早期持续被动的运动对人工全膝关节置换术术后膝关节引流量的影响
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南京医科大学学报 2000年第5期第20卷 短篇论著
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作者：顾晓园 侯红 励建安 张中南
单位：顾晓园 侯红 励建安(南京医科大学第一附属医院康复医学科，南京 210029)；张中南(美国阿肯色州阿诺德骨科中心)
关键词：膝关节；人工；持续的被动运动
南京医科大学学报000528
人工全膝关节置换术(total knee replacement，TKA)是一种疗效十分确切的手术，术后的优良率高于90%。Install等[1]报告他的一组病人术后制动14天后并发症率高达16%。因此，TKA后的康复治疗中早期活动极为必须，持续被动的运动(continuous passive motion，CPM)被早期运用于TKA。但在临床上TKA术后早期病人膝关节内置有引流管进行关节腔内血液的引流，CPM的早期应用是否会引起膝关节内引流量的增加，这是许多骨科医生担心的问题，也是许多医生不同意早期应用CPM的理由。对此我们对全膝关节置换术后20例(24膝)进行早期CPM治疗的观察。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例病人(24膝)，男8例(10膝)，女12例(14膝)；年龄21～78(53.67±20.58)岁；术前诊断为骨性关节炎12例(12膝)，类风湿性关节炎8例(12膝)。
1.2 早期CPM的治疗方法及观察
术后在生命体征平稳后，一般为术后6 h后进行CPM功能锻炼，将肢体放在CPM装置上，足和足跟固定，胫骨近端可用带固定，以控制小腿旋转，下肢轻度外展(20°～30°)，避免对侧肢体和机器摩擦。第1天为0°～40°，以后每日增加10°，速度为2 min 1次屈伸，20次作为1组，每天上下午各做1组。
引流管在手术中置入，并有刻度显示引流袋中血液的量，一般在术后24 h拔除。
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观察指标：记录术后到拔除引流管这段时间膝关节每小时的引流量，并比较手术当天下午、术后第1天上午和下午CPM前、中、后1 h的引流量及当日平均每小时的引流量。
统计方法：SAS统计软件，多组之间的两两比较。
2 结 果
见表1。
表1 手术当天、术后第1天上、下午CPM前、中、后1 h的引流量及当日平均每小时引流量(±s, ml)
手术当天
手术后第1天引流量
上午
下午
, http://www.100md.com CPM前1 h
67.00±13.80
18.75±15.20
5.41±4.40
CPM中1 h
70.50±30.28
18.75±15.20
8.75±8.88
CPM后1 h
68.00±30.28
11.25± 9.80
6.67±7.61
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CPM当日平
均每小时
105.95±46.06
16.14±8.60
16.14±8.60
手术当天、手术第1天上、下午CPM前、中、后1 h的引流量之间两两比较，P均>0.05，两两之间差异无显著性。但手术当天及第1天下午的日平均每小时引流量分别与同一时间的CPM前、中、后1 h的引流量比较，P均<0.05，差异有显著性，即日平均引流量较CPM前、中、后1 h的引流量明显增加。而术后第1天的日平均每小时引流量较第1天上午的CPM前、中1 h的引流量少，但统计学无显著差异。
3 讨 论
TKA术后传统的方法是将手术膝用Jones敷料加压包扎固定，术后第3、4天或更长时间开始运动范围练习[2]，相信术后较长时间的制动能促进伤口的愈合。因为术后第2天就出现新胶原组织，生成高峰发生在术后第5～7天，如不加以干扰，胶原纤维的沉积是不随意的，这种不随意的沉积将限制膝关节的运动。对结缔组织的研究，提示机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向[2]和生长，因此手术后立即开始运动，可减少瘢痕的形成，从而使关节达到最大的活动范围。在动物实验中证明，术后3天关节即发生粘连，经CPM锻炼后可促进透明软骨的形成[2]，减少关节内粘连，从而使膝关节在屈伸方向上获得较好的活动度。临床观察证明，应用CPM能促使伤口周围胶原愈合，减少疼痛，伤口无水肿和渗出，这是因为运动有助于肢体静脉和淋巴返流，阻止液体返流到细胞外间隙。综上所述，运动实验、基础研究、临床实验证实TKA术后的早期CPM可以减轻疼痛和水肿，减少粘连，利于关节活动度的恢复，所以早期CPM是非常有益的。但临床医生尤其是骨科医生担心早期CPM会增加膝关节术后的引流量。通过本次研究显示：①CPM中1 h的引流量轻度增加，但和CPM前1 h的引流量比较，统计学无显著性差异。②CPM后1 h的引流量与CPM前1 h的引流量数据非常相近，两者比较无显著性差异，即去除CPM后引流量立即恢复正常，不会引起继发性出血。③CPM中1 h的引流量与日平均引流量比较明显减少，且有显著性差异，即CPM中1 h的引流量并没有超出每日平均引流量的范围。这主要是由于血液自身凝固机制的影响，即膝关节每小时的引流量随着术后时间的增加而减少，这和第2天下午CPM中1 h的引流量低于日平均每小时引流量的情况相吻合。但需要说明的是，一般来说手术后的前6 h为膝关节引流的高峰期，而手术当天CPM的治疗一般在术后6 h以后进行，所以手术当天CPM中1 h的引流量虽较CPM前1 h的引流量稍高，但仍低于日平均引流量。至于第2天上午CPM中1 h的引流量稍高于日平均每小时引流量，估计是和一夜制动后再次活动有关，但两者之间无统计学差异。有报道认为CPM会增加伸展受限和屈曲受限的发生率[3]，但我们认为这一问题可以通过将病人大腿和小腿紧缚于CPM装置上加以避免。所以只要控制术后CPM运动速度和时间，就可以使术后的引流量控制在一个正常范围，而且可以使术后膝关节运动范围的增加较为迅速[2]，防止术后粘连，缩短术后恢复时间，有利于伤口的愈合[4]。
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参考文献
1，Install JN, Scott WN, Ranawat CS, et al. The total knee condylar knee prostheses: A report of two hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg (Am)， 1970, 52: 775
2，郭文正，张光健. 全膝关节置换术(综述).中华骨科杂志，1996，16(5)：295
3，张立军，吉士俊，刘卫东，等.关节被动活动术治疗髋关节术后关节僵硬的理论与实践.中华骨科杂志，1995，15(11)：778
4，Malony WJ, Scott WN, Amyl D, et al. The influence of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty. Clin Orthop, 1990, 256(5):162
(2000-01-12收稿), http://www.100md.com