地氟醚诱发术后谵妄原因探讨
作者：田可耘 林派冲
单位：(广东省人民医院麻醉科 510080)
关键词：地氟醚；谵妄
广东医学000522 【摘要】 目的 探讨地氟醚吸入麻醉诱发患者发生谵妄的原因。方法 选择胸壁和腹部手术患者共39例，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为二组，Ⅰ组患者先给予硬膜外阻滞麻醉，然后给予全麻插管，地氟醚吸入维持。Ⅱ组患者单纯全麻插管，给予地氟醚吸入维持麻醉。监测呼吸及血流动力学指标，苏醒过程中给予评分。 结果 在第Ⅰ组患者中，术后未见有谵妄的发生，而在第Ⅱ组中，谵妄的发生率为55%。结论 早期的疼痛刺激是地氟醚诱发患者术后谵妄的原因之一。
地氟醚是目前吸入麻醉剂中能让患者最快清醒的新型麻醉剂，但是这种迅速的清醒往往伴随有术后的谵妄[1，2]。吸入麻醉剂诱发谵妄的原因尚不十分清楚。在我们的临床实践中注意到术后谵妄的发生与过早的疼痛刺激有关。因此，为了证实痛觉在谵妄发生中所起的作用，我们对硬膜外阻滞复合地氟醚麻醉组和单纯地氟醚吸入麻醉组作了比较，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期胸壁手术和腹部手术的患者共39例，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者既往均无精神疾患。两组一般情况见表1，两组年龄、体重比较差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。
表1 两组患者一般情况
±s
年龄(岁)
体重(kg)
男/女(例)
Ⅰ组
53.3±13.5
53.1±13.8
, 百拇医药
10/10
Ⅱ组
56.8±10.7
54.5±11.6
9/10
1.2 方法 39例患者被随机分为二组，所有患者手术前一晚开始禁食并给予安定5～7.5 mg，手术当日麻醉前1 h给予东莨菪碱0.3 mg和苯巴比妥钠0.2 g肌注，术中监测心率、心电图、血压及呼气末二氧化碳分压，地氟醚呼气末浓度。Ⅰ组患者先给予硬膜外穿刺，成功后分次注入0.3%地卡因+2%利多卡因(1∶1)混合液，测麻醉平面满足手术切口后开始麻醉诱导，依次静注咪唑安定0.2 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，卡肌宁0.5 mg/kg，肌松完善后插入气管导管，然后开始地氟醚吸入，并使整个麻醉过程中地氟醚呼气末浓度保持在0.6 MAC，肌松维持用卡肌宁点滴，硬膜外每小时注药3 ml。Ⅱ组患者静注咪唑安定0.2 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，卡肌宁0.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg。气管插管后给予地氟醚吸入并保持地氟醚呼气末浓度在0.6 MAC，手术结束后停地氟醚吸入。当患者开始四肢出现有目的的运动，面部表情痛苦、咳嗽有呕吐动作时拔出气管导管，记录患者拔管时间、清醒时间及清醒过程中的行为表现，为统计目的，我们将患者的行为表现分为4级，1级为安静，2级为不安静，但易使之安静，3级为不易使之安静，4级为反抗、兴奋定向障碍，1～2级我们认为是正常，3～4级被认为是谵妄。所有患者在麻醉开始时均安静。
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2 结果
术中无创血氧饱和度>95%，呼气末二氧化碳浓度在正常范围。两组谵妄发生率比较见表2。可见Ⅱ组谵妄发生率明显高于Ⅰ组。
表2 两组谵妄发生率比较
例数
手术时间(min)
拔管时间(min)
谵妄发生率(%)
Ⅰ
20
115±15
5±2
, 百拇医药
0
Ⅱ
19
120±18
5±3
53(10/19)
P值
>0.05
>0.05
<0.01
3 讨论
我们的研究显示术后谵妄在第Ⅱ组中较易发生。以往对吸入麻醉的研究推测术后谵妄发生可能的原因包括低氧血症、代谢紊乱、疼痛刺激以及药物作用。在我们这一项研究中所有的患者均接受了适当的体液治疗，术前术中均无脱水，无电解质紊乱发生，手术过程中也未有低氧饱和度的出现(SPO2>95%)，也无二氧化碳蓄积。因此，我们不认为第Ⅱ组中谵妄的发生是由于缺氧或代谢紊乱引起的。
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吸入麻醉后较易发生谵妄，在过去的一些研究中认为快速清醒手术室的陌生环境可能会加重患者潜意识中的恐惧心理，Aono等[3]所做的一项研究认为，小儿心理的不成熟以及药物的残留作用一起导致了小儿术后谵妄的高发生率，而不认为疼痛刺激是原因之一。
对于术后谵妄的发生率，各家报道不同，不同的发生率可能与不同的年龄组有关。Welborn等[4]在对地氟醚术后谵妄的研究显示发生率为55%，与我们的研究相一致，他认为谵妄的发生与快速清醒有关。
在我们的研究中，第Ⅰ组患者在完善的硬膜外阻滞条件下同样快速清醒，而且十分安静，未有谵妄的发生，但在第Ⅱ组中却高达55%，而且谵妄患者均诉伤口疼痛，二组患者均使用相同的静脉麻醉剂诱导，因此，我们认为在地氟醚麻醉后，疼痛刺激是诱发术后谵妄的原因之一，也可能是疼痛刺激和地氟醚的残留共同或相互作用而导致。
术后谵妄可以用1～2 μg/kg芬太尼[5]治疗，在我们的研究中，这种治疗均得到良好的效果，所有患者在接受芬太尼0.1 mg之后，均安静。这种术后止痛更进一步说明疼痛在诱发谵妄中所起的作用。
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综上所述，我们认为在地氟醚麻醉后清醒过程中谵妄的发生可能与疼痛刺激有关。
参考文献
1，Tsai SK, Lee E, Kwan WF, et al. Recovery of congnitive functions after anesthesia with desflurane or isoflurane and nitrous oxide. Br J Anaesth, 1992, 69:255
2，Fletcher JE, Sebel PS, Murphy MR, et al. Psychomotor performance after desflurane anesthesia: a comparison with isoflurane. Anesth Analg, 1991,73:260
3，Aono J, Veda W, Mamiya K, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys. Anesthesiology, 1997,87:1298
, http://www.100md.com
4，Welborn LG, Hannallah KS, Norden JM, et al. Comparison of emergence ane recovery characteristics of sevoflurane desflurane, and halothane in pediafric ambulatory patients. Anesth Analg, 1996, 82:917
5，Welborn, LG, HannaLLAH RS, MeGiu WA, et al. Induction and recovery charateristics of desflurane and halothane anaesthesia in paediatric outpatients. Paediatr Anaesth, 1994, 4:395
收稿日期：1999-12-21, 百拇医药
单位：(广东省人民医院麻醉科 510080)
关键词：地氟醚；谵妄
广东医学000522 【摘要】 目的 探讨地氟醚吸入麻醉诱发患者发生谵妄的原因。方法 选择胸壁和腹部手术患者共39例，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为二组，Ⅰ组患者先给予硬膜外阻滞麻醉，然后给予全麻插管，地氟醚吸入维持。Ⅱ组患者单纯全麻插管，给予地氟醚吸入维持麻醉。监测呼吸及血流动力学指标，苏醒过程中给予评分。 结果 在第Ⅰ组患者中，术后未见有谵妄的发生，而在第Ⅱ组中，谵妄的发生率为55%。结论 早期的疼痛刺激是地氟醚诱发患者术后谵妄的原因之一。
地氟醚是目前吸入麻醉剂中能让患者最快清醒的新型麻醉剂，但是这种迅速的清醒往往伴随有术后的谵妄[1，2]。吸入麻醉剂诱发谵妄的原因尚不十分清楚。在我们的临床实践中注意到术后谵妄的发生与过早的疼痛刺激有关。因此，为了证实痛觉在谵妄发生中所起的作用，我们对硬膜外阻滞复合地氟醚麻醉组和单纯地氟醚吸入麻醉组作了比较，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期胸壁手术和腹部手术的患者共39例，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者既往均无精神疾患。两组一般情况见表1，两组年龄、体重比较差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。
表1 两组患者一般情况
±s年龄(岁)
体重(kg)
男/女(例)
Ⅰ组
53.3±13.5
53.1±13.8
, 百拇医药
10/10
Ⅱ组
56.8±10.7
54.5±11.6
9/10
1.2 方法 39例患者被随机分为二组，所有患者手术前一晚开始禁食并给予安定5～7.5 mg，手术当日麻醉前1 h给予东莨菪碱0.3 mg和苯巴比妥钠0.2 g肌注，术中监测心率、心电图、血压及呼气末二氧化碳分压，地氟醚呼气末浓度。Ⅰ组患者先给予硬膜外穿刺，成功后分次注入0.3%地卡因+2%利多卡因(1∶1)混合液，测麻醉平面满足手术切口后开始麻醉诱导，依次静注咪唑安定0.2 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，卡肌宁0.5 mg/kg，肌松完善后插入气管导管，然后开始地氟醚吸入，并使整个麻醉过程中地氟醚呼气末浓度保持在0.6 MAC，肌松维持用卡肌宁点滴，硬膜外每小时注药3 ml。Ⅱ组患者静注咪唑安定0.2 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，卡肌宁0.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg。气管插管后给予地氟醚吸入并保持地氟醚呼气末浓度在0.6 MAC，手术结束后停地氟醚吸入。当患者开始四肢出现有目的的运动，面部表情痛苦、咳嗽有呕吐动作时拔出气管导管，记录患者拔管时间、清醒时间及清醒过程中的行为表现，为统计目的，我们将患者的行为表现分为4级，1级为安静，2级为不安静，但易使之安静，3级为不易使之安静，4级为反抗、兴奋定向障碍，1～2级我们认为是正常，3～4级被认为是谵妄。所有患者在麻醉开始时均安静。
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2 结果
术中无创血氧饱和度>95%，呼气末二氧化碳浓度在正常范围。两组谵妄发生率比较见表2。可见Ⅱ组谵妄发生率明显高于Ⅰ组。
表2 两组谵妄发生率比较
例数
手术时间(min)
拔管时间(min)
谵妄发生率(%)
Ⅰ
20
115±15
5±2
, 百拇医药
0
Ⅱ
19
120±18
5±3
53(10/19)
P值
>0.05
>0.05
<0.01
3 讨论
我们的研究显示术后谵妄在第Ⅱ组中较易发生。以往对吸入麻醉的研究推测术后谵妄发生可能的原因包括低氧血症、代谢紊乱、疼痛刺激以及药物作用。在我们这一项研究中所有的患者均接受了适当的体液治疗，术前术中均无脱水，无电解质紊乱发生，手术过程中也未有低氧饱和度的出现(SPO2>95%)，也无二氧化碳蓄积。因此，我们不认为第Ⅱ组中谵妄的发生是由于缺氧或代谢紊乱引起的。
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吸入麻醉后较易发生谵妄，在过去的一些研究中认为快速清醒手术室的陌生环境可能会加重患者潜意识中的恐惧心理，Aono等[3]所做的一项研究认为，小儿心理的不成熟以及药物的残留作用一起导致了小儿术后谵妄的高发生率，而不认为疼痛刺激是原因之一。
对于术后谵妄的发生率，各家报道不同，不同的发生率可能与不同的年龄组有关。Welborn等[4]在对地氟醚术后谵妄的研究显示发生率为55%，与我们的研究相一致，他认为谵妄的发生与快速清醒有关。
在我们的研究中，第Ⅰ组患者在完善的硬膜外阻滞条件下同样快速清醒，而且十分安静，未有谵妄的发生，但在第Ⅱ组中却高达55%，而且谵妄患者均诉伤口疼痛，二组患者均使用相同的静脉麻醉剂诱导，因此，我们认为在地氟醚麻醉后，疼痛刺激是诱发术后谵妄的原因之一，也可能是疼痛刺激和地氟醚的残留共同或相互作用而导致。
术后谵妄可以用1～2 μg/kg芬太尼[5]治疗，在我们的研究中，这种治疗均得到良好的效果，所有患者在接受芬太尼0.1 mg之后，均安静。这种术后止痛更进一步说明疼痛在诱发谵妄中所起的作用。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为在地氟醚麻醉后清醒过程中谵妄的发生可能与疼痛刺激有关。
参考文献
1，Tsai SK, Lee E, Kwan WF, et al. Recovery of congnitive functions after anesthesia with desflurane or isoflurane and nitrous oxide. Br J Anaesth, 1992, 69:255
2，Fletcher JE, Sebel PS, Murphy MR, et al. Psychomotor performance after desflurane anesthesia: a comparison with isoflurane. Anesth Analg, 1991,73:260
3，Aono J, Veda W, Mamiya K, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys. Anesthesiology, 1997,87:1298
, http://www.100md.com
4，Welborn LG, Hannallah KS, Norden JM, et al. Comparison of emergence ane recovery characteristics of sevoflurane desflurane, and halothane in pediafric ambulatory patients. Anesth Analg, 1996, 82:917
5，Welborn, LG, HannaLLAH RS, MeGiu WA, et al. Induction and recovery charateristics of desflurane and halothane anaesthesia in paediatric outpatients. Paediatr Anaesth, 1994, 4:395
收稿日期：1999-12-21, 百拇医药