剖宫产术中出血相关因素的探讨
作者：周峦 林芸 陈露诗
单位：周峦(广东省南海市人民医院妇产科 528200)；林芸(广东省人民医院妇产科 510080)；陈露诗(广东省南海市人民医院妇产科 528200)
关键词：剖宫产；并发症；手术出血
广东医学000536 【摘要】 目的 探讨剖宫产术中出血的有关因素。方法 对该院过去7 a间剖宫产术病例进行回顾性分析。将剖宫产术中出血156例作为研究组，同期624例剖宫产病例作为对照组。结果 研究组中有前置胎盘44例，占28.2%；对照组前置胎盘12例，占1.9%，两组比较差异有显著性(P<0.05%)。研究组胎儿体重≥4 000 g(双胎为两者体重之和)共32例，占20.5%(32/156)；对照组为78例，占12.5%(78/624)，两组比较P<0.05。孕次“一次”两组比较无差异，而“一次以上”研究组比例大于对照组，差异有显著性(P<0.05)。研究组急诊剖宫产70例，占44.9%(70/156)，与对照组比较，差异有极显著性(P<0.005)。结论 剖宫产出血主要与前置胎盘、宫缩乏力、 孕次、剖宫产时机、子宫切口撕裂有关。严格掌握剖宫产指征，正确把握剖宫产时机，做好充分术前准备，是减少剖宫产出血的关键。
, 百拇医药
随着近年来剖宫产率的逐渐升高，而剖宫产手术可增加产后出血量，因此，剖宫产分娩可能成为分娩方式中产后出血的重要原因。现对我院过去7 a间剖宫产术中出血病例进行回顾性分析，以探讨其相关因素及防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年1月至1998年12月7 a间在我院分娩总数24 977例次，其中剖宫产5 015例，剖宫产率20.08%，按产后出血的定义[1]，7 a间共发生产后出血423例，产后出血发生率8.4%，其中发生在剖宫产术中156例，占36.9%(156/423)。年龄最小20岁，最大38岁；初产妇134例，经产妇22例。无孕产妇死亡。
1.2 方法 将剖宫产发生术中出血156例作为研究组，按1∶4随机选配同期剖宫产分娩产妇624例为对照组，均为选择在研究组前后病例各2份，分析两组产后出血发生率及剖宫产分娩发生产后出血的相关因素。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用单因素分析法，经χ2检验处理。
2 结果
2.1 剖宫产指征 见表1。
表1 两组剖宫产指征 例(%) 组别
数例
前置
胎盘
继发性宫
缩乏力
胎儿
窘迫
头盆
, http://www.100md.com
不称
妊娠合
并症
其他
研究组
156
44(28.2)*
38(24.4)
26(16.7)
24(15.0)
12(7.7)
12(7.7)
, 百拇医药
对照组
624
12(1.9)
146(23.4)
224(35.9)
150(24.0)
40(6.4)
52(8.3)
*两组比较，P<0.05
2.2 出血量及原因 研究组中出血量最少500 ml，最多1 600 ml，发生休克24例，占15.4%(24/156)。出血原因中，宫缩乏力占51.3%(80/156)，发生休克6例；前置胎盘占28.2%(44/156)，发生休克12例，其中1例行子宫切除；胎盘早剥8例，占5.1%(8/156)；子宫切口撕裂占17.9%(28/156)，发生休克6例，其中1例行子宫切除。
, 百拇医药
2.3 影响剖宫产术中出血的因素
2.3.1 前置胎盘 研究组中有前置胎盘44例，占28.2%；对照组前置胎盘12例，占1.9%，两组比较P<0.05。
2.3.2 胎儿体重 研究组胎儿体重≥4 000 g(双胎为两者体重之和)共32例，占20.5%(32/156)；对照组为78例，占12.5%(78/624)，两组比较P<0.05 。
2.3.3 剖宫产次数及时机与产后出血的关系 见表2，3。
表2 两组剖宫产次数比较 例(%)
例数
1次
≥2次
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研究组
156
88(56.4)
68(44.6)
对照组
624
428(68.6)
196(31.4)
P值
>0.05
<0.05
表3 两组剖宫产时机比较 例(%)
, 百拇医药
例数
选择性剖宫产
急诊剖宫产
研究组
156
86(55.1)
70(44.9)
对照组
624
416(66.7)
208(33.3)
P值
>0.05
, 百拇医药
<0.05
3 讨论
3.1 影响剖宫产术中出血的有关因素
3.1.1 孕次 流产及分娩均不同程度地损伤子宫内膜，易继发感染，再次妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连，且随产次的增加，子宫肌纤维弹力降低，结缔组织增多，致使产后子宫收缩乏力，出血增多，从表2中可看出，孕次为1次者两组比较差异无显著性，而≥2次者研究组比例大于对照组，差异有显著性(P<0.05)。
3.1.2 剖宫产时机 据Binghan(1987年)统计，急诊剖宫产的产妇病死率为0.8%，而选择性剖宫产为0.2%，说明急性剖宫产的危险性大。急诊剖宫产往往由于术前准备不够充分，对术中可能出现的异常情况及防范措施考虑不够全面，而增加了诸如产后出血等并发症的发生，在研究组中，急诊剖宫产有70例，占44.9%(70/156)，与对照组比较，差异有极显著性(P<0.005)。从病史中发现，其产程往往偏长，处理不够及时，活跃时期延滞(≥8 h)有42例，导致子宫切口撕裂与胎儿娩出后宫缩乏力；前置胎盘有20例，且术前胎盘确切位置不明，导致子宫切口位置恰在胎盘上，经打洞娩出胎儿而引起大出血。研究组选择性剖宫产86例中有些手术指征掌握不严，也增加了手术出血的数与量。
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3.1.3 前置胎盘 前置胎盘由于种植于子宫下段，此处壁薄而血窦极其丰富，胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用构成迅速止血的外力相对不足，以致短时间内血窦开放造成大量出血，如伴有胎盘粘连，人工剥离时易损伤肌壁中较大血管，出血更多；此外，手术中如直接切伤胎盘(如经胎盘打洞娩出胎儿)自然会血涌如注，以致一般止血方法难以奏效，成为术中大出血的首要原因[2]。在研究组44例中，经胎盘打洞娩出胎儿20例，因胎盘粘连行人工剥离16例，无上述原因8例，有12例发生出血性休克，其中1例最终行子宫切除术。本组资料显示，24例休克患者中有12例为前置胎盘引起，出血量多达1 600 ml，其中1例经保守治疗无效，行子宫切除术。
3.1.4 宫缩乏力 常发生于巨大儿，双胎引起的子宫过度膨胀，产程延长造成产妇极度疲劳和继发性宫缩乏力。由于上述原因，子宫平滑肌细胞失去正常的收缩及缩复作用，因此手术中子宫切口及胎盘附着面出血不能自然减少或者停止，甚至大量出血。研究组中由于胎儿娩出后宫缩乏力导致术中出血有80例，是引起剖宫产术中出血的主要原因。
, 百拇医药
3.1.5 子宫切口撕裂 由于胎儿过大，胎位不正，产程过长导致胎头压迫子宫下段及软产道过久，引起组织缺血、水肿病理变化，再者头盆相嵌过紧，切口长度不足，手术者拉头动作太快，引起切口向子宫两侧撕裂，并累及宫旁、宫颈旁，以致于发生难以控制的出血。研究组因术中子宫切口撕裂引起出血有28例，其中3例由手术者操作不熟练，撕裂至双侧宫旁组织，缝合困难、发生休克。其中1例最后行子宫切除术。
3.2 剖宫产手术中出血的防治措施 由于对剖宫产指征的明显放宽，剖宫产率上升，也是导致术中出血较多的原因之一，因此，正确掌握剖宫产指征，把握剖宫产时机，术前控制病情，制定详细手术方案，并备好充足血制品，应视为最根本的防治措施。
参考文献
1，郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 206
2，曹珍修. 剖宫产出血和感染的防治要点. 实用妇产科杂志，1996， 12：13
3，王德智. 关于剖宫产若干问题的探讨. 中国实用妇科与产科杂志，1994， 11：1
收稿日期：1999-09-20
, http://www.100md.com
单位：周峦(广东省南海市人民医院妇产科 528200)；林芸(广东省人民医院妇产科 510080)；陈露诗(广东省南海市人民医院妇产科 528200)
关键词：剖宫产；并发症；手术出血
广东医学000536 【摘要】 目的 探讨剖宫产术中出血的有关因素。方法 对该院过去7 a间剖宫产术病例进行回顾性分析。将剖宫产术中出血156例作为研究组，同期624例剖宫产病例作为对照组。结果 研究组中有前置胎盘44例，占28.2%；对照组前置胎盘12例，占1.9%，两组比较差异有显著性(P<0.05%)。研究组胎儿体重≥4 000 g(双胎为两者体重之和)共32例，占20.5%(32/156)；对照组为78例，占12.5%(78/624)，两组比较P<0.05。孕次“一次”两组比较无差异，而“一次以上”研究组比例大于对照组，差异有显著性(P<0.05)。研究组急诊剖宫产70例，占44.9%(70/156)，与对照组比较，差异有极显著性(P<0.005)。结论 剖宫产出血主要与前置胎盘、宫缩乏力、 孕次、剖宫产时机、子宫切口撕裂有关。严格掌握剖宫产指征，正确把握剖宫产时机，做好充分术前准备，是减少剖宫产出血的关键。
, 百拇医药
随着近年来剖宫产率的逐渐升高，而剖宫产手术可增加产后出血量，因此，剖宫产分娩可能成为分娩方式中产后出血的重要原因。现对我院过去7 a间剖宫产术中出血病例进行回顾性分析，以探讨其相关因素及防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年1月至1998年12月7 a间在我院分娩总数24 977例次，其中剖宫产5 015例，剖宫产率20.08%，按产后出血的定义[1]，7 a间共发生产后出血423例，产后出血发生率8.4%，其中发生在剖宫产术中156例，占36.9%(156/423)。年龄最小20岁，最大38岁；初产妇134例，经产妇22例。无孕产妇死亡。
1.2 方法 将剖宫产发生术中出血156例作为研究组，按1∶4随机选配同期剖宫产分娩产妇624例为对照组，均为选择在研究组前后病例各2份，分析两组产后出血发生率及剖宫产分娩发生产后出血的相关因素。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用单因素分析法，经χ2检验处理。
2 结果
2.1 剖宫产指征 见表1。
表1 两组剖宫产指征 例(%) 组别
数例
前置
胎盘
继发性宫
缩乏力
胎儿
窘迫
头盆
, http://www.100md.com
不称
妊娠合
并症
其他
研究组
156
44(28.2)*
38(24.4)
26(16.7)
24(15.0)
12(7.7)
12(7.7)
, 百拇医药
对照组
624
12(1.9)
146(23.4)
224(35.9)
150(24.0)
40(6.4)
52(8.3)
*两组比较，P<0.05
2.2 出血量及原因 研究组中出血量最少500 ml，最多1 600 ml，发生休克24例，占15.4%(24/156)。出血原因中，宫缩乏力占51.3%(80/156)，发生休克6例；前置胎盘占28.2%(44/156)，发生休克12例，其中1例行子宫切除；胎盘早剥8例，占5.1%(8/156)；子宫切口撕裂占17.9%(28/156)，发生休克6例，其中1例行子宫切除。
, 百拇医药
2.3 影响剖宫产术中出血的因素
2.3.1 前置胎盘 研究组中有前置胎盘44例，占28.2%；对照组前置胎盘12例，占1.9%，两组比较P<0.05。
2.3.2 胎儿体重 研究组胎儿体重≥4 000 g(双胎为两者体重之和)共32例，占20.5%(32/156)；对照组为78例，占12.5%(78/624)，两组比较P<0.05 。
2.3.3 剖宫产次数及时机与产后出血的关系 见表2，3。
表2 两组剖宫产次数比较 例(%)
例数
1次
≥2次
, http://www.100md.com
研究组
156
88(56.4)
68(44.6)
对照组
624
428(68.6)
196(31.4)
P值
>0.05
<0.05
表3 两组剖宫产时机比较 例(%)
, 百拇医药
例数
选择性剖宫产
急诊剖宫产
研究组
156
86(55.1)
70(44.9)
对照组
624
416(66.7)
208(33.3)
P值
>0.05
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<0.05
3 讨论
3.1 影响剖宫产术中出血的有关因素
3.1.1 孕次 流产及分娩均不同程度地损伤子宫内膜，易继发感染，再次妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连，且随产次的增加，子宫肌纤维弹力降低，结缔组织增多，致使产后子宫收缩乏力，出血增多，从表2中可看出，孕次为1次者两组比较差异无显著性，而≥2次者研究组比例大于对照组，差异有显著性(P<0.05)。
3.1.2 剖宫产时机 据Binghan(1987年)统计，急诊剖宫产的产妇病死率为0.8%，而选择性剖宫产为0.2%，说明急性剖宫产的危险性大。急诊剖宫产往往由于术前准备不够充分，对术中可能出现的异常情况及防范措施考虑不够全面，而增加了诸如产后出血等并发症的发生，在研究组中，急诊剖宫产有70例，占44.9%(70/156)，与对照组比较，差异有极显著性(P<0.005)。从病史中发现，其产程往往偏长，处理不够及时，活跃时期延滞(≥8 h)有42例，导致子宫切口撕裂与胎儿娩出后宫缩乏力；前置胎盘有20例，且术前胎盘确切位置不明，导致子宫切口位置恰在胎盘上，经打洞娩出胎儿而引起大出血。研究组选择性剖宫产86例中有些手术指征掌握不严，也增加了手术出血的数与量。
, http://www.100md.com
3.1.3 前置胎盘 前置胎盘由于种植于子宫下段，此处壁薄而血窦极其丰富，胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用构成迅速止血的外力相对不足，以致短时间内血窦开放造成大量出血，如伴有胎盘粘连，人工剥离时易损伤肌壁中较大血管，出血更多；此外，手术中如直接切伤胎盘(如经胎盘打洞娩出胎儿)自然会血涌如注，以致一般止血方法难以奏效，成为术中大出血的首要原因[2]。在研究组44例中，经胎盘打洞娩出胎儿20例，因胎盘粘连行人工剥离16例，无上述原因8例，有12例发生出血性休克，其中1例最终行子宫切除术。本组资料显示，24例休克患者中有12例为前置胎盘引起，出血量多达1 600 ml，其中1例经保守治疗无效，行子宫切除术。
3.1.4 宫缩乏力 常发生于巨大儿，双胎引起的子宫过度膨胀，产程延长造成产妇极度疲劳和继发性宫缩乏力。由于上述原因，子宫平滑肌细胞失去正常的收缩及缩复作用，因此手术中子宫切口及胎盘附着面出血不能自然减少或者停止，甚至大量出血。研究组中由于胎儿娩出后宫缩乏力导致术中出血有80例，是引起剖宫产术中出血的主要原因。
, 百拇医药
3.1.5 子宫切口撕裂 由于胎儿过大，胎位不正，产程过长导致胎头压迫子宫下段及软产道过久，引起组织缺血、水肿病理变化，再者头盆相嵌过紧，切口长度不足，手术者拉头动作太快，引起切口向子宫两侧撕裂，并累及宫旁、宫颈旁，以致于发生难以控制的出血。研究组因术中子宫切口撕裂引起出血有28例，其中3例由手术者操作不熟练，撕裂至双侧宫旁组织，缝合困难、发生休克。其中1例最后行子宫切除术。
3.2 剖宫产手术中出血的防治措施 由于对剖宫产指征的明显放宽，剖宫产率上升，也是导致术中出血较多的原因之一，因此，正确掌握剖宫产指征，把握剖宫产时机，术前控制病情，制定详细手术方案，并备好充足血制品，应视为最根本的防治措施。
参考文献
1，郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 206
2，曹珍修. 剖宫产出血和感染的防治要点. 实用妇产科杂志，1996， 12：13
3，王德智. 关于剖宫产若干问题的探讨. 中国实用妇科与产科杂志，1994， 11：1
收稿日期：1999-09-20
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