腹腔镜胆囊切除220例临床分析
作者：黄建贤 蔡祥梧
单位：(广东省深圳市宝安区人民医院外一科 518101)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊
广东医学000532 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术的经验。方法 对220例腹腔镜胆囊切除进行回顾分析。结果 220例中7例术中中转手术，3例术后因出现并发症而再次开腹手术。结论 腹腔镜胆囊切除术要求术者熟练掌握器械操作，克服平面图像视觉偏差，严格掌握适应证，准确及时掌握中转指征。确保手术顺利安全。
腹腔镜胆囊切除术(laproscopic checyrtectomy， LC)因其具有创伤小、手术时间短、痛苦轻、术后恢复快、美容等优点被患者广泛接受，已成为胆囊切除的最主要术式。我科自1993年5月至1999年12月共行LC手术220例，现总结报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 男76例，女144例。年龄18～59岁162例，60～80岁58例。病程1 a以内86例，1～10 a 134例。
1.2 手术方法 使用德国产WOLF牌电视腹腔镜。全麻下进行操作，二氧化碳气体气腹，压力为16 mmHg(2.13 kPa)。分别脐下缘、剑突下偏右、右锁骨中线肋下、右腋前线肋下戳孔置入器械进行操作，分离胆囊管、胆囊动脉，钳夹、剪断，将胆囊切除，剑突下戳孔取出。
2 结果
220例中1例胆囊癌，5例严重粘连，1例胆囊动脉出血中转手术。其余均顺利切除，手术时间最快10 min，平均20 min。胆囊结石并慢性胆囊炎184例。胆囊结石并亚急性胆囊炎20例，胆囊息肉9例，术后并发十二指肠穿孔1例，胆总管损伤2例，分别作修补及胆总管十二指肠吻合术，切口感染20例。平均住院日5d。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 严格训练，熟练二维图像操作 LC不是直视手术，视觉缺乏立体感，视野大小及显示随时变化，术者根据监视器图像进行操作，因而存在着摄像与手术操作相适应的过程，同时由于操作以腹壁穿刺点为支点，腹内部与外部操作杆是相反的，这需要一定适应的过程。另外，由于借助长臂器械操作而且腹壁外部操作部分较腹腔为短，使腹腔内运动“放大”，因而存在着操作幅度与操作精度相适应的过程，基于这点，我们在体外进行了一段时间的模拟练习，方法是：用带有胆囊、肝蒂的猪肝放置于封闭的纸箱里，在纸箱下戳孔置入操作器械反复练习使自己手眼脚协调，熟练后然后过渡到患者。
3.2 根据术者不同阶段，掌握恰当适应证 腹腔镜手术是一项专业性技术性很强的手术，要求术者有扎实的解剖基础知识，丰富的开腹胆囊切除手术经验及娴熟的内镜操作技术。根据郭振武[1]把腹腔镜切除术发展的过程分为三个阶段，第一阶段手术适应证掌握较严阶段，仅作单纯结石性胆囊炎和胆囊息肉。第二阶段适应证扩大阶段，如萎缩性胆囊炎、充满型胆囊结石、嵌顿性胆囊结石、急性胆囊结石。第三阶段进一步扩大阶段如可完成腹腔胆总管探查术。本组先头80例我们仅选择单纯性胆囊结石或胆囊息肉，随着经验积累，配合协调，对于萎缩性胆囊炎、急性及亚急性也能顺利地完成。因此术者应根据自身经验，不同阶段不同的操作器械，选择不同的适应证，循序渐进，可以说，随着经验的积累，器械的不断更新，手术更加容易方便，拓宽适应证。
, http://www.100md.com
3.3 正确解剖胆囊三角 解剖胆囊三角是LC的关键。我们通过对220例LC手术发现胆囊三角分为前三角及后三角，胆囊动脉大多数在前三角，而淋巴结也位于前三角，因此为了安全及方便起见，我们先自胆囊后三角开始打开胆囊，分离，找到胆囊管下缘及辨明胆总管，然后自前三角紧贴胆囊管挑起，前后贯通，这样就比较容易分离出胆囊管。而胆囊动脉我们一般不刻意分离，在剪断胆囊管后，钳住胆囊管远端提起，紧靠胆囊管、胆囊颈，钳夹夹住脂肪组织，近胆囊侧灼断。这样既方便快捷，又避免单纯分离胆囊动脉引起的出血及胆管损伤。在解剖胆囊三角时如无法分离或无法辨清正常解剖关系的应及时中转手术，特别是胆囊三角有致密粘连是中转开腹手术无可非议的指征[2]。我们认为中转手术不是并发症，而是治疗方法的改变，强行追求LC成功率而致出现严重的并发症的代价是不可取的。本组5例严重粘连，胆囊三角无法辨清，及时中转手术，其中1例术中大出血，中转开腹见钳夹松脱所致，此乃开展手术的初期，随着手术操作日益熟练，我们曾遇到3次胆囊动脉出血，用吸引管持续吸引，微型血管钳夹住出血动脉，以胆囊动脉近端钳夹止血。
, 百拇医药
3.4 并发症的处理 本组发生胆总管损伤2例，患者术后出现发热、腹膜炎、右侧腋前线戳孔流下胆汁，再次开腹手术见胆总管横断，行十二指肠胆总管吻合术，术后随访半年无明显不适。十二指肠球部穿孔1例，术后出现发热、全腹膜炎，剖腹见十二指肠球部前壁穿孔，行修补术，此乃手术开始初期。有20例术后剑突下戳孔取出胆囊处有切口感染情况，其原因主要是取出胆囊时胆汁外漏或是泥沙样结石撒落污染所致。后来我们操作完毕后反复用碘伏擦洗，所有患者均无切口感染情况。
3.5 一点改进意见 我们前82例术前常规停留胃管、尿管，其目的是消除胃胀气及膀胱充盈。但同时又给患者带来痛苦。我们在实际操作中发现胃体大小对手术视野影响不大，且不在手术操作范围，同时手术时间短，膀胱无明显充盈，对手术基本无影响，因此我们在以后的病例中，取消了术前停留胃管及尿管，进入手术室前常规自行排尽小便。这样可以减轻患者痛苦，避免了出现咽部及尿道不适，消除了由此而引起的呼吸道及尿道感染。
参考文献
1，郭振武，主编. 实用胆囊外科. 天津：天津科学出版社，1996. 136
2，陈训如. 腹腔镜胆囊切除术严重并发症的防治. 中华医学杂志，1996， 76：329
收稿日期：2000-01-26, http://www.100md.com
单位：(广东省深圳市宝安区人民医院外一科 518101)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊
广东医学000532 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术的经验。方法 对220例腹腔镜胆囊切除进行回顾分析。结果 220例中7例术中中转手术，3例术后因出现并发症而再次开腹手术。结论 腹腔镜胆囊切除术要求术者熟练掌握器械操作，克服平面图像视觉偏差，严格掌握适应证，准确及时掌握中转指征。确保手术顺利安全。
腹腔镜胆囊切除术(laproscopic checyrtectomy， LC)因其具有创伤小、手术时间短、痛苦轻、术后恢复快、美容等优点被患者广泛接受，已成为胆囊切除的最主要术式。我科自1993年5月至1999年12月共行LC手术220例，现总结报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 男76例，女144例。年龄18～59岁162例，60～80岁58例。病程1 a以内86例，1～10 a 134例。
1.2 手术方法 使用德国产WOLF牌电视腹腔镜。全麻下进行操作，二氧化碳气体气腹，压力为16 mmHg(2.13 kPa)。分别脐下缘、剑突下偏右、右锁骨中线肋下、右腋前线肋下戳孔置入器械进行操作，分离胆囊管、胆囊动脉，钳夹、剪断，将胆囊切除，剑突下戳孔取出。
2 结果
220例中1例胆囊癌，5例严重粘连，1例胆囊动脉出血中转手术。其余均顺利切除，手术时间最快10 min，平均20 min。胆囊结石并慢性胆囊炎184例。胆囊结石并亚急性胆囊炎20例，胆囊息肉9例，术后并发十二指肠穿孔1例，胆总管损伤2例，分别作修补及胆总管十二指肠吻合术，切口感染20例。平均住院日5d。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 严格训练，熟练二维图像操作 LC不是直视手术，视觉缺乏立体感，视野大小及显示随时变化，术者根据监视器图像进行操作，因而存在着摄像与手术操作相适应的过程，同时由于操作以腹壁穿刺点为支点，腹内部与外部操作杆是相反的，这需要一定适应的过程。另外，由于借助长臂器械操作而且腹壁外部操作部分较腹腔为短，使腹腔内运动“放大”，因而存在着操作幅度与操作精度相适应的过程，基于这点，我们在体外进行了一段时间的模拟练习，方法是：用带有胆囊、肝蒂的猪肝放置于封闭的纸箱里，在纸箱下戳孔置入操作器械反复练习使自己手眼脚协调，熟练后然后过渡到患者。
3.2 根据术者不同阶段，掌握恰当适应证 腹腔镜手术是一项专业性技术性很强的手术，要求术者有扎实的解剖基础知识，丰富的开腹胆囊切除手术经验及娴熟的内镜操作技术。根据郭振武[1]把腹腔镜切除术发展的过程分为三个阶段，第一阶段手术适应证掌握较严阶段，仅作单纯结石性胆囊炎和胆囊息肉。第二阶段适应证扩大阶段，如萎缩性胆囊炎、充满型胆囊结石、嵌顿性胆囊结石、急性胆囊结石。第三阶段进一步扩大阶段如可完成腹腔胆总管探查术。本组先头80例我们仅选择单纯性胆囊结石或胆囊息肉，随着经验积累，配合协调，对于萎缩性胆囊炎、急性及亚急性也能顺利地完成。因此术者应根据自身经验，不同阶段不同的操作器械，选择不同的适应证，循序渐进，可以说，随着经验的积累，器械的不断更新，手术更加容易方便，拓宽适应证。
, http://www.100md.com
3.3 正确解剖胆囊三角 解剖胆囊三角是LC的关键。我们通过对220例LC手术发现胆囊三角分为前三角及后三角，胆囊动脉大多数在前三角，而淋巴结也位于前三角，因此为了安全及方便起见，我们先自胆囊后三角开始打开胆囊，分离，找到胆囊管下缘及辨明胆总管，然后自前三角紧贴胆囊管挑起，前后贯通，这样就比较容易分离出胆囊管。而胆囊动脉我们一般不刻意分离，在剪断胆囊管后，钳住胆囊管远端提起，紧靠胆囊管、胆囊颈，钳夹夹住脂肪组织，近胆囊侧灼断。这样既方便快捷，又避免单纯分离胆囊动脉引起的出血及胆管损伤。在解剖胆囊三角时如无法分离或无法辨清正常解剖关系的应及时中转手术，特别是胆囊三角有致密粘连是中转开腹手术无可非议的指征[2]。我们认为中转手术不是并发症，而是治疗方法的改变，强行追求LC成功率而致出现严重的并发症的代价是不可取的。本组5例严重粘连，胆囊三角无法辨清，及时中转手术，其中1例术中大出血，中转开腹见钳夹松脱所致，此乃开展手术的初期，随着手术操作日益熟练，我们曾遇到3次胆囊动脉出血，用吸引管持续吸引，微型血管钳夹住出血动脉，以胆囊动脉近端钳夹止血。
, 百拇医药
3.4 并发症的处理 本组发生胆总管损伤2例，患者术后出现发热、腹膜炎、右侧腋前线戳孔流下胆汁，再次开腹手术见胆总管横断，行十二指肠胆总管吻合术，术后随访半年无明显不适。十二指肠球部穿孔1例，术后出现发热、全腹膜炎，剖腹见十二指肠球部前壁穿孔，行修补术，此乃手术开始初期。有20例术后剑突下戳孔取出胆囊处有切口感染情况，其原因主要是取出胆囊时胆汁外漏或是泥沙样结石撒落污染所致。后来我们操作完毕后反复用碘伏擦洗，所有患者均无切口感染情况。
3.5 一点改进意见 我们前82例术前常规停留胃管、尿管，其目的是消除胃胀气及膀胱充盈。但同时又给患者带来痛苦。我们在实际操作中发现胃体大小对手术视野影响不大，且不在手术操作范围，同时手术时间短，膀胱无明显充盈，对手术基本无影响，因此我们在以后的病例中，取消了术前停留胃管及尿管，进入手术室前常规自行排尽小便。这样可以减轻患者痛苦，避免了出现咽部及尿道不适，消除了由此而引起的呼吸道及尿道感染。
参考文献
1，郭振武，主编. 实用胆囊外科. 天津：天津科学出版社，1996. 136
2，陈训如. 腹腔镜胆囊切除术严重并发症的防治. 中华医学杂志，1996， 76：329
收稿日期：2000-01-26, http://www.100md.com