腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症的治疗
作者：汤雅全 代君 宋翠琴 汪云 施亚峰
单位：安徽中医学院第一附属医院，安徽 合肥 230031
关键词：
中国骨伤000522 自1984年5月至1996年6月，采用后路椎管扩大减压术加彻底髓核摘除术，术后早期开始功能锻炼及中药分期辨证施治等综合疗法，治疗腰椎管狭窄症伴腰椎间盘突出症52例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
本组男37例，女15例，年龄24岁～70岁，平均44.5岁。病程6个月～23年，平均3年4个月。有明显外伤史者16例，全部病例均经非手术治疗无效或反复发作，严重影响工作和生活。腰痛48例，腿痛49例，腿麻木48例，下肢无力11例，抽筋5例，跛行40例，间歇跛行45例。腰椎侧弯30例，腰生理弧度变浅或消失41例，腰部后凸11例。腰前屈受限41例，后伸受限42例。棘突间和/或棘突旁压痛49例，其中伴放射痛者46例。下肢明显变细5例，下肢肌力减弱39例，感觉障碍51例，膝、跟腱反射障碍41例。X线平片检查腰椎侧弯30例；腰5不全骶化15例，骶椎腰化2例，隐性骶裂5例；椎间隙变窄L4，512例，L5～S17例，L4，5、L5～S15例，L3，43例，L3～S12例，C5，61例，关节突间关节退变肥大30例，腰椎退变性滑脱10例。
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2 治疗方法
2.1 手术治疗
采用局部浸润麻醉。以术前定位的患椎棘突为中心，作后正中切口。在进行骨膜下剥离暴露椎板时，从棘上韧带的一侧切开，尽量保留棘上韧带的完整性。本组均作全椎板切除术，根据病变范围，少则切除一个椎板，多则切除4个椎板(3个椎板及切口上、下的半椎板)。彻底减压，直到探查椎管与有关神经根管通畅，患者告诉术者其术前症状完全消失为止。彻底止血，关闭切口时，肌肉不作缝合，用10号丝线间断缝合棘上韧带和深筋膜，用7号丝线全层间断缝合皮肤和皮下组织。
2.2 术后中医辨证分期分型施治
2.2.1 术后早期(术后1～3天)：气血亏虚型宜气血双补、凉血、止血，以十全大补汤加减治之。湿热内蕴型宜清热凉血、理气除湿，以神功内托散加减治之。
2.2.2 术后中期(术后4～14天)：气滞血瘀型宜补气益血、活血化瘀，行气通络为治。风湿型治宜祛风除湿，温经通络。
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2.2.3 术后晚期(术后15～30天)：肝肾亏损型宜培补肝肾、舒筋活络，佐以软坚散结。术后中、晚期各型，均以“壮腰定痛汤”[1]加减。
2.3 术后动静结合，早期开始功能锻炼 术后24～48小时内，采用仰卧位，腰部垫薄枕，双下肢诸关节练屈伸活动。术后拔除引流条后，做“拱桥式”腰背肌锻炼；患者还在医生的协助下，作“直腿抬高加强试验”和“拉塞格试验”式的锻炼，每天2～3次，每次做到患者微感疲劳为止。循序渐进，持之以恒。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 优：腰腿痛、下肢麻木、乏力、间歇性跛行等症状消失，腰部无压痛及放射痛，各方向活动正常，患肢感觉、肌力、腱反射正常，直腿抬高及加强试验阴性，恢复原工作。良：以上症状、体征基本消失，恢复原工作。可：症状、体征明显改善，从事重体力劳动有困难。差：症状、体征改善不明显，不能从事原工作。
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3.2 治疗结果 本组52例平均住院时间21天，随访时间1.5～13年，平均6.5年，优47例，良4例，可1例。
4 讨论
腰椎管狭窄症伴腰椎间盘突出症者可高达92.7%，这类患者兼有两者的症状和特征。引起狭窄的病理改变不是单一的，往往是几个相对狭窄因素的叠加，形成绝对狭窄[2]，特别是合并腰椎间盘突出的情况下，对硬膜囊和/或神经根的压迫更为严重。
充分暴露、彻底减压是取得满意疗效的前提和基础。至于手术所引起的脊柱不稳和可能产生医源性椎管狭窄问题，我们采取了以下措施：①术中在充分暴露、减压(包括完整地摘除椎间盘)的前提下，不随意加重任何组织的损伤[2]，特别是注意保持关节突关节面的完整性和关节的稳定性，同时避免神经创伤；②尽量保持棘上韧带的完整；③术中彻底止血，术后充分引流，防止血肿机化、神经粘连；④术后中药辨证内服，旨在将手术创伤、出血引起的全身不良反应和局部炎症反应，减少到适当程度；⑤术后24～48小时拔除引流条后，即鼓励和指导病人作锻炼，以便增强脊柱外源性稳定因素，尽量弥补因手术造成的脊柱内源性稳定因素的损失，同时达到软化瘢痕组织，防止硬膜囊和神经根的粘连、受压。
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另外，我们还认为，根据术中减压范围，术后卧硬板床1～3个月；半年内下床时以腰围保护，避免弯腰、负重；半年后去腰围行功能锻炼，渐恢复原工作，但下床后每天仍坚持腰背肌锻炼及“直腿抬高加强试验”式的功能锻炼，对于巩固和进一步提高疗效亦至关重要。
参考文献
[1]汤雅全.壮腰定痛汤为主治疗腰椎滑脱症50例疗效观察.中医正骨，1996，8(3)：25.
[2]刘广杰，林发雄，吴南林，等.对腰椎管狭窄症的有关问题的研究探讨.中华骨科杂志，1982，2(6)：333.
收稿：1998-06-11, http://www.100md.com
单位：安徽中医学院第一附属医院，安徽 合肥 230031
关键词：
中国骨伤000522 自1984年5月至1996年6月，采用后路椎管扩大减压术加彻底髓核摘除术，术后早期开始功能锻炼及中药分期辨证施治等综合疗法，治疗腰椎管狭窄症伴腰椎间盘突出症52例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
本组男37例，女15例，年龄24岁～70岁，平均44.5岁。病程6个月～23年，平均3年4个月。有明显外伤史者16例，全部病例均经非手术治疗无效或反复发作，严重影响工作和生活。腰痛48例，腿痛49例，腿麻木48例，下肢无力11例，抽筋5例，跛行40例，间歇跛行45例。腰椎侧弯30例，腰生理弧度变浅或消失41例，腰部后凸11例。腰前屈受限41例，后伸受限42例。棘突间和/或棘突旁压痛49例，其中伴放射痛者46例。下肢明显变细5例，下肢肌力减弱39例，感觉障碍51例，膝、跟腱反射障碍41例。X线平片检查腰椎侧弯30例；腰5不全骶化15例，骶椎腰化2例，隐性骶裂5例；椎间隙变窄L4，512例，L5～S17例，L4，5、L5～S15例，L3，43例，L3～S12例，C5，61例，关节突间关节退变肥大30例，腰椎退变性滑脱10例。
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2 治疗方法
2.1 手术治疗
采用局部浸润麻醉。以术前定位的患椎棘突为中心，作后正中切口。在进行骨膜下剥离暴露椎板时，从棘上韧带的一侧切开，尽量保留棘上韧带的完整性。本组均作全椎板切除术，根据病变范围，少则切除一个椎板，多则切除4个椎板(3个椎板及切口上、下的半椎板)。彻底减压，直到探查椎管与有关神经根管通畅，患者告诉术者其术前症状完全消失为止。彻底止血，关闭切口时，肌肉不作缝合，用10号丝线间断缝合棘上韧带和深筋膜，用7号丝线全层间断缝合皮肤和皮下组织。
2.2 术后中医辨证分期分型施治
2.2.1 术后早期(术后1～3天)：气血亏虚型宜气血双补、凉血、止血，以十全大补汤加减治之。湿热内蕴型宜清热凉血、理气除湿，以神功内托散加减治之。
2.2.2 术后中期(术后4～14天)：气滞血瘀型宜补气益血、活血化瘀，行气通络为治。风湿型治宜祛风除湿，温经通络。
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2.2.3 术后晚期(术后15～30天)：肝肾亏损型宜培补肝肾、舒筋活络，佐以软坚散结。术后中、晚期各型，均以“壮腰定痛汤”[1]加减。
2.3 术后动静结合，早期开始功能锻炼 术后24～48小时内，采用仰卧位，腰部垫薄枕，双下肢诸关节练屈伸活动。术后拔除引流条后，做“拱桥式”腰背肌锻炼；患者还在医生的协助下，作“直腿抬高加强试验”和“拉塞格试验”式的锻炼，每天2～3次，每次做到患者微感疲劳为止。循序渐进，持之以恒。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 优：腰腿痛、下肢麻木、乏力、间歇性跛行等症状消失，腰部无压痛及放射痛，各方向活动正常，患肢感觉、肌力、腱反射正常，直腿抬高及加强试验阴性，恢复原工作。良：以上症状、体征基本消失，恢复原工作。可：症状、体征明显改善，从事重体力劳动有困难。差：症状、体征改善不明显，不能从事原工作。
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3.2 治疗结果 本组52例平均住院时间21天，随访时间1.5～13年，平均6.5年，优47例，良4例，可1例。
4 讨论
腰椎管狭窄症伴腰椎间盘突出症者可高达92.7%，这类患者兼有两者的症状和特征。引起狭窄的病理改变不是单一的，往往是几个相对狭窄因素的叠加，形成绝对狭窄[2]，特别是合并腰椎间盘突出的情况下，对硬膜囊和/或神经根的压迫更为严重。
充分暴露、彻底减压是取得满意疗效的前提和基础。至于手术所引起的脊柱不稳和可能产生医源性椎管狭窄问题，我们采取了以下措施：①术中在充分暴露、减压(包括完整地摘除椎间盘)的前提下，不随意加重任何组织的损伤[2]，特别是注意保持关节突关节面的完整性和关节的稳定性，同时避免神经创伤；②尽量保持棘上韧带的完整；③术中彻底止血，术后充分引流，防止血肿机化、神经粘连；④术后中药辨证内服，旨在将手术创伤、出血引起的全身不良反应和局部炎症反应，减少到适当程度；⑤术后24～48小时拔除引流条后，即鼓励和指导病人作锻炼，以便增强脊柱外源性稳定因素，尽量弥补因手术造成的脊柱内源性稳定因素的损失，同时达到软化瘢痕组织，防止硬膜囊和神经根的粘连、受压。
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另外，我们还认为，根据术中减压范围，术后卧硬板床1～3个月；半年内下床时以腰围保护，避免弯腰、负重；半年后去腰围行功能锻炼，渐恢复原工作，但下床后每天仍坚持腰背肌锻炼及“直腿抬高加强试验”式的功能锻炼，对于巩固和进一步提高疗效亦至关重要。
参考文献
[1]汤雅全.壮腰定痛汤为主治疗腰椎滑脱症50例疗效观察.中医正骨，1996，8(3)：25.
[2]刘广杰，林发雄，吴南林，等.对腰椎管狭窄症的有关问题的研究探讨.中华骨科杂志，1982，2(6)：333.
收稿：1998-06-11, http://www.100md.com