骶髂关节的影像学检查和穿刺的意义
作者：王庆文 陈肃标 曾庆馀
单位：王庆文(515041 汕头大学医学院第一附属医院风湿病研究室)；陈肃标(515041 汕头大学医学院第一附属医院风湿病研究室)；曾庆馀(515041 汕头大学医学院第一附属医院风湿病研究室)
关键词：
中华风湿病学杂志000522 放射学骶髂关节(SIJ)炎是强直性脊柱炎(AS)诊断的关键。由于SIJ结构复杂、个体差异大，给临床X线早期诊断带来不少困难。虽然CT、MRI的应用大大提高了SIJ炎诊断的敏感性，但仍不尽如人意。近年来有关SIJ活检的报告，使本病的病理诊断提到议事日程。现将有关研究进展综述如下。
1 骶髂关节的解剖
SIJ在构造上属于滑膜关节，也是滑动关节。关节面覆以软骨，有滑膜、关节间隙、滑液，骶面略为凹陷，髂面稍为凸出。
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该关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，骶骨耳状面不规则，约在上3个骶椎的外侧面，向外向后，前面较后面宽。髂骨耳状面位于髂窝后部的髂骨内侧面，向前向内。整个关节呈后内向，关节间隙非常窄。虽然关节面大部分平滑，但表面都有很多凸起与凹陷，使两个关节面密切相嵌，加以强有力的韧带，使关节有很大的稳定性[1]。
骶骨面软骨为透明软骨，厚度为髂骨面软骨的2～3倍。髂骨面软骨属纤维软骨，厚度一般不足1 mm。髂骨面软骨相对较薄，可能是较易发生病变的部分原因。
SIJ周围相关的韧带，包括前面的骶髂前韧带和后面的骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带和骶棘韧带等。骶髂骨间韧带为众多的短而坚强的纤维束，位于关节软骨后，介于骶骨粗隆和髂骨粗隆之间。骶髂后韧带又分为骶髂后短韧带和骶髂后长韧带两部分，从骶骨外侧嵴向外斜至髂骨，骶髂后短韧带近乎水平，后长韧带斜行。骶髂前韧带为宽薄的纤维束，内侧起自骶骨骨盆面外侧，向外止于髂骨耳状面前缘和耳前沟，仅见于关节上部。骶结节韧带为一坚强的纤维束，起点较宽，一部分与骶髂后长韧带融合，由髂后上棘和髂嵴的后部向下止于坐骨结节。骶棘韧带为扇形，韧带的基底由骶尾骨的侧面止于坐骨棘，其后部为阴部神经所越过，该韧带介于坐骨大、小孔之间，从臀部观察，则位于骶结节韧带的深面。
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值得注意的是，骶髂间隙包括关节部和非关节部。真正的滑膜关节位于骶、髂骨间隙的前下部，X线片上约占骶、髂骨间隙的下1/2至2/3，而后上部则由骶髂骨间韧带所填充。
刚出生时，SIJ呈窄直状与脊柱平行。其形态随年龄的增长而变化。由于骶骨和髂骨间的扭力，以及成长过程中机械因素造成的骶骨弯曲等原因，逐渐向后向下弯曲。成人耳状面多呈L形，其长臂呈后下走向，而短臂则与长臂成直角，呈后上走向。但个体差异很大，可呈V型、卵圆型或三角形。关节结构的差异不仅见于不同个体，同一个体两侧间也可不同。
由于SIJ位置深，个体差异大，关节面呈不规则扭曲走向，关节间隙窄，后部被较强厚的韧带和骨质遮盖，只在一小段层面未有骨质覆盖。迄今为止，临床上对病人SIJ的了解，主要还是靠影像学检查。
2 骶髂关节的影像学诊断进展
如上所述，由于结构复杂，加以周围其他组织结构的影响，还有读片者主观因素所致误差，X线平片对SIJ炎的早期诊断意义有限[2，3]。CT由于分辨力高，层面无干扰，能发现比较微小的病变，如囊性变、软骨下骨板硬化、侵蚀等，比X线平片较有利于早期诊断[3，4]。但CT检查也不尽如人意，如不能显示软骨、关节旁骨髓脂肪堆积等软骨下骨板侵蚀、硬化前的改变(即<Ⅱ级放射学SIJ炎)。曾庆馀对370例AS临床分析发现，即使在常规应用CT的90年代，AS诊断的平均病程也达6.5年，提示CT诊断早期SIJ炎的能力也有限。
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和CT相比，MRI检测骨质硬化、侵蚀等的敏感性和特异性进一步提高，如用对比增强剂二乙二胺五醋酸钆(Gd-DTPA)增强的动态、MRI(DMRI)检查，可发现SIJ软骨下骨板1 mm的侵蚀[5]还能检测出关节囊、关节旁骨髓炎症等早期SIJ炎表现[6]。
Bollow等[6]和Braun等[7]用DMRI于早期SIJ炎的诊断，将增强前所见关节间隙、关节囊、软骨下骨板、关节旁骨髓等病变，作为SIJ炎的慢性指标；而这些部位增强后的变化为SIJ炎的活动性指标，并提出分级系统如下：①活动性指标：X级：增强<25%＝无SIJ炎；A级：增强25%～70%＝中度SIJ炎；B级：增强>70%＝严重SIJ炎。在一些早期病例，虽然SIJ间隙未能检出炎症，但关节囊或关节旁骨髓中发现增强，这些部位增强的测定和意义同上。②慢性指标：0级：无慢性改变；Ⅰ级：骨髓局限性脂肪堆积和/或局限性软骨下硬化和/或≤2处侵蚀；Ⅱ级：中度脂肪堆积和中度软骨下硬化和/或>2处无融合的侵蚀；Ⅲ级：关节间隙假性扩大和/或轻度部分强直，严重软骨下硬化，以及普遍脂肪堆积；Ⅳ级：肯定强直。慢性指标≥Ⅰ级者，提示存在SIJ炎；活动性指标≥A级者，提示现阶段炎症处于活动阶段。上述分级应结合临床，以区分不同病因所致的SIJ炎，如脓毒性SIJ炎等。
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此外，他们还将SIJ炎症的程度数量化：根据增强前的信号强度SI0、增强后最大信号强度SImax，以及达到SImax所需的时间Tmax按下列公式计算增强因子Fenh和增强斜率Senh：Fenh(%)＝(SImax-SI0)×100/SI0；Senh(%min)＝(SImax-SI0)×100/(SI0×Tmax)。
根据计算结果，可将SIJ炎分成三种情况：①Fenh<20%且Senh<10%(平曲线)：无炎症；②Fenh>20%且Senh>10%(中度升高曲线)：隐性或慢性炎症；③Fenh>90%且Senh>40%(陡高曲线)：严重炎症。
把SIJ炎症的程度量化，有利于炎症活动度、严重程度及疗效的比较。加上其不存在放射污染的问题，使MRI成为目前临床早期SIJ炎诊断及随访的最佳影像学手段。
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尽管MRI有诸多优点，但毕竟也只属形态学诊断，而真正要做到早期、准确的诊断，以及对发病机制的研究，还是要靠病理学诊断。近年来，已有学者开始对SIJ炎进行病理学研究，即在CT导引下行SIJ穿刺活检，将取得的滑膜等组织行病理学、组织学、细胞分子生物学等研究，同时行关节内给药治疗[6-8]。以下就有关问题进行讨论。
3 CT导引下骶髂关节穿刺活检及关节内给药
3.1 SIJ穿刺的意义：通过SIJ穿刺获取标本进行组织学、病理学、分子生物学等检查，以提供病理学诊断，并为发病机制的研究提供手段。而对全身药物治疗不耐受或抵抗者，局部注射皮质激素既可缓解症状，又可避免全身用药带来的副作用。另一方面，未分化脊柱关节病(uSpA)中，部分人将发展为AS[9]，故通过系列活检，可以了解AS SIJ炎的演变过程，有利于提高早期诊断的水平。
3.2 SIJ关节内给药的适应证：①以炎症性腰痛为主要症状的AS或uSpA病人。②因消化道出血、过敏等原因不宜使用NSAIDs者。③NSAIDs不能完全控制症状者。④需长期使用NSAIDs者。
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3.3 SIJ关节内用药的禁忌证：①出、凝血功能障碍。②关节内及穿刺部位存在感染灶，如脓毒性SIJ炎、关节脓肿、骨髓炎等。③利多卡因过敏者。
3.4 病人的选择：①符合适应证的病人，无禁忌证，女病人无怀孕者。②放射学SIJ炎≤Ⅲ级。③MRI表现为活动性SIJ炎。
3.5 病人的准备：①告知病人有关治疗的情况，并征得病人同意。②停用NSAIDs和柳氮磺吡啶(SSZ)等慢作用药及激素等。③记录病人对疼痛的严重程度(治疗前2周)的评分(无痛＝0，无法忍受的痛＝10)。④记录治疗前情况，包括：腰椎活动度、胸廓活动度、“4”字征、SIJ压痛等，以及出、凝血时间，红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、Ig、补体、HLA-B27、CT SIJ炎的级别、X线脊柱情况等。⑤MRI检查[7，8]：术前进行DMRI增强扫描。应用核磁共振成像仪，体线圈。病人仰卧，下肢抬高。为减轻伪影，所有序列相位编码采用水平方向。先以矢状面作定位像(TR/TE＝200/15 ms，矩阵128×128，视野500 mm，层厚8 mm，5层，1次采集)，然后选择与冠状面成30°～40°的方位，使扫描面与骶骨矢状面平行，贯穿骶髂关节的上下端。作SE(spin-echo，自旋回波)序列T1加权平扫(TR/TE＝200/15 ms，矩阵256×256，视野230 mm×230 mm，层厚5 mm，15层，2次采集)，再选定含滑膜关节层面作反相位GE(gradient-echo：梯度回波)FLASH(fash low-angle shot)序列准T2加权(TR/TE＝125/12 ms，30°角，矩阵256×256，视野230 mm×230 mm，层厚5 mm，5层，4次采集)。最后选定滑膜关节的中心层面作反相位GE序列T1加权动态增强平扫(TR/TE＝50/12 ms，70°角，矩阵256×256，视野230 mm×230 mm，层厚5 mm，1层，4次采集，扫描时间54 s)，共12次，每次间隙1 s，历时11 min。在头二次扫描之间，通过预置的MR注射器静注Gd-DTPA 0.1 mmol/kg(体重)，注射后即用生理盐水冲洗针筒。将增强前后的FLASH影像减影后，选择直径约为1～10 mm的感兴区(ROIs)，测定关节软骨、关节囊、关节旁骨髓的信号强度(SI)作动态定量分析。一般增强后关节内信号强度很不一致，信号强度测量的标准差不能超过25%，关节各部位的ROIs必须由人工仔细描画，直径为1 mm的最小ROIs，能保证一个较大均匀区域的准确测量。得出时间-信号曲线，测出SI0、SImax、Tmax，算出Fenh(%)和Senh(%min)。以MRI平扫设定SIJ炎的慢性指数，以MRI增强扫描设定SIJ炎的活动指数(分级法如前述)，活动指数为A或B，慢性指数≥Ⅱ者，即可纳入本治疗。
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3.6 CT导引下SIJ穿刺活检及关节内注射[6]：病人俯卧于CT床，骨盆下置一软垫使骶骨与床面成20°角，摄取骨盆的单次激发片后，以每层厚2～3 mm的断层平扫SIJ。在检查床上分别确定两侧进入滑膜关节间隙的最佳位置，笔者经验，一般位于相当髂后上棘下缘水平，距中轴线4～5 cm(女性2～3 cm)处，用一金属标记物在皮肤上做标志，再次用CT检查并调整使该标记物处于最佳位置。在穿刺点皮肤作标志，作为进针的部位。操作者穿手术衣，戴无菌手套，局部消毒，铺手术巾，利多卡因局部麻醉(2%利多卡因每侧10 ml，很少需要静脉追加麻醉剂)。CT导引下进针，针头进到关节腔中下1/3处，取出组织标本后，每侧注入10 mg的丙酮缩去炎松(triamcinolone acetonide)。出针，压迫止血，纱布覆盖，胶布固定，病人改仰卧位休息。
CT导引下SIJ穿刺，定位准确，该部位也无重要的神经血管，故很安全。据文献[6，7]报道和笔者经验，未见明显副作用或并发症。如穿刺过程中病人感到酸麻或酸痛，多因穿刺针刺及骨膜所致，应在CT导引下矫正穿刺方向。由于SIJ结构复杂、变异大等特点，若无CT导引而穿刺，很难使药物真正进入SIJ滑膜间隙，而且AS病人SIJ关节囊周围多已有硬化，盲目穿刺更难进入关节间隙，故此法不可取[6]。
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3.7 随访：随访内容包括：①一般资料：姓名、性别、年龄、病程、首诊时间、治疗情况、穿刺时间。②症状开始好转时间。③医患双方对好转程度估计，按100%记分法：非常好>80%，好70%～80%，一般50%～70%，无好转<50%。④好转持续时间，是否复发。⑤是否需要NSAIDs、所需剂量。⑥定期查MRI：计算Fenh(%)和Senh(%min)。⑦定期查ESR、CRP、Ig、C3。
总而言之，CT导引下的SIJ穿刺术，不仅为病人解除痛苦，还为AS早期诊断和基础研究提供科学手段[10]，虽然花费较大，有条件的单位仍值得开展。
参 考 文 献
1，郭世绂，主编.临床骨科解剖学.天津：天津科技出版社，1988.303-307.
2，曾庆馀.强直性脊柱炎的放射学诊断.山西医药杂志，1999，28：357-358.
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3，周修国，柯维旭，曾庆馀，等.强直性脊柱炎骶髂关节CT和X线检查对照分析.临床放射学杂志，1991，10：255.
4，周修国，林顺发，曾庆馀，等.强直性脊柱炎骶髂关节的CT检查.中华放射学杂志，1991，25：333.
5，Bollow M,Braun J,Hamm B,et al.Early sacroiliitis in patients with spondyloarthropathy:evaluation with dynamic gadalinium-enhanced MR imaging.Radiology,1995,194:529-536.
6，Bollow M,Braun J,Taupitz M,et al.CT-guided intraarticular corticosteroid injection into the sacroiliac joint in patients with spondyloarthropathy:indication and follow-up with contrast-enhanced MRI.J Computer Assisted Tomography,1996,20:512-521.
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7，Braun J,Bollow M,Seyrekbasan F,et al.Computed tomography guided corticosteroid injection of the sacroiliac joint in patients with spondyloarthropathy with sacroiliitis:clinical outcome and follow-up by dynamic magnetic resonance imaging.J Rheumatol,1996,23:659-664.
8，Braun J,Bollow M,Neure L,et al.Use of immunohistologic and in situ hybridization techiques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum,1995,38:499-505.
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9，曾庆馀.未分化脊柱关节病.中华内科杂志，1999，38：490-491.
10，Bollow M,Fischer T,Reibhauer H,et al.Quantitative analyses of sacroiliac biopsies in spondyloarthropathies:T cell and macrophages predominate in early and active sacroiliitis-cellularity correlates with the degree of enhancement detected by magnetic resonance imaging.Ann Rheum Dis,2000,59:135-140.
(收稿日期：2000-05-30), 百拇医药
单位：王庆文(515041 汕头大学医学院第一附属医院风湿病研究室)；陈肃标(515041 汕头大学医学院第一附属医院风湿病研究室)；曾庆馀(515041 汕头大学医学院第一附属医院风湿病研究室)
关键词：
中华风湿病学杂志000522 放射学骶髂关节(SIJ)炎是强直性脊柱炎(AS)诊断的关键。由于SIJ结构复杂、个体差异大，给临床X线早期诊断带来不少困难。虽然CT、MRI的应用大大提高了SIJ炎诊断的敏感性，但仍不尽如人意。近年来有关SIJ活检的报告，使本病的病理诊断提到议事日程。现将有关研究进展综述如下。
1 骶髂关节的解剖
SIJ在构造上属于滑膜关节，也是滑动关节。关节面覆以软骨，有滑膜、关节间隙、滑液，骶面略为凹陷，髂面稍为凸出。
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该关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，骶骨耳状面不规则，约在上3个骶椎的外侧面，向外向后，前面较后面宽。髂骨耳状面位于髂窝后部的髂骨内侧面，向前向内。整个关节呈后内向，关节间隙非常窄。虽然关节面大部分平滑，但表面都有很多凸起与凹陷，使两个关节面密切相嵌，加以强有力的韧带，使关节有很大的稳定性[1]。
骶骨面软骨为透明软骨，厚度为髂骨面软骨的2～3倍。髂骨面软骨属纤维软骨，厚度一般不足1 mm。髂骨面软骨相对较薄，可能是较易发生病变的部分原因。
SIJ周围相关的韧带，包括前面的骶髂前韧带和后面的骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带和骶棘韧带等。骶髂骨间韧带为众多的短而坚强的纤维束，位于关节软骨后，介于骶骨粗隆和髂骨粗隆之间。骶髂后韧带又分为骶髂后短韧带和骶髂后长韧带两部分，从骶骨外侧嵴向外斜至髂骨，骶髂后短韧带近乎水平，后长韧带斜行。骶髂前韧带为宽薄的纤维束，内侧起自骶骨骨盆面外侧，向外止于髂骨耳状面前缘和耳前沟，仅见于关节上部。骶结节韧带为一坚强的纤维束，起点较宽，一部分与骶髂后长韧带融合，由髂后上棘和髂嵴的后部向下止于坐骨结节。骶棘韧带为扇形，韧带的基底由骶尾骨的侧面止于坐骨棘，其后部为阴部神经所越过，该韧带介于坐骨大、小孔之间，从臀部观察，则位于骶结节韧带的深面。
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值得注意的是，骶髂间隙包括关节部和非关节部。真正的滑膜关节位于骶、髂骨间隙的前下部，X线片上约占骶、髂骨间隙的下1/2至2/3，而后上部则由骶髂骨间韧带所填充。
刚出生时，SIJ呈窄直状与脊柱平行。其形态随年龄的增长而变化。由于骶骨和髂骨间的扭力，以及成长过程中机械因素造成的骶骨弯曲等原因，逐渐向后向下弯曲。成人耳状面多呈L形，其长臂呈后下走向，而短臂则与长臂成直角，呈后上走向。但个体差异很大，可呈V型、卵圆型或三角形。关节结构的差异不仅见于不同个体，同一个体两侧间也可不同。
由于SIJ位置深，个体差异大，关节面呈不规则扭曲走向，关节间隙窄，后部被较强厚的韧带和骨质遮盖，只在一小段层面未有骨质覆盖。迄今为止，临床上对病人SIJ的了解，主要还是靠影像学检查。
2 骶髂关节的影像学诊断进展
如上所述，由于结构复杂，加以周围其他组织结构的影响，还有读片者主观因素所致误差，X线平片对SIJ炎的早期诊断意义有限[2，3]。CT由于分辨力高，层面无干扰，能发现比较微小的病变，如囊性变、软骨下骨板硬化、侵蚀等，比X线平片较有利于早期诊断[3，4]。但CT检查也不尽如人意，如不能显示软骨、关节旁骨髓脂肪堆积等软骨下骨板侵蚀、硬化前的改变(即<Ⅱ级放射学SIJ炎)。曾庆馀对370例AS临床分析发现，即使在常规应用CT的90年代，AS诊断的平均病程也达6.5年，提示CT诊断早期SIJ炎的能力也有限。
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和CT相比，MRI检测骨质硬化、侵蚀等的敏感性和特异性进一步提高，如用对比增强剂二乙二胺五醋酸钆(Gd-DTPA)增强的动态、MRI(DMRI)检查，可发现SIJ软骨下骨板1 mm的侵蚀[5]还能检测出关节囊、关节旁骨髓炎症等早期SIJ炎表现[6]。
Bollow等[6]和Braun等[7]用DMRI于早期SIJ炎的诊断，将增强前所见关节间隙、关节囊、软骨下骨板、关节旁骨髓等病变，作为SIJ炎的慢性指标；而这些部位增强后的变化为SIJ炎的活动性指标，并提出分级系统如下：①活动性指标：X级：增强<25%＝无SIJ炎；A级：增强25%～70%＝中度SIJ炎；B级：增强>70%＝严重SIJ炎。在一些早期病例，虽然SIJ间隙未能检出炎症，但关节囊或关节旁骨髓中发现增强，这些部位增强的测定和意义同上。②慢性指标：0级：无慢性改变；Ⅰ级：骨髓局限性脂肪堆积和/或局限性软骨下硬化和/或≤2处侵蚀；Ⅱ级：中度脂肪堆积和中度软骨下硬化和/或>2处无融合的侵蚀；Ⅲ级：关节间隙假性扩大和/或轻度部分强直，严重软骨下硬化，以及普遍脂肪堆积；Ⅳ级：肯定强直。慢性指标≥Ⅰ级者，提示存在SIJ炎；活动性指标≥A级者，提示现阶段炎症处于活动阶段。上述分级应结合临床，以区分不同病因所致的SIJ炎，如脓毒性SIJ炎等。
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此外，他们还将SIJ炎症的程度数量化：根据增强前的信号强度SI0、增强后最大信号强度SImax，以及达到SImax所需的时间Tmax按下列公式计算增强因子Fenh和增强斜率Senh：Fenh(%)＝(SImax-SI0)×100/SI0；Senh(%min)＝(SImax-SI0)×100/(SI0×Tmax)。
根据计算结果，可将SIJ炎分成三种情况：①Fenh<20%且Senh<10%(平曲线)：无炎症；②Fenh>20%且Senh>10%(中度升高曲线)：隐性或慢性炎症；③Fenh>90%且Senh>40%(陡高曲线)：严重炎症。
把SIJ炎症的程度量化，有利于炎症活动度、严重程度及疗效的比较。加上其不存在放射污染的问题，使MRI成为目前临床早期SIJ炎诊断及随访的最佳影像学手段。
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尽管MRI有诸多优点，但毕竟也只属形态学诊断，而真正要做到早期、准确的诊断，以及对发病机制的研究，还是要靠病理学诊断。近年来，已有学者开始对SIJ炎进行病理学研究，即在CT导引下行SIJ穿刺活检，将取得的滑膜等组织行病理学、组织学、细胞分子生物学等研究，同时行关节内给药治疗[6-8]。以下就有关问题进行讨论。
3 CT导引下骶髂关节穿刺活检及关节内给药
3.1 SIJ穿刺的意义：通过SIJ穿刺获取标本进行组织学、病理学、分子生物学等检查，以提供病理学诊断，并为发病机制的研究提供手段。而对全身药物治疗不耐受或抵抗者，局部注射皮质激素既可缓解症状，又可避免全身用药带来的副作用。另一方面，未分化脊柱关节病(uSpA)中，部分人将发展为AS[9]，故通过系列活检，可以了解AS SIJ炎的演变过程，有利于提高早期诊断的水平。
3.2 SIJ关节内给药的适应证：①以炎症性腰痛为主要症状的AS或uSpA病人。②因消化道出血、过敏等原因不宜使用NSAIDs者。③NSAIDs不能完全控制症状者。④需长期使用NSAIDs者。
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3.3 SIJ关节内用药的禁忌证：①出、凝血功能障碍。②关节内及穿刺部位存在感染灶，如脓毒性SIJ炎、关节脓肿、骨髓炎等。③利多卡因过敏者。
3.4 病人的选择：①符合适应证的病人，无禁忌证，女病人无怀孕者。②放射学SIJ炎≤Ⅲ级。③MRI表现为活动性SIJ炎。
3.5 病人的准备：①告知病人有关治疗的情况，并征得病人同意。②停用NSAIDs和柳氮磺吡啶(SSZ)等慢作用药及激素等。③记录病人对疼痛的严重程度(治疗前2周)的评分(无痛＝0，无法忍受的痛＝10)。④记录治疗前情况，包括：腰椎活动度、胸廓活动度、“4”字征、SIJ压痛等，以及出、凝血时间，红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、Ig、补体、HLA-B27、CT SIJ炎的级别、X线脊柱情况等。⑤MRI检查[7，8]：术前进行DMRI增强扫描。应用核磁共振成像仪，体线圈。病人仰卧，下肢抬高。为减轻伪影，所有序列相位编码采用水平方向。先以矢状面作定位像(TR/TE＝200/15 ms，矩阵128×128，视野500 mm，层厚8 mm，5层，1次采集)，然后选择与冠状面成30°～40°的方位，使扫描面与骶骨矢状面平行，贯穿骶髂关节的上下端。作SE(spin-echo，自旋回波)序列T1加权平扫(TR/TE＝200/15 ms，矩阵256×256，视野230 mm×230 mm，层厚5 mm，15层，2次采集)，再选定含滑膜关节层面作反相位GE(gradient-echo：梯度回波)FLASH(fash low-angle shot)序列准T2加权(TR/TE＝125/12 ms，30°角，矩阵256×256，视野230 mm×230 mm，层厚5 mm，5层，4次采集)。最后选定滑膜关节的中心层面作反相位GE序列T1加权动态增强平扫(TR/TE＝50/12 ms，70°角，矩阵256×256，视野230 mm×230 mm，层厚5 mm，1层，4次采集，扫描时间54 s)，共12次，每次间隙1 s，历时11 min。在头二次扫描之间，通过预置的MR注射器静注Gd-DTPA 0.1 mmol/kg(体重)，注射后即用生理盐水冲洗针筒。将增强前后的FLASH影像减影后，选择直径约为1～10 mm的感兴区(ROIs)，测定关节软骨、关节囊、关节旁骨髓的信号强度(SI)作动态定量分析。一般增强后关节内信号强度很不一致，信号强度测量的标准差不能超过25%，关节各部位的ROIs必须由人工仔细描画，直径为1 mm的最小ROIs，能保证一个较大均匀区域的准确测量。得出时间-信号曲线，测出SI0、SImax、Tmax，算出Fenh(%)和Senh(%min)。以MRI平扫设定SIJ炎的慢性指数，以MRI增强扫描设定SIJ炎的活动指数(分级法如前述)，活动指数为A或B，慢性指数≥Ⅱ者，即可纳入本治疗。
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3.6 CT导引下SIJ穿刺活检及关节内注射[6]：病人俯卧于CT床，骨盆下置一软垫使骶骨与床面成20°角，摄取骨盆的单次激发片后，以每层厚2～3 mm的断层平扫SIJ。在检查床上分别确定两侧进入滑膜关节间隙的最佳位置，笔者经验，一般位于相当髂后上棘下缘水平，距中轴线4～5 cm(女性2～3 cm)处，用一金属标记物在皮肤上做标志，再次用CT检查并调整使该标记物处于最佳位置。在穿刺点皮肤作标志，作为进针的部位。操作者穿手术衣，戴无菌手套，局部消毒，铺手术巾，利多卡因局部麻醉(2%利多卡因每侧10 ml，很少需要静脉追加麻醉剂)。CT导引下进针，针头进到关节腔中下1/3处，取出组织标本后，每侧注入10 mg的丙酮缩去炎松(triamcinolone acetonide)。出针，压迫止血，纱布覆盖，胶布固定，病人改仰卧位休息。
CT导引下SIJ穿刺，定位准确，该部位也无重要的神经血管，故很安全。据文献[6，7]报道和笔者经验，未见明显副作用或并发症。如穿刺过程中病人感到酸麻或酸痛，多因穿刺针刺及骨膜所致，应在CT导引下矫正穿刺方向。由于SIJ结构复杂、变异大等特点，若无CT导引而穿刺，很难使药物真正进入SIJ滑膜间隙，而且AS病人SIJ关节囊周围多已有硬化，盲目穿刺更难进入关节间隙，故此法不可取[6]。
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3.7 随访：随访内容包括：①一般资料：姓名、性别、年龄、病程、首诊时间、治疗情况、穿刺时间。②症状开始好转时间。③医患双方对好转程度估计，按100%记分法：非常好>80%，好70%～80%，一般50%～70%，无好转<50%。④好转持续时间，是否复发。⑤是否需要NSAIDs、所需剂量。⑥定期查MRI：计算Fenh(%)和Senh(%min)。⑦定期查ESR、CRP、Ig、C3。
总而言之，CT导引下的SIJ穿刺术，不仅为病人解除痛苦，还为AS早期诊断和基础研究提供科学手段[10]，虽然花费较大，有条件的单位仍值得开展。
参 考 文 献
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(收稿日期：2000-05-30), 百拇医药