重型颅脑创伤致急性神经源性肺水肿(附19例临床分析)
作者：田力学 刘胜利 孙亚雄
单位：田力学(北京市潞河医院 邮政编码 101149)；刘胜利(北京市潞河医院 邮政编码 101149)；孙亚雄(北京市潞河医院 邮政编码 101149)
关键词：
北京医学000536 重型脑颅创伤致急性神经源性肺水肿(ANPE)，是神经外科常见的严重并发症。本病起病急骤，治疗困难，死亡率极高。我院1994～1998年共收治重型颅脑创伤患者980例，其中本类患者19例，占5.16%，报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组男13例，女6例，年龄9～59岁，儿童2例，成人17例。致伤原因：交通事故12例，打击伤5例，摔伤2例。闭合性颅脑损伤12例，开放性颅脑损伤7例。脑挫裂伤合并创伤性蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿12例，硬膜外血肿3例，脑内血肿2例，原发性脑干损伤及凹陷骨折各1例。发病时间：均继发于颅脑创伤或术后2小时～7天，平均65小时。
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2.临床表现：本组患者格拉斯哥昏迷(GCS)评分均<8分，且均有颅内压(ICP)增高表现，单侧瞳孔散大7例(36.8%)，双侧4例(21.1%)；在临床治疗中不同时间突然出现进行性呼吸困难，口鼻中(或气管切开处)有大量粉红色泡沫痰溢出，双肺遍布湿性口 罗音，且呼吸>30次，收缩压>165mmHg。
3.辅助检查：本组头颅CT扫描，发现脑挫裂伤合并创伤性蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿12例，硬膜外血肿3例，脑内血肿2例，脑干出血(点状)及颅骨凹陷骨折各1例；均有不同程度的脑水肿，脑中线移位及脑环池改变。X线胸片检查显示有不同程度的斑片云雾状阴影者15例(78.9%)，4例(21.0%)显示肺纹理增强。血气分析：本组病例吸氧时氧分压(PO2)均<60mmHg，二氧化碳分压(PCO2)>52.5mmHg。
方 法
全麻开颅血肿清除+去骨瓣减压术14例，颅骨整复术1例，非手术治疗4例，均常规行气管切开术。配合吸痰、给氧及甘露醇、尼莫地平、激素、止血药、血管扩张剂、抗生素等应用，酌情使用呼吸机辅助呼吸；注意维持心脏功能及全身水电解质、酸碱平衡。
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结 果
出院时依GOS评分结果判定：良好1例，中残3例，重残4例，植物生存1例，死亡10例，死亡率52.63%。
讨 论
笔者认为，凡重度脑外伤患者，在抢救过程中突然出现血压升高及呼吸困难，应立即行X线胸片及血气分析等检查，同时采取积极有效的降颅压措施，保持呼吸道通畅，警惕本症的发生。一旦病人出现进行性呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难(频数>30次/分)，给氧后血气分析结果PO2<60mmHg，PCO2>52.5mmHg时，应高度怀疑本症；待口鼻及气道内溢出大量粉红色泡沫痰、X线胸片有片状阴影时，己属本症的晚期。
对ANPE患者，应强调早期诊断和处理，兼顾肺水肿和脑外伤的治疗。对重度颅脑外伤患者，在保持呼吸道通畅的前题下，应立即采取积极有效的降颅压措施：如CT示有明显脑受压，血肿(幕上) >30ml，中线移位>0.5cm，或有明显脑挫裂伤、环池封闭者，应立即快速滴注20%甘露醇250～500ml，同时急行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术(骨窗>7cm×8cm)；术中配合控制性过度换气及速尿的应用等降颅压措施，以缓解颅高压，改善脑缺氧。本组有14例(72.5%)行急诊开颅术。气管切开可使呼吸道死腔从150ml减至50ml，减少呼吸道死腔60%～70%，使得呼吸道的有效交换量显著增加。本组病例在入院48小时内均行气管切开术，酌情配合呼吸机辅助呼吸(PEEP)，常规血气分析监护，随时了解动脉PO2及PCO2，以调整吸入氧浓度。激素可增加机体对缺氧的耐受性，降低毛细血管的通透性，可有效地减轻脑水肿，对防治脑水肿亦有显著疗效。早期应用有效抗生素，定期行呼吸道分泌物培养及药敏试验，对于防治肺部感染有着极其重要的临床意义。
收稿：1998-11-16
修回：1999-03-18, http://www.100md.com
单位：田力学(北京市潞河医院 邮政编码 101149)；刘胜利(北京市潞河医院 邮政编码 101149)；孙亚雄(北京市潞河医院 邮政编码 101149)
关键词：
北京医学000536 重型脑颅创伤致急性神经源性肺水肿(ANPE)，是神经外科常见的严重并发症。本病起病急骤，治疗困难，死亡率极高。我院1994～1998年共收治重型颅脑创伤患者980例，其中本类患者19例，占5.16%，报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组男13例，女6例，年龄9～59岁，儿童2例，成人17例。致伤原因：交通事故12例，打击伤5例，摔伤2例。闭合性颅脑损伤12例，开放性颅脑损伤7例。脑挫裂伤合并创伤性蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿12例，硬膜外血肿3例，脑内血肿2例，原发性脑干损伤及凹陷骨折各1例。发病时间：均继发于颅脑创伤或术后2小时～7天，平均65小时。
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2.临床表现：本组患者格拉斯哥昏迷(GCS)评分均<8分，且均有颅内压(ICP)增高表现，单侧瞳孔散大7例(36.8%)，双侧4例(21.1%)；在临床治疗中不同时间突然出现进行性呼吸困难，口鼻中(或气管切开处)有大量粉红色泡沫痰溢出，双肺遍布湿性口 罗音，且呼吸>30次，收缩压>165mmHg。
3.辅助检查：本组头颅CT扫描，发现脑挫裂伤合并创伤性蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿12例，硬膜外血肿3例，脑内血肿2例，脑干出血(点状)及颅骨凹陷骨折各1例；均有不同程度的脑水肿，脑中线移位及脑环池改变。X线胸片检查显示有不同程度的斑片云雾状阴影者15例(78.9%)，4例(21.0%)显示肺纹理增强。血气分析：本组病例吸氧时氧分压(PO2)均<60mmHg，二氧化碳分压(PCO2)>52.5mmHg。
方 法
全麻开颅血肿清除+去骨瓣减压术14例，颅骨整复术1例，非手术治疗4例，均常规行气管切开术。配合吸痰、给氧及甘露醇、尼莫地平、激素、止血药、血管扩张剂、抗生素等应用，酌情使用呼吸机辅助呼吸；注意维持心脏功能及全身水电解质、酸碱平衡。
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结 果
出院时依GOS评分结果判定：良好1例，中残3例，重残4例，植物生存1例，死亡10例，死亡率52.63%。
讨 论
笔者认为，凡重度脑外伤患者，在抢救过程中突然出现血压升高及呼吸困难，应立即行X线胸片及血气分析等检查，同时采取积极有效的降颅压措施，保持呼吸道通畅，警惕本症的发生。一旦病人出现进行性呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难(频数>30次/分)，给氧后血气分析结果PO2<60mmHg，PCO2>52.5mmHg时，应高度怀疑本症；待口鼻及气道内溢出大量粉红色泡沫痰、X线胸片有片状阴影时，己属本症的晚期。
对ANPE患者，应强调早期诊断和处理，兼顾肺水肿和脑外伤的治疗。对重度颅脑外伤患者，在保持呼吸道通畅的前题下，应立即采取积极有效的降颅压措施：如CT示有明显脑受压，血肿(幕上) >30ml，中线移位>0.5cm，或有明显脑挫裂伤、环池封闭者，应立即快速滴注20%甘露醇250～500ml，同时急行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术(骨窗>7cm×8cm)；术中配合控制性过度换气及速尿的应用等降颅压措施，以缓解颅高压，改善脑缺氧。本组有14例(72.5%)行急诊开颅术。气管切开可使呼吸道死腔从150ml减至50ml，减少呼吸道死腔60%～70%，使得呼吸道的有效交换量显著增加。本组病例在入院48小时内均行气管切开术，酌情配合呼吸机辅助呼吸(PEEP)，常规血气分析监护，随时了解动脉PO2及PCO2，以调整吸入氧浓度。激素可增加机体对缺氧的耐受性，降低毛细血管的通透性，可有效地减轻脑水肿，对防治脑水肿亦有显著疗效。早期应用有效抗生素，定期行呼吸道分泌物培养及药敏试验，对于防治肺部感染有着极其重要的临床意义。
收稿：1998-11-16
修回：1999-03-18, http://www.100md.com