阈下氯胺酮伍合异丙酚在肿瘤病人全麻诱导期对心血管系统的影响
作者：王旭东 卢雅立 郑銮 许梅曦 曾灿光
单位：王旭东 卢雅立 郑銮 许梅曦 曾灿光(中山医科大学肿瘤防治中心胸科，广东广州510060)
关键词：氯胺酮;异丙酚;全麻诱导;心血管系统
癌症000529
【摘要】目的：评估预注氯胺酮预防异丙酚在肿瘤病人全麻诱导插管期所致血压下降的作用。方法：26例肿瘤择期手术全麻病人，随机分为P组和K+P组各13例，分别用芬太尼3μg/kg、异丙酚2mg/kg及氯胺酮0.8mg/kg，芬太尼3μg/kg、异丙酚2mg/kg行全麻诱导。比较两组病例在诱导前后及气管插管后收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)和心率(HR)的变化。结果：两组病例在诱导后SBP、MAP、DBP均明显下降，P组较K+P组下降显著。HR值无变化。结论：预注阈下氯胺酮不能完全预防异丙酚诱导所致的血压下降，但能减少其下降幅度。
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中图分类号：R614.24文献标识码：A文章编号：1000-467X(2000)05-0488-02
The effect of low dose ketamine-propofol to the cardiovascular system during induction of general anesthesia in cancer patients
WANG Xu-dong, LU Ya-li, ZHENG Luan, et al.
(Cancer Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060,P. R. China)
【Abstract】 Objective： To evaluate the effect of low dose ketamine to prevent hypotension caused by propofol during the induction of general anesthesia in cancer patients. Methods： 26 patients, scheduled for elective surgery with general anesthesia, were randomly allocated into two groups with 13 cases each. The fentanyl 3μ g /kg and propofol 2 mg /kg were adiministed intravenously in group P, and the ketamine 0.8 mg /kg was used in group K+ P besides the same dose of fentanyl and propofol as group P. The SBP,MAP,DBP and HR were compared between before and induction, after intubation, and between two groups. Results： The SBP, MAP and DBP decreased in both groups following induction and intubation, and more significantly in group P than in group K+ P. There was no change in HR in two groups. Conclusions： The low dose of ketamine can alleviate the hypotension caused by propofol but not diminish this adverse effect completely.
, 百拇医药
Key words： Ketamine; Propofol; Induction； Cardiovascular system
异丙酚是一种短效的静脉麻醉药、具起效快、消除半衰期短、恢复迅速及副作用少等特点，目前已广泛应用于麻醉诱导及维持，但其诱导后却可引起明显的血压下降。氯胺酮具有明显的镇痛及循环兴奋作用。本研究旨在复合应用两种药物，取长补短，以便维持麻醉诱导期血压的平稳。
1资料和方法
选择ASA1-2级，年龄小于60岁的成年肿瘤择期手术病人，随机分为两组，异丙酚组(P组)和氯胺酮加异丙酚组(K+P组)，每组各13例，两组病例年龄、体重均无明显差异，性别相当。病人术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。入室后连续监测血压、心电图和脉搏氧饱和度，常规补液。病人平静后记录首次血压及心率作为诱导前值，然后开始全麻诱导。两组病人先静注芬太尼3μg/kg，K+P组同时静注氯胺酮0.8mg/kg,接着注维库溴胺0.1mg/kg，然后注异丙酚2mg/kg(60秒注完)。记录注完异丙酚90秒后的血压、心率作为诱导后指标，然后行气管插管。所有插管均要求在30秒内完成。分别记录插管后即刻、3分钟、5分钟时的血压和心率。术后随访病人，记录精神状况及知晓情况。组内各时点所测得值与诱导前值进行t检验，两组相应各时点所测得值行组间t检验，P<0.05认为统计学上有显著差异。
, 百拇医药
表1 两组各项参数变化(
±s) 参数
组别
诱导前
诱导后
插管后即刻
插管后3分钟
插管后5分钟
SBP
P
16.87±1.23
12.10±1.39**
, 百拇医药
16.25±2.41
14.73±2.63*
15.37±3.14
(kpa)
K+P
15.75±2.21
14.03±2.02**△△
15.20±1.84
15.65±2.11
14.81±2.02
MAP
, http://www.100md.com P
11.74±8.55
8.55±1.15**
11.69±1.91
10.65±1.14
11.12±2.23
(kpa)
K+P
11.56±1.38
10.28±1.30*△△
11.02±3.49
, http://www.100md.com
11.55±1.44
11.23±1.49
DBP
P
9.47±1.64
6.87±1.22**
8.36±2.80
8.64±10.9
8.99±1.96
(kpa)
K+P
9.65±1.43
, 百拇医药
8.38±0.86*△△
10.31±1.48
9.56±1.36
9.29±1.39
HR
P
80.15±27.13
74.91±11.61
85.73±10.75
80.91±9.88
81.18±12.27
, http://www.100md.com (分/次)
K+P
94.27±14.88
89.82±16.39△
103.82±17.19△△
97.55±20.79△
93.27±19.15
组内与诱导前比较*P<0.05**P<0.01；组间相应时点比较△P<0.05△△P<0.01
2结果
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2.1SBP、MAP、DBP的变化
诱导后较诱导前均有明显下降，插管后基本上恢复至诱导前水平。P组插管后3分钟又有明显下降，5分钟后恢复到诱导前水平，其余各值基本稳定于原来水平，见表1。组间比较：诱导后两组有显著差异，P组各值下降幅度显著大于K+P组，见表1，2。
2.2HR值变化
两组内各时点无明显差异，但组间较诱导后、插管后、插管后3分钟有明显差异，K+P组明显快于P组，见表1。
术后随访，两组病人诱导后插管无知晓，也无不良精神反应或记忆。
3讨论
异丙酚是一种安全有效的静脉全麻药，具有起效快，消除半衰期短，恢复迅速等特点，近来广泛地被应用于麻醉诱导和维持，非手术病人的镇静和催眠。但用于全麻诱导时，却可引起明显的血压下降[1，2]。异丙酚虽有一定的镇痛作用[3]，但作用强度很弱[4]，并且对插管所引起的反应抑制作用不明显[5]。为弥补其不足，临床上常伍用少量的芬太尼，以增强其镇痛作用及减轻气管插管的应激反应。但芬太尼本身具有轻度扩张血管和减慢心率的作用[6]，与异丙酚合用，存在着血压进一步下降的可能。为预防异丙酚快速诱导引起的低血压，临床上进行了各种各样的研究[7]。
, 百拇医药
氯胺酮具有较强的镇痛作用，并能兴奋心血管系统，其作用机制是主要兴奋交感神经中枢而间接地兴奋心血管系统，使心率增快，血压升高[8]。但临床上应用较大剂量时，不仅术后苏醒延迟并可能增加精神方面的副反应。临床上应用1mg/kg以下的氯胺酮称为阈下剂量，阈下剂量既保持了氯胺酮的镇痛，提升血压和心率的作用[9],同时又大大地减少其副作用，术后恢复也快。因此，从理论上讲，阈下剂量氯胺酮和异丙酚应为理想组合。
从本实验研究结果表明，氯胺酮的升压作用，不足以抵消异丙酚所致的血压下降作用，诱导后仍有较大程度的血压下降过程，但其下降幅度却较单纯应用异丙酚和芬太尼诱导所致的下降程度小得多。两组药物所引起的SBP、MAP、DBP下降幅度分别为11%、10%、12%及28%、28%、27%。见表2。说明氯胺酮能明显减轻异丙酚诱导期所致的心血管抑制作用。
从实验结果可看出，两组病人诱导后各时点的心率与诱导前比较均无显著差异，说明阈下剂量氯胺酮和异丙酚用于诱导插管时，心率增快现象并不显著。但P组与P+K组比较在诱导后，插管后即刻，插管后3分钟的心率在统计学上有显著差异，P组较K+P组慢。其原因可能为，异丙酚虽对心率影响不大，但其总体趋势却是使心率减慢，某些病人甚至可出现心动过缓[10],本实验P组也曾出现1例。而氯胺酮具有兴奋心血管的作用，与异丙酚合用后，心率仍可表现出一个较小的增快，见表1。
, 百拇医药
表2 两组患者诱导后血压下降结果(±s) 组别
诱导后血压下降幅度(%)
SBP(kpa)
MAP(kpa)
DBP(kpa)
P
27.9±9.1**
28.4±2.0**
26.9±7.9*
K+P
, 百拇医药
10.6±9.1**
10.1±11.7**
12.4±14.2*
*P<0.05**P<0.01
综合上述，应用阈下剂量的氯胺酮，虽不能完全消除小剂量芬太尼加异丙酚诱导所致的血压下降，却能减少其下降程度，在一定程度上起到稳定血流动力学的作用，可以在临床上应用。
[参考文献]
1，王玲,叶铁虎,罗爱伦.异丙酚诱导插入喉罩的临床观察[J].中华麻醉学杂志,1996,18：276～278.
2，梁仕伟，古妙宁，刘惠恩.异丙酚在全麻诱导插管期间对心血管系统影响的临床研究[J].临床麻醉学杂志，1995，11：149～151.
, http://www.100md.com
3，郭政.异丙酚镇痛作用的研究[J].中华麻醉学杂志,1994,14：165.
4，Mccollum Jsc, dundee JW. Comparsion of the induction characteristics of four intravenous anaesthetic agents [J]. Anae-sthesia,1986, 41： 995.
5，任永功，汪正萍，李士通.异丙酚麻醉诱导对体循环和肺循环的影响[J].中华麻醉学杂志，1998,18：276～278.
6，White DA, Reitan JA, Nguyen DK, et al. Decrease in vascular resistance in the isolated canine hindlimb after graded doses of alfentanil, fentanyl and sufentanil [J]. Anesth Analg , 1990, 71： 29.
, 百拇医药
7，李薇，李树人.异丙酚用于麻醉快速诱导引起低血压的预防方法[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996,17：58.
8，段世明，郑斯聚.主编.麻醉药理学[M].上海：上海科学技术文献出版社,1998：94.
9，刘俊杰,赵俊.主编.现代麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社,1998：286.
10，Thomson SJ,Yate PM. Bradycadia after propofol [J]. J Drug Dev, 1991, 4(suppl 3)： 3.
收稿日期：1999-08-31, 百拇医药
单位：王旭东 卢雅立 郑銮 许梅曦 曾灿光(中山医科大学肿瘤防治中心胸科，广东广州510060)
关键词：氯胺酮;异丙酚;全麻诱导;心血管系统
癌症000529
【摘要】目的：评估预注氯胺酮预防异丙酚在肿瘤病人全麻诱导插管期所致血压下降的作用。方法：26例肿瘤择期手术全麻病人，随机分为P组和K+P组各13例，分别用芬太尼3μg/kg、异丙酚2mg/kg及氯胺酮0.8mg/kg，芬太尼3μg/kg、异丙酚2mg/kg行全麻诱导。比较两组病例在诱导前后及气管插管后收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)和心率(HR)的变化。结果：两组病例在诱导后SBP、MAP、DBP均明显下降，P组较K+P组下降显著。HR值无变化。结论：预注阈下氯胺酮不能完全预防异丙酚诱导所致的血压下降，但能减少其下降幅度。
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中图分类号：R614.24文献标识码：A文章编号：1000-467X(2000)05-0488-02
The effect of low dose ketamine-propofol to the cardiovascular system during induction of general anesthesia in cancer patients
WANG Xu-dong, LU Ya-li, ZHENG Luan, et al.
(Cancer Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060,P. R. China)
【Abstract】 Objective： To evaluate the effect of low dose ketamine to prevent hypotension caused by propofol during the induction of general anesthesia in cancer patients. Methods： 26 patients, scheduled for elective surgery with general anesthesia, were randomly allocated into two groups with 13 cases each. The fentanyl 3μ g /kg and propofol 2 mg /kg were adiministed intravenously in group P, and the ketamine 0.8 mg /kg was used in group K+ P besides the same dose of fentanyl and propofol as group P. The SBP,MAP,DBP and HR were compared between before and induction, after intubation, and between two groups. Results： The SBP, MAP and DBP decreased in both groups following induction and intubation, and more significantly in group P than in group K+ P. There was no change in HR in two groups. Conclusions： The low dose of ketamine can alleviate the hypotension caused by propofol but not diminish this adverse effect completely.
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Key words： Ketamine; Propofol; Induction； Cardiovascular system
异丙酚是一种短效的静脉麻醉药、具起效快、消除半衰期短、恢复迅速及副作用少等特点，目前已广泛应用于麻醉诱导及维持，但其诱导后却可引起明显的血压下降。氯胺酮具有明显的镇痛及循环兴奋作用。本研究旨在复合应用两种药物，取长补短，以便维持麻醉诱导期血压的平稳。
1资料和方法
选择ASA1-2级，年龄小于60岁的成年肿瘤择期手术病人，随机分为两组，异丙酚组(P组)和氯胺酮加异丙酚组(K+P组)，每组各13例，两组病例年龄、体重均无明显差异，性别相当。病人术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。入室后连续监测血压、心电图和脉搏氧饱和度，常规补液。病人平静后记录首次血压及心率作为诱导前值，然后开始全麻诱导。两组病人先静注芬太尼3μg/kg，K+P组同时静注氯胺酮0.8mg/kg,接着注维库溴胺0.1mg/kg，然后注异丙酚2mg/kg(60秒注完)。记录注完异丙酚90秒后的血压、心率作为诱导后指标，然后行气管插管。所有插管均要求在30秒内完成。分别记录插管后即刻、3分钟、5分钟时的血压和心率。术后随访病人，记录精神状况及知晓情况。组内各时点所测得值与诱导前值进行t检验，两组相应各时点所测得值行组间t检验，P<0.05认为统计学上有显著差异。
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表1 两组各项参数变化(
±s) 参数组别
诱导前
诱导后
插管后即刻
插管后3分钟
插管后5分钟
SBP
P
16.87±1.23
12.10±1.39**
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16.25±2.41
14.73±2.63*
15.37±3.14
(kpa)
K+P
15.75±2.21
14.03±2.02**△△
15.20±1.84
15.65±2.11
14.81±2.02
MAP
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11.74±8.55
8.55±1.15**
11.69±1.91
10.65±1.14
11.12±2.23
(kpa)
K+P
11.56±1.38
10.28±1.30*△△
11.02±3.49
, http://www.100md.com
11.55±1.44
11.23±1.49
DBP
P
9.47±1.64
6.87±1.22**
8.36±2.80
8.64±10.9
8.99±1.96
(kpa)
K+P
9.65±1.43
, 百拇医药
8.38±0.86*△△
10.31±1.48
9.56±1.36
9.29±1.39
HR
P
80.15±27.13
74.91±11.61
85.73±10.75
80.91±9.88
81.18±12.27
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K+P
94.27±14.88
89.82±16.39△
103.82±17.19△△
97.55±20.79△
93.27±19.15
组内与诱导前比较*P<0.05**P<0.01；组间相应时点比较△P<0.05△△P<0.01
2结果
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2.1SBP、MAP、DBP的变化
诱导后较诱导前均有明显下降，插管后基本上恢复至诱导前水平。P组插管后3分钟又有明显下降，5分钟后恢复到诱导前水平，其余各值基本稳定于原来水平，见表1。组间比较：诱导后两组有显著差异，P组各值下降幅度显著大于K+P组，见表1，2。
2.2HR值变化
两组内各时点无明显差异，但组间较诱导后、插管后、插管后3分钟有明显差异，K+P组明显快于P组，见表1。
术后随访，两组病人诱导后插管无知晓，也无不良精神反应或记忆。
3讨论
异丙酚是一种安全有效的静脉全麻药，具有起效快，消除半衰期短，恢复迅速等特点，近来广泛地被应用于麻醉诱导和维持，非手术病人的镇静和催眠。但用于全麻诱导时，却可引起明显的血压下降[1，2]。异丙酚虽有一定的镇痛作用[3]，但作用强度很弱[4]，并且对插管所引起的反应抑制作用不明显[5]。为弥补其不足，临床上常伍用少量的芬太尼，以增强其镇痛作用及减轻气管插管的应激反应。但芬太尼本身具有轻度扩张血管和减慢心率的作用[6]，与异丙酚合用，存在着血压进一步下降的可能。为预防异丙酚快速诱导引起的低血压，临床上进行了各种各样的研究[7]。
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氯胺酮具有较强的镇痛作用，并能兴奋心血管系统，其作用机制是主要兴奋交感神经中枢而间接地兴奋心血管系统，使心率增快，血压升高[8]。但临床上应用较大剂量时，不仅术后苏醒延迟并可能增加精神方面的副反应。临床上应用1mg/kg以下的氯胺酮称为阈下剂量，阈下剂量既保持了氯胺酮的镇痛，提升血压和心率的作用[9],同时又大大地减少其副作用，术后恢复也快。因此，从理论上讲，阈下剂量氯胺酮和异丙酚应为理想组合。
从本实验研究结果表明，氯胺酮的升压作用，不足以抵消异丙酚所致的血压下降作用，诱导后仍有较大程度的血压下降过程，但其下降幅度却较单纯应用异丙酚和芬太尼诱导所致的下降程度小得多。两组药物所引起的SBP、MAP、DBP下降幅度分别为11%、10%、12%及28%、28%、27%。见表2。说明氯胺酮能明显减轻异丙酚诱导期所致的心血管抑制作用。
从实验结果可看出，两组病人诱导后各时点的心率与诱导前比较均无显著差异，说明阈下剂量氯胺酮和异丙酚用于诱导插管时，心率增快现象并不显著。但P组与P+K组比较在诱导后，插管后即刻，插管后3分钟的心率在统计学上有显著差异，P组较K+P组慢。其原因可能为，异丙酚虽对心率影响不大，但其总体趋势却是使心率减慢，某些病人甚至可出现心动过缓[10],本实验P组也曾出现1例。而氯胺酮具有兴奋心血管的作用，与异丙酚合用后，心率仍可表现出一个较小的增快，见表1。
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表2 两组患者诱导后血压下降结果(
±s) 组别诱导后血压下降幅度(%)
SBP(kpa)
MAP(kpa)
DBP(kpa)
P
27.9±9.1**
28.4±2.0**
26.9±7.9*
K+P
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10.6±9.1**
10.1±11.7**
12.4±14.2*
*P<0.05**P<0.01
综合上述，应用阈下剂量的氯胺酮，虽不能完全消除小剂量芬太尼加异丙酚诱导所致的血压下降，却能减少其下降程度，在一定程度上起到稳定血流动力学的作用，可以在临床上应用。
[参考文献]
1，王玲,叶铁虎,罗爱伦.异丙酚诱导插入喉罩的临床观察[J].中华麻醉学杂志,1996,18：276～278.
2，梁仕伟，古妙宁，刘惠恩.异丙酚在全麻诱导插管期间对心血管系统影响的临床研究[J].临床麻醉学杂志，1995，11：149～151.
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3，郭政.异丙酚镇痛作用的研究[J].中华麻醉学杂志,1994,14：165.
4，Mccollum Jsc, dundee JW. Comparsion of the induction characteristics of four intravenous anaesthetic agents [J]. Anae-sthesia,1986, 41： 995.
5，任永功，汪正萍，李士通.异丙酚麻醉诱导对体循环和肺循环的影响[J].中华麻醉学杂志，1998,18：276～278.
6，White DA, Reitan JA, Nguyen DK, et al. Decrease in vascular resistance in the isolated canine hindlimb after graded doses of alfentanil, fentanyl and sufentanil [J]. Anesth Analg , 1990, 71： 29.
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7，李薇，李树人.异丙酚用于麻醉快速诱导引起低血压的预防方法[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996,17：58.
8，段世明，郑斯聚.主编.麻醉药理学[M].上海：上海科学技术文献出版社,1998：94.
9，刘俊杰,赵俊.主编.现代麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社,1998：286.
10，Thomson SJ,Yate PM. Bradycadia after propofol [J]. J Drug Dev, 1991, 4(suppl 3)： 3.
收稿日期：1999-08-31, 百拇医药