于1~3天内拍X线片,失败者视情况决定下一步处理:再次整复或手术治疗,之后每1、2、3周拍一次X线片,整复一次成功者共156例;经1~4次整复共成功310例;其中整复失败后改透视下整复68例,其中一次成功54例。整复失败后改用切开复位克氏针内固定78例。拒绝再次整复或手术治疗者12例。
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    3 治疗结果

    本组获得随访374例,根据其最终治疗情况分三组:非手术组290例;手术组75例;拒绝继续治疗组9例。随访时间1~7.5年。非手术组有50例肘内翻,角度0°~30°,有11例屈曲受限20°~30°,有6例伸直受限10°~20°;手术组有6例肘内翻0°~20°,无1例屈伸受限超过10°;拒绝继续治疗组有5例出现明显肘内翻,角度20°~40°,其中2例伴有明显前臂旋前畸形,3例屈曲受限20°~30°。在定期随访中发现,屈伸受限随着时间的推移和功能练习,其受限程度逐渐减小,部分年龄小,创伤不严重者屈伸受限经1~3年基本恢复正常,而肘内翻没有恢复,部分患者逐渐加重。后期行肘内翻矫形手术14例。

    4 讨论

    4.1 手法整复失败原因 ①骨折本身原因:本组失败病例骨折移位明显,此类骨折往往伴有严重骨膜、肌肉撕裂,复位后失去软组织保护,即使复位也不稳定。部分病例断端嵌入肌肉,使复位困难。骨折粉碎,尤其是内侧有碎片或内侧皮质塌陷,失去支撑,或骨折线斜向内侧,复位后由于肌肉牵拉,远端向内上侧移位、倾斜,使Baumann角增大,出现肘内翻、肿胀,部分患儿创伤严重,淤血多,伤后未予任何固定,反复整复,使肿胀加重。复位时助手用力牵拉,使肘部皮肤等软组织更加紧张,整复时触摸不清。②复位后体位不当:徐华梓等[1]报告前臂旋前时肱桡肌群及外侧韧带结构紧张,使远端和近端紧密接触,不发生向内成角;复位后患者卧位应保持前臂与水平垂直,坐立位维持前臂矢状轴位,不会因前臂重量影响而造成移位或内偏成角。③石膏松动,复位后一般2~4天肿胀明显,5~7天后肿胀消退,此时石膏松动,再加儿童自制力差,易造成再错位或成角。
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    4.2 关于再次整复问题 复位失败或要求解剖复位,再次或多次整复使骨折断面揉搓光滑,反而减少了复位后的稳定性,并使局部淤血增多,肿胀加重,整复更加困难,后期血肿机化粘连,关节屈伸受限。儿童有较强的塑型能力,只要能达到上述所设立的复位成功标准,后果一般会很满意,不一定要解剖复位。但对那些整复后骨折远端仍有明显内移、内偏者应慎重对待,以防肘内翻畸形的发生。对一些远端严重向后上移位的骨折,马松立等[2]不主张保守治疗,本组整复失败改在X线透视下整复一次成功率为79.6%。明显高于非透视下一次成功率39%。在有条件的医院,我们建议在X线透视下整复,以减少反复整复之痛苦。

    4.3 关于手术切开复位 切开复位内固定,一般能达到解剖复位,同时还能处理血管神经损伤,吻合断裂肌肉,清除淤血块,减少血肿机化粘连所致的关节活动受限,一般术后2周就可以去除外固定,活动肘关节,4周拔除克氏针,进行功能练习。随访手术组,虽然大部分是错位比较严重的骨折,甚至经过2~4次手法整复不成功,其肘内翻发生率(8%)比非手术组(17.2%)低,且内翻角度最严重者才20°,屈伸受限者无1例超过10°,明显优于非手术组。
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    4.4 晚期矫形手术 随访发现肘内翻畸形一般不能自行矫正,且有部分患儿逐渐加重。虽然屈伸活动好,但一般伴有前臂旋前畸形,旋后受限,外观十分难看,宜早期施行肱骨髁上外翻截骨矫形术,同时矫正远端的旋前畸形。拒绝继续治疗组有2例后遗严重肘内翻,伤后4~5年行截骨矫形,术后矫形尚满意,2年后复诊,肘内翻复发,考虑与畸形时间长,肘关节骨骺生长紊乱、截骨角度不好掌握有关。其余12例肘内翻于伤后1~2年内行矫形手术,效果满意,随访最短2年,无一例复发。屈肘功能障碍特别是由于骨折远端向后上移位造成的屈曲受限,一般切除妨碍屈肘的肱骨下端骨突即可[2]。随访中发现,大部分整复后前后错位不明显而屈伸受限者,通过功能练习,一般能恢复正常,少儿和损伤不严重者更容易恢复。这可能与少儿塑型能力强,肘部粘连不严重有关。单纯屈伸受限,我们不主张早期手术矫正,应积极功能练习。同时伴有肘内翻和因骨折畸形愈合造成屈伸障碍者,可在矫正肘内翻的同时,矫正屈伸受限畸形。

    参考文献

    [1]徐华梓,李也白,池永龙,等.儿童肱骨髁上骨折切开复位术后肘内翻畸形.中华小儿外科杂志,1995,16(1):28., http://www.100md.com