CT导引经皮腰椎间盘切除术的护理
作者：杨其云
单位：杨其云(安徽省蚌埠市第三人民医院 康复科，233000)
关键词：椎间盘移位；外科护理
蚌埠医学院学报000551 [摘要] 目的：探讨CT导引经皮腰椎间盘切除术(PLD)的护理原则及临床应用。方法：采用正常和腰椎间盘突出症患者的CT片，与腰部断层解剖标本对照，观察PLD涉及的腰椎间盘区断面解剖结构配布，制订术后护理原则，并指导临床护理。结果：本组15例(18个突出椎间盘)行CT导引PLD，经系统的临床护理和康复治疗，有效率为94.4%(17/18)，未出现神经根损伤等严重并发症。结论：熟悉穿刺路径及周围解剖是制订前瞻性护理和康复计划的基础；术后护理关键是对受压神经根功能恢复状况和可能出现的神经血管损伤及椎间盘感染的观察与护理。
[中国图书资料分类法分类号] R 681.53；R 473.6 [文献标识码] A
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[文章编号] 1000-2200(2000)05-0387-02
介入放射学技术的飞速发展在使手术实现闭合化、微创化和计算机化的同时，也向临床护理工作提出新的挑战，为护理学开辟新的领域。经皮腰椎间盘切除术(percutaneous lumbar discectomy,PLD)是一种疗效肯定的介入治疗技术[1～4]，对其术前、术后护理要求不同于传统的手术治疗方法，本文对此作一报道。
1 临床资料
1995年9月～1997年12月，我院采用CT导引行PLD 15例。男11例，女4例；年龄27～71岁。全部病例临床症状和体征均与CT改变吻合，确诊为腰椎间盘突出症。其中L4～5椎间盘9例，L5～S1椎间盘3例，L4～5合并L3～4椎间盘2例，L4～5合并L5～S1椎间盘1例，共计18个椎间盘。本组病例均在全身CT机导引下行PLD。术后即刻CT复查显示11个突出的椎间盘有还纳，范围1～3 mm。经随访及CT复查本组有效率为94.4%(17/18)，未出现严重的并发症。
, 百拇医药
采用10例正常人腰部CT片和5例腰椎间盘突出症患者的CT片，与腰部断层解剖标本对照，观察腰椎间盘区域的解剖结构配布及穿刺针道周围的结构，以制订合理的术后护理计划。
2 护理
2.1 出血的观察与护理 穿刺针损伤软组织、小血管，L5～S1椎间盘切除时在髂骨上打孔等均可导致手术创口的渗血。术后第1天内应密切观察出血量，及时更换敷料，严格无菌操作，以防感染。对渗血量较大者可给予止血药物。
2.2 腰神经根功能的监护 对术后即刻出现突出的椎间盘还纳者而言，其受压神经根得到减压，患者的腰部及下肢放射性疼痛和肢体活动受限等症状和体征可迅速减轻，甚至消失。本组中有8例属此类情况。若术后症状体征改善不明显，甚至加重，如直腿抬高试验同术前或差于术前，护理人员应及时观察和发现，并考虑有以下可能：(1)脱出的椎间盘回纳缓慢，神经根仍然受压迫；(2)小血管损伤形成的血肿和针道周围软组织水肿刺激神经根；(3)腰大肌血肿；(4)穿刺针损伤神经根。本组中7例术后快速功能改善不明显，通过卧硬板床，静脉滴注甘露醇和地塞米松，辅以下腰部热敷和TDP照射等促进水肿消散和椎间盘还纳的治疗手段，其中6例神经根功能得到改善，可能与前三种情况有关。
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2.3 椎间盘感染的观察与护理 本组1例术后4天出现腰痛和下肢痛加剧，无发热和白细胞计数增加，可能是椎间盘炎早期，经积极抗炎治疗和护理，痊愈出院。护理要点为卧硬板床，严格制动，静脉滴注大剂量抗生素。
2.4 康复锻炼 对手术后椎间盘即刻还纳、症状和体征明显减轻或消失者，可在术后1～2天后下床轻微的活动，逐渐加大活动量和强度。笔者认为，对术后神经根功能改善不明显者，应嘱其卧硬板床，使椎间盘组织松弛，椎间隙增大，以利于康复。这也有利于软组织水肿消除和腰大肌损伤的康复。待症状和体征减轻后，护理人员应指导患者做直腿抬高运动，每天3～5次，每次1～2 min，每分钟抬腿3～5次，并逐渐增加活动量，直至下床活动。
3 讨论
与传统X线导引相比，CT导引PLD可直观地显示椎间盘区的断层解剖，更有利于穿刺线路的选择，避免严重并发症发生[1，4]。本组有效率为94.4%，未出现严重并发症。Weigand[3]报道PLD术后腰椎间盘感染率在1%以内。临床表现为术后1周左右出现剧烈的腰痛，双下肢疼痛加重，甚至抽搐、发热和白细胞计数升高。本组中1例出现类似表现，但在无发热及白细胞计数增加时，即给予抗炎治疗，效果良好。因此，应注意对上述较典型临床表现的观察，以便对椎间盘感染作出早期诊断和治疗。
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PLD并发症的发生率为2%～4%，主要有肠管损伤、血管神经损伤等，均为穿刺针损伤椎间盘周围结构所致[1，2]。因此，熟悉脊柱下腰段椎间盘与周围结构的解剖关系是制订术后护理计划的基础[4]。笔者对人体脊柱下腰段断层解剖标本和相应CT片的观察显示，脊柱下腰段椎间盘向外侧与腰静脉、椎外静脉丛和腰大肌相贴，向后外侧与腰神经、节段性动静脉相邻，向前方与髂血管及肠管毗邻。行PLD时，穿刺针经腰椎横突间隙、腰大肌等结构进入腰椎间盘，有可能损伤腰神经、血管、腰大肌、椎外静脉丛等结构；若进针过深则可能损伤椎间盘前方的髂血管和肠管。笔者认为，熟悉穿刺路径及周围解剖结构，对可能出现的并发症的观察与护理具有指导意义。术后护理的关键是对可能出现的神经血管损伤和椎间盘感染等严重并发症的观察与护理。应重点观察腰部、下肢放射性疼痛和肢体活动受限的改善程度，借以判断神经根功能恢复情况，这也是制定康复锻炼计划的重要依据。
(蚌埠医学院临床应用解剖研究所王震寰副教授提供断层标本和CT片，谨此志谢!)
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作者简介：杨其云(1964-)，女，安徽全椒县人，护师.
[参考文献]
[1]张雪哲，孙 钢.积极谨慎地开展经皮椎间盘切除术[J].中华放射学杂志，1995，29(1)∶741.
[2]Onik G,Helms CA.Automated percutaneous lumbar diskectomy[J].AJR，1991，156(3)∶531.
[3]Weigand H.Die perkutane nukleotomie[J].Radiologe,1993,33(16)∶581.
[4]王震寰.介入放射学的挑战及解剖学的对策[J].解剖学报，1998，29(Suppl)∶11.
收稿日期：1999-12-07, http://www.100md.com
单位：杨其云(安徽省蚌埠市第三人民医院 康复科，233000)
关键词：椎间盘移位；外科护理
蚌埠医学院学报000551 [摘要] 目的：探讨CT导引经皮腰椎间盘切除术(PLD)的护理原则及临床应用。方法：采用正常和腰椎间盘突出症患者的CT片，与腰部断层解剖标本对照，观察PLD涉及的腰椎间盘区断面解剖结构配布，制订术后护理原则，并指导临床护理。结果：本组15例(18个突出椎间盘)行CT导引PLD，经系统的临床护理和康复治疗，有效率为94.4%(17/18)，未出现神经根损伤等严重并发症。结论：熟悉穿刺路径及周围解剖是制订前瞻性护理和康复计划的基础；术后护理关键是对受压神经根功能恢复状况和可能出现的神经血管损伤及椎间盘感染的观察与护理。
[中国图书资料分类法分类号] R 681.53；R 473.6 [文献标识码] A
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[文章编号] 1000-2200(2000)05-0387-02
介入放射学技术的飞速发展在使手术实现闭合化、微创化和计算机化的同时，也向临床护理工作提出新的挑战，为护理学开辟新的领域。经皮腰椎间盘切除术(percutaneous lumbar discectomy,PLD)是一种疗效肯定的介入治疗技术[1～4]，对其术前、术后护理要求不同于传统的手术治疗方法，本文对此作一报道。
1 临床资料
1995年9月～1997年12月，我院采用CT导引行PLD 15例。男11例，女4例；年龄27～71岁。全部病例临床症状和体征均与CT改变吻合，确诊为腰椎间盘突出症。其中L4～5椎间盘9例，L5～S1椎间盘3例，L4～5合并L3～4椎间盘2例，L4～5合并L5～S1椎间盘1例，共计18个椎间盘。本组病例均在全身CT机导引下行PLD。术后即刻CT复查显示11个突出的椎间盘有还纳，范围1～3 mm。经随访及CT复查本组有效率为94.4%(17/18)，未出现严重的并发症。
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采用10例正常人腰部CT片和5例腰椎间盘突出症患者的CT片，与腰部断层解剖标本对照，观察腰椎间盘区域的解剖结构配布及穿刺针道周围的结构，以制订合理的术后护理计划。
2 护理
2.1 出血的观察与护理 穿刺针损伤软组织、小血管，L5～S1椎间盘切除时在髂骨上打孔等均可导致手术创口的渗血。术后第1天内应密切观察出血量，及时更换敷料，严格无菌操作，以防感染。对渗血量较大者可给予止血药物。
2.2 腰神经根功能的监护 对术后即刻出现突出的椎间盘还纳者而言，其受压神经根得到减压，患者的腰部及下肢放射性疼痛和肢体活动受限等症状和体征可迅速减轻，甚至消失。本组中有8例属此类情况。若术后症状体征改善不明显，甚至加重，如直腿抬高试验同术前或差于术前，护理人员应及时观察和发现，并考虑有以下可能：(1)脱出的椎间盘回纳缓慢，神经根仍然受压迫；(2)小血管损伤形成的血肿和针道周围软组织水肿刺激神经根；(3)腰大肌血肿；(4)穿刺针损伤神经根。本组中7例术后快速功能改善不明显，通过卧硬板床，静脉滴注甘露醇和地塞米松，辅以下腰部热敷和TDP照射等促进水肿消散和椎间盘还纳的治疗手段，其中6例神经根功能得到改善，可能与前三种情况有关。
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2.3 椎间盘感染的观察与护理 本组1例术后4天出现腰痛和下肢痛加剧，无发热和白细胞计数增加，可能是椎间盘炎早期，经积极抗炎治疗和护理，痊愈出院。护理要点为卧硬板床，严格制动，静脉滴注大剂量抗生素。
2.4 康复锻炼 对手术后椎间盘即刻还纳、症状和体征明显减轻或消失者，可在术后1～2天后下床轻微的活动，逐渐加大活动量和强度。笔者认为，对术后神经根功能改善不明显者，应嘱其卧硬板床，使椎间盘组织松弛，椎间隙增大，以利于康复。这也有利于软组织水肿消除和腰大肌损伤的康复。待症状和体征减轻后，护理人员应指导患者做直腿抬高运动，每天3～5次，每次1～2 min，每分钟抬腿3～5次，并逐渐增加活动量，直至下床活动。
3 讨论
与传统X线导引相比，CT导引PLD可直观地显示椎间盘区的断层解剖，更有利于穿刺线路的选择，避免严重并发症发生[1，4]。本组有效率为94.4%，未出现严重并发症。Weigand[3]报道PLD术后腰椎间盘感染率在1%以内。临床表现为术后1周左右出现剧烈的腰痛，双下肢疼痛加重，甚至抽搐、发热和白细胞计数升高。本组中1例出现类似表现，但在无发热及白细胞计数增加时，即给予抗炎治疗，效果良好。因此，应注意对上述较典型临床表现的观察，以便对椎间盘感染作出早期诊断和治疗。
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PLD并发症的发生率为2%～4%，主要有肠管损伤、血管神经损伤等，均为穿刺针损伤椎间盘周围结构所致[1，2]。因此，熟悉脊柱下腰段椎间盘与周围结构的解剖关系是制订术后护理计划的基础[4]。笔者对人体脊柱下腰段断层解剖标本和相应CT片的观察显示，脊柱下腰段椎间盘向外侧与腰静脉、椎外静脉丛和腰大肌相贴，向后外侧与腰神经、节段性动静脉相邻，向前方与髂血管及肠管毗邻。行PLD时，穿刺针经腰椎横突间隙、腰大肌等结构进入腰椎间盘，有可能损伤腰神经、血管、腰大肌、椎外静脉丛等结构；若进针过深则可能损伤椎间盘前方的髂血管和肠管。笔者认为，熟悉穿刺路径及周围解剖结构，对可能出现的并发症的观察与护理具有指导意义。术后护理的关键是对可能出现的神经血管损伤和椎间盘感染等严重并发症的观察与护理。应重点观察腰部、下肢放射性疼痛和肢体活动受限的改善程度，借以判断神经根功能恢复情况，这也是制定康复锻炼计划的重要依据。
(蚌埠医学院临床应用解剖研究所王震寰副教授提供断层标本和CT片，谨此志谢!)
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作者简介：杨其云(1964-)，女，安徽全椒县人，护师.
[参考文献]
[1]张雪哲，孙 钢.积极谨慎地开展经皮椎间盘切除术[J].中华放射学杂志，1995，29(1)∶741.
[2]Onik G,Helms CA.Automated percutaneous lumbar diskectomy[J].AJR，1991，156(3)∶531.
[3]Weigand H.Die perkutane nukleotomie[J].Radiologe,1993,33(16)∶581.
[4]王震寰.介入放射学的挑战及解剖学的对策[J].解剖学报，1998，29(Suppl)∶11.
收稿日期：1999-12-07, http://www.100md.com