食管胃底静脉曲张内镜下治疗方法探讨
作者：刘改芳 张彦普 邢志书 崔春燕
单位：(河北医科大学第三医院内镜诊治中心 石家庄 050051)
关键词：食管和胃静脉曲张；治疗；胃镜检查；治疗学；方法
河北医科大学学报000523
中图号 R571+.3
我院在内镜下对32例食管胃底静脉曲张的患者根据曲张静脉的部位、表现和程度的不同分别采用不同的治疗方法，取得较好疗效,现报告如下。
1 临 床 资 料
1.1 一般资料:我院1997年2月～1999年7月在内镜下共治疗食管胃底静脉曲张患者32例，男性24例，女性8例。 年龄24～69岁，平均45岁。其中1例为肝癌门脉栓塞致食管静脉曲张破裂出血，1例病因不明，1例为丙肝后肝硬化门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血，余29例均为乙肝后肝硬化门脉高压所致。患者有不同程度的多次反复或近期呕血、黑便。出血病程6 d至5年，其中1例曾9次呕血、黑便，1例并发继发性DIC并有活动性出血。仅食管存在重度静脉曲张4例，仅胃底静脉曲张呈瘤样突入胃腔5例，食管、胃底同时存在重度静脉曲张23例。肝功能Child-Pugh分级：A级20例,B级8例,C级4例。
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1.2 方法:采用Wilson-Cook公司MBL-6套扎器及国产5 %鱼肝油酸钠注射液及进口1 %乙氧硬化醇。根据内镜下曲张静脉的部位、表现和程度分别采用不同的治疗方法。①仅存在食管重度静脉曲张伴红色征者，充盈度Ⅱ°～Ⅲ°,自齿状线开始自下而上呈螺旋上升式结扎所有曲张静脉；②仅胃底静脉曲张伴红色征或存在近期出血血痂者，如果曲张静脉张力不高时，直接进行硬化剂血管内注射治疗，当曲张静脉张力高时，于术中应用善得定；③食管胃底同时静脉曲张时，先对曲张的胃底静脉进行硬化治疗，而后将食管静脉套扎治疗；④对病情较重且有少量活动性出血的患者，在食管曲张静脉套扎治疗后，再在套扎点之间或其远端给于硬化治疗。
1.3 结果:仅进行内镜下食管静脉曲张结扎治疗(endoscopic variceal ligation,EVL)2～3周后复查胃镜，如有残留曲张静脉，将其再次EVL，4周后复查，食管曲张静脉由串珠状(F2)或结节状(F3)变为直线状(F1)或完全消失(F0)；仅进行内镜下胃底静脉曲张硬化治疗(endoscopic sclerotherapy,ES)者，一般7～10天复查胃镜，可见胃底曲张静脉明显塌陷，张力减低，经再次ES后2周复查，胃底曲张静脉消失或基本消失；同时EVL+ES治疗，经首次治疗(3例例外)2～3周复查可见食管残留曲张静脉及胃底塌陷曲张静脉，经再次EVL+ES治疗，最多3次，4周后复查均达到上述治疗效果。到目前均未再出血，最长者至今已达28个月。但2例曾于治疗后第7、8 d出现上消化道大出血，其中1例因经济原因拒绝继续内镜下治疗，经内科治疗病情稳定后出院。1例经再次EVL+ES治疗，3周后曲张静脉基本消失。另1例患者为肝功能C级，大量腹水，呼吸困难，治疗后12 h因腹水增长加快致呼吸衰竭死亡。
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2 讨 论
内镜下治疗食管胃底静脉曲张,我们非常同意M Yamamoto的观点：治疗静脉曲张疾病最重要的是要为每位患者选择一个最佳的治疗方案[1]。因而在治疗中根据曲张静脉的部位、表现和程度的不同分别采用不同的治疗方法。对非过于粗大或呈融合状态的单纯食管曲张静脉采用EVL治疗，要取得满意的临床效果，我们体会，对于曲张静脉张力较高者，于术前、术中静脉应用善得定，或术前肌注善得定。在进行EVL术中，套扎部位要尽量自齿状线开始，而且全部EVL尽量在齿状线上5 cm以内。套扎术中套扎器要正对曲张静脉，而且要将整个曲张静脉给以足够的负压吸引后套扎，亦即操作者转动胃镜大小角钮，使内镜顶端套扎环正面向抵住欲套扎的曲张静脉，连续负压吸引直至内镜下视野全部红色，即表示曲张静脉已被吸在套扎环内，然后进行套扎。这样套扎后圈套环不易脱落，可避免EVL后近期出血；而对存在活动性出血或过于粗大及呈融合状态的食管曲张静脉给予EVL+ES联合治疗，对于术后出血或重症、急症患者效果满意；对仅胃底曲张静脉采用ES治疗效果满意。但术中可能出现喷血现象，这时可立即在出血部位远端再次注射足量的硬化剂，一般可立即迅速止血；对同时存在食管胃底静脉曲张者，先于胃底ES治疗，再于食管EVL治疗，可减少因食管EVL后造成或加重胃底曲张静脉破裂出血。
, http://www.100md.com
EVL术导致大出血国内外已有报道[2～5]，我们治疗的患者中于术后1周后大出血2例，再出血率与国内外报道一致。出血原因可能是因为曲张静脉重，而且套扎不够彻底，被结扎的静脉球较小，未能完全阻断血流，圈套环脱落后残留糜烂面所致。为避免或防止EVL、ES后食管或胃底静脉曲张破裂出血，术中要注意将整个曲张静脉给予足够的负压吸引后再套扎，对较重的食管曲张静脉可联用EVL+ES术，并于术后应用降门脉压药物治疗，有助于减少术后出血等并发症。而对肝功能C级，大量腹水致呼吸困难且有活动性出血的患者，尽量避免进行EVL及ES治疗。因为经治疗后可能会使腹水进一步加重从而造成呼吸衰竭，危及生命。
参考文献
1，M Yamamoto.Editorial：Endoscopic variceal ligation.A new era of variceal treatment is opened.Journal of gastroenterology and Hepatology,1997,1(1):31
, http://www.100md.com
2，吴云林.食管静脉曲张皮圈结扎与硬化剂治疗近期再出血比较研究.消化内镜,1996,2(2):70
3，程留芳,令狐恩强,王志强,等.快速多环食管静脉结扎术并早期再发大出血.中华消化内镜杂志,1999,16 (1) :20
4，Sakai P,Malaf FF,Melo JM,et al.Is endoscopic band ligation of esophageal varices contraindicated in Child-Pugh C patients?Endoscopy,1994,26(8):511
5，Saeed IA.The saeed six-shooter:A prospective study of a new endoscopic multiple Rubber-Band ligator for the treatment of varices.Endoscopy,1996,28(9):559
收稿日期：2000-01-04, 百拇医药
单位：(河北医科大学第三医院内镜诊治中心 石家庄 050051)
关键词：食管和胃静脉曲张；治疗；胃镜检查；治疗学；方法
河北医科大学学报000523
中图号 R571+.3
我院在内镜下对32例食管胃底静脉曲张的患者根据曲张静脉的部位、表现和程度的不同分别采用不同的治疗方法，取得较好疗效,现报告如下。
1 临 床 资 料
1.1 一般资料:我院1997年2月～1999年7月在内镜下共治疗食管胃底静脉曲张患者32例，男性24例，女性8例。 年龄24～69岁，平均45岁。其中1例为肝癌门脉栓塞致食管静脉曲张破裂出血，1例病因不明，1例为丙肝后肝硬化门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血，余29例均为乙肝后肝硬化门脉高压所致。患者有不同程度的多次反复或近期呕血、黑便。出血病程6 d至5年，其中1例曾9次呕血、黑便，1例并发继发性DIC并有活动性出血。仅食管存在重度静脉曲张4例，仅胃底静脉曲张呈瘤样突入胃腔5例，食管、胃底同时存在重度静脉曲张23例。肝功能Child-Pugh分级：A级20例,B级8例,C级4例。
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1.2 方法:采用Wilson-Cook公司MBL-6套扎器及国产5 %鱼肝油酸钠注射液及进口1 %乙氧硬化醇。根据内镜下曲张静脉的部位、表现和程度分别采用不同的治疗方法。①仅存在食管重度静脉曲张伴红色征者，充盈度Ⅱ°～Ⅲ°,自齿状线开始自下而上呈螺旋上升式结扎所有曲张静脉；②仅胃底静脉曲张伴红色征或存在近期出血血痂者，如果曲张静脉张力不高时，直接进行硬化剂血管内注射治疗，当曲张静脉张力高时，于术中应用善得定；③食管胃底同时静脉曲张时，先对曲张的胃底静脉进行硬化治疗，而后将食管静脉套扎治疗；④对病情较重且有少量活动性出血的患者，在食管曲张静脉套扎治疗后，再在套扎点之间或其远端给于硬化治疗。
1.3 结果:仅进行内镜下食管静脉曲张结扎治疗(endoscopic variceal ligation,EVL)2～3周后复查胃镜，如有残留曲张静脉，将其再次EVL，4周后复查，食管曲张静脉由串珠状(F2)或结节状(F3)变为直线状(F1)或完全消失(F0)；仅进行内镜下胃底静脉曲张硬化治疗(endoscopic sclerotherapy,ES)者，一般7～10天复查胃镜，可见胃底曲张静脉明显塌陷，张力减低，经再次ES后2周复查，胃底曲张静脉消失或基本消失；同时EVL+ES治疗，经首次治疗(3例例外)2～3周复查可见食管残留曲张静脉及胃底塌陷曲张静脉，经再次EVL+ES治疗，最多3次，4周后复查均达到上述治疗效果。到目前均未再出血，最长者至今已达28个月。但2例曾于治疗后第7、8 d出现上消化道大出血，其中1例因经济原因拒绝继续内镜下治疗，经内科治疗病情稳定后出院。1例经再次EVL+ES治疗，3周后曲张静脉基本消失。另1例患者为肝功能C级，大量腹水，呼吸困难，治疗后12 h因腹水增长加快致呼吸衰竭死亡。
, 百拇医药
2 讨 论
内镜下治疗食管胃底静脉曲张,我们非常同意M Yamamoto的观点：治疗静脉曲张疾病最重要的是要为每位患者选择一个最佳的治疗方案[1]。因而在治疗中根据曲张静脉的部位、表现和程度的不同分别采用不同的治疗方法。对非过于粗大或呈融合状态的单纯食管曲张静脉采用EVL治疗，要取得满意的临床效果，我们体会，对于曲张静脉张力较高者，于术前、术中静脉应用善得定，或术前肌注善得定。在进行EVL术中，套扎部位要尽量自齿状线开始，而且全部EVL尽量在齿状线上5 cm以内。套扎术中套扎器要正对曲张静脉，而且要将整个曲张静脉给以足够的负压吸引后套扎，亦即操作者转动胃镜大小角钮，使内镜顶端套扎环正面向抵住欲套扎的曲张静脉，连续负压吸引直至内镜下视野全部红色，即表示曲张静脉已被吸在套扎环内，然后进行套扎。这样套扎后圈套环不易脱落，可避免EVL后近期出血；而对存在活动性出血或过于粗大及呈融合状态的食管曲张静脉给予EVL+ES联合治疗，对于术后出血或重症、急症患者效果满意；对仅胃底曲张静脉采用ES治疗效果满意。但术中可能出现喷血现象，这时可立即在出血部位远端再次注射足量的硬化剂，一般可立即迅速止血；对同时存在食管胃底静脉曲张者，先于胃底ES治疗，再于食管EVL治疗，可减少因食管EVL后造成或加重胃底曲张静脉破裂出血。
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EVL术导致大出血国内外已有报道[2～5]，我们治疗的患者中于术后1周后大出血2例，再出血率与国内外报道一致。出血原因可能是因为曲张静脉重，而且套扎不够彻底，被结扎的静脉球较小，未能完全阻断血流，圈套环脱落后残留糜烂面所致。为避免或防止EVL、ES后食管或胃底静脉曲张破裂出血，术中要注意将整个曲张静脉给予足够的负压吸引后再套扎，对较重的食管曲张静脉可联用EVL+ES术，并于术后应用降门脉压药物治疗，有助于减少术后出血等并发症。而对肝功能C级，大量腹水致呼吸困难且有活动性出血的患者，尽量避免进行EVL及ES治疗。因为经治疗后可能会使腹水进一步加重从而造成呼吸衰竭，危及生命。
参考文献
1，M Yamamoto.Editorial：Endoscopic variceal ligation.A new era of variceal treatment is opened.Journal of gastroenterology and Hepatology,1997,1(1):31
, http://www.100md.com
2，吴云林.食管静脉曲张皮圈结扎与硬化剂治疗近期再出血比较研究.消化内镜,1996,2(2):70
3，程留芳,令狐恩强,王志强,等.快速多环食管静脉结扎术并早期再发大出血.中华消化内镜杂志,1999,16 (1) :20
4，Sakai P,Malaf FF,Melo JM,et al.Is endoscopic band ligation of esophageal varices contraindicated in Child-Pugh C patients?Endoscopy,1994,26(8):511
5，Saeed IA.The saeed six-shooter:A prospective study of a new endoscopic multiple Rubber-Band ligator for the treatment of varices.Endoscopy,1996,28(9):559
收稿日期：2000-01-04, 百拇医药