90年代急性风湿热的特点
作者：黄建林 余步云 吴玉琼 陈国庆
单位：黄建林(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)；余步云(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)；吴玉琼(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)；陈国庆(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)
关键词：风湿热；回顾性研究；症状和普通病理学
中华风湿病学杂志000508 【摘 要】 目的 了解90年代急性风湿热的特点。方法 选择1990年1月至1999年1月有详细病史、完整的体格检查和实验室检查资料的初发性急性风湿热(ARF)病例，观察其主要临床表现和实验室检查结果，并与56例80年代初发ARF病例作比较。结果 ①77例初发性ARF中典型病例组(A组)24例，不典型ARF组(B组)53例；②90年代病例组关节痛、关节炎出现率较80年代组增多；而心脏炎出现率降低。③A组关节痛、心脏炎的出现率较B组高，但B组心脏炎的严重程度较A组为明显。结论 ①初发ARF病例中不典型病例较典型病例的比例增高(2∶1)。②ARF初发年龄有继续增大的趋势。③关节炎/痛成为ARF的主要临床表现。关节痛、心脏炎在典型病例组出现率较高，但心脏受累的严重程度以不典型ARF组为明显，表现在心功能方面较为低下。④传统实验室检查，如ESR、ASO阳性率下降，新的特异性诊断方法PCA具有较高的临床意义。
, http://www.100md.com
Clinical characteristics of acute rheumatic fever in 1990′
HUANG Jianlin,YU Buyun,WU Yuqiong,et al.
(Department of Rheumatology,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510630,China.)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of acute rheumatic fever in 1990′ so as to enhance the knowledge in early diagnosing.Methods The clinical data of 77 patients with initial attack of acute rheumatic fever in authors′ Hospital were reviewed retrospectively,and compared with the data of 1980'in this field.Results ① Twenty-four patients had typical manifestations of ARF,and 53 had atypical manifestations;②Arthralgia and carditis in typical cases were more common than that in atypical cases,but carditis in atypical cases were more seriously than that in typical cases.Conclusion ① The proportion of atypical cases is higher than that of typical cases (2∶1);②The patients tend to be more apparent with increasing age of initial attack;③Joint involvements become more common,and incidence of carditis decreases;④ The positive rate of traditional laboratory tests (such as ASO,ESR) becomes low,and new immunological test should be applied in order to early diagnose.
, 百拇医药
【Key words】 Rheumatic fever; Retrospective study; Symptoms and general pathology
我国急性风湿热(ARF)的发病率与世界许多国家一样自50年代以来在不断下降，但80年代中、后期世界多地区呈散发流行[1，2]。新的调查表明我国风湿热发病率仍较高[3]。本文对我院90年代初发ARF病例作回顾性分析，并与我院80年代初发ARF病例作比较，以了解90年代急性风湿热的特点。
1 资料与方法
1.1 病例选择：1990年1月至1999年1月我院住院和门诊病例，有详细病史、完整的体格检查和实验室检查资料，包括符合Jones标准(1992年修订)的典型初发ARF患者(A组)和未完全满足Jones标准，初诊疑似ARF，但经过抗风湿治疗并追踪至少半年，能排除其他疾病，最终诊断为不典型初发ARF的患者(B组)。80年代组为56例，80年代初发ARF病例，诊断主要根据1965年修订Jones标准，亦类似分为A组和B组。
, 百拇医药
1.2 观察指标：①临床表现：发热、心脏炎、关节炎、关节痛、皮下结节、环形红斑等；②实验室检查：红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、循环免疫复合物(CIC)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、PCA(外周血淋巴细胞促凝血活性)、咽拭子A组链球菌(GAS)培养、心电图(EKG)。
1.3 一般情况：90年代组77例初发性ARF，男23例，女54例。其中典型ARF组(A组)24例(31.2%)，不典型ARF组(B组)53例(68.8%)。80年代组典型ARF(A组)41例(73.2%)，不典型ARF(B组)15例(26.8%)。初发ARF的年龄分布见表1。
表1 初发风湿热的年龄分布(%) 组别
5～14岁
15～24岁
25～34岁
, 百拇医药
35岁以上
90年代组
23.4
35.1
29.9
11.6
A组
29.2
37.5
25.0
8.3
B组
20.8
, 百拇医药
34.0
32.1
13.1
80年代组[4]
39.3
42.9
16.1
1.7
2 结 果
2.1 主要临床表现：主要临床表现出现率见表2。两组病例比较可见，90年代病例组关节受累(关节痛、关节炎)、皮肤损害、舞蹈病的出现率较80年代组增高，其中关节痛、多关节炎两者差别有统计学意义(χ2值分别为7.94、4.20，P<0.05)。而心脏炎、发热的出现率较80年代组低，其中心脏炎出现率的差别有统计学意义(χ2＝4.35，P<0.05)。
, 百拇医药
90年代病例组中，A组关节痛、心脏炎的出现率较B组高(χ2值分别5.02和8.01，P<0.05)，A组发热、多关节炎、皮下结节与环形红斑出现率较B组略高，但两者出现率差别无统计学意义。A组心脏炎17例中伴心功能不全1级以上6例(35.0%)，B组心脏炎23例中伴心功能不全1级以上17例(73.0%)，提示B组心脏炎的严重程度较A组为明显(χ2＝5.76，P<0.05)。
2.2 实验室检查：实验室检查结果阳性率见表3。从表中可见90年代组病例ASO、ESR阳性率较80年代组下降，但其差异无统计学意义。90年代组病例A组ASO阳性率较B组高(χ2＝17.31，P<0.05)，两组PCA阳性率差异两组比较无统计学意义。
90年代病例组中PCA阳性率较ASO、CRP阳性率高(χ2值分别为4.49、16.65，P<0.05)。心电图检查70例，异常率57.1%，其中P-R间期延长(16.9%)、心律失常(室性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、心房纤颤)(37.7%)和ST-T改变(26.7%)，与80年代组比较无明显变化(分别为52.1%、13.5%、40.0%和30.4%)。
, 百拇医药
表3 实验室检查结果阳性率(%) 项目
80年代组
90年代组
P值*
A组
B组
P值**
ASO
62.5
44.2
<0.05
79.2
, 百拇医药
28.3
<0.05
ESR
64.3
50.7
>0.05
62.5
45.3
>0.05
CRP
27.8
<0.05
54.2
, http://www.100md.com
17.0
>0.05
PCA
64.3
64.7
64.1
>0.05
注：*为90年代组PCA阳性率和ASO、ESR、CRP阳性率比较；**为A组与B组比较
3 讨 论
急性风湿热(RF)是A组溶血性链球菌(GAS)感染后的一种自身免疫性疾病。ARF的临床表现是多变的，缺乏单一的特征性的病变。目前国际上ARF的诊断仍沿用1992年修订的Jones标准[2]。按此标准我们将90年代组病人分成符合Jones标准的典型初发ARF病例组(A)组和未完全满足Jones标准，初诊疑似ARF，但经过抗风湿治疗并追踪至少半年，能排除其他疾病，最终诊断为不典型初发ARF的患者(B组)。80年代病例，诊断主要根据1965年修订Jones标准，亦类似分为80年代A组和80年代B组。虽然所用诊断标准不同，但因为本研究对象为初发ARF，故不影响这项对比研究。本研究表明，90年代初发ARF病例中不典型病例比例增高，与典型病例比较达到2∶1。据最新调查显示，我国中小学生符合Jones标准的ARF年发病率为20.05/10万，显示我国RF发病率仍较高[3]。如加上不典型ARF及成年人ARF、以及复发性RF，其患病率有可能达到80/10万，表明ARF仍是我国的一个公共卫生问题。本文结果提示临床上应十分注意对不典型病例的诊治，并很有必要弄清我国真正ARF的发病率。因为Jones标准对不典型病例的诊断尚未有进一步的建议，针对近年来ARF的临床表现，最重要的一条是不要把Jones标准教条化，而应将其作一个指南或指导原则，在作出诊断前必须说可能结合实际情况有选择地应用一些特异性的诊断方法，如PCA试验，或未具备时，需慎重地作出排除性诊断。
, 百拇医药
表2 临床表现出现率(%) 临床表现
90年代组
80年代组
A组
B组
90年代A组
80年代A组
90年代B组
80年代B组
关节痛
70.1
44.6
87.5
, 百拇医药
36.6
62.3
66.7
多关节炎
62.3
42.9
70.8
51.2
60.8
2.0
心脏炎
51.9
71.4
, http://www.100md.com
70.8
73.2
43.4
66.3
发热
48.1
55.4
62.5
51.2
41.5
66.7
皮下结节
3.9
, http://www.100md.com
1.8
4.2
2.4
3.8
0
环形红斑
2.6
1.8
4.2
2.4
1.9
0
舞蹈病
, 百拇医药 2.6
1.8
4.1
2.4
1.9
0
90年代组病例初发年龄，与既往报告的80年代ARF病例[4]比较，可见90年代ARF初发年龄又有继续增大的趋势。其中不典型病例较之典型病例初发年龄又相对较大。对此临床工作者应加以注意，以免造成漏诊。
本研究是根据Jones标准能作出诊断的病例归入典型病例组，所以心脏炎、关节炎、皮下结节、环形红斑、发热、关节痛等在典型病例组出现率均较高，但只有关节痛、心脏炎的出现率A组较B组高具有统计学意义(P<0.05)；发热、多关节炎、皮下结节与环形红斑出现率两组差别无统计学意义。值得注意的是心脏受累的严重程度却以不典型病例组为明显，表现在心功能方面较为低下，这可能与临床表现不典型，确诊时间延误有关。这又进一步提示对不典型病例加深认识、早期作出诊断、早期治疗的重要性。
, 百拇医药
虽然不能单纯根据实验室的检查而确立ARF的诊断。然而，实验室的检查对ARF的诊断是很有帮助的。抗链球菌抗原抗体的检测可提示先前的链球菌感染，证实风湿免疫炎症过程的出现或持续存在[2]。本研究结果表明，近年来传统实验室检查方法如ESR、ASO、CRP的阳性率已降低。ASO、CRP阳性率低可能与病例中不典型患者增多，来诊时其效价高峰期已过有关。咽拭子培养在ARF发病时常常细菌已转阴。针对这一情况，多种链球菌抗体的检测和反映ARF特异性的检查方法就显得更有其实用性。因为：①当ARF发病时，其滴度也大约达到高峰；②它能反映真的感染而不是暂时的携带细菌[2]。检测几种不同的链球菌抗体，和一些有意义的、能反映近期风湿热过程的特异性试验(如PCA试验)将有助于风湿热的诊断。PCA试验是采用链球菌菌膜抗原作刺激物，测定患者外周血淋巴细胞促凝血活性(PCA)，其阳性率较ASO、CRP阳性率高，其阳性不但反映先前有过链球菌感染，同时显示风湿性免疫炎症的存在，敏感性和特异性较之传统指标ASO、ESR、CRP为高[1]。可见开展新的特异性检测方法以提早期诊断水平，对早期发现不典型病例意义甚大。 参 考 文 献
, 百拇医药
1，余步云.风湿热现状.中华内科杂志，1994，33：4.
2，Gibofsky A,Kerwar S,Zabriskie JB.Rheumatie fever:the relationships between host,microbe,and genetics.Rheum Dis Clin North Am,1998,24:237-259.
3，黄震东，饶栩栩，岑润超，等.我国中小学生风湿热流行状况的调查.中华心血管病杂志，1998，26：94-97.
4，余步云，汤美安，钱孝贤，等.80年代以来风湿热的回顾性分析(附341例报告).新医学，1994，25：407-408.
(收稿日期：1999-12-15), 百拇医药
单位：黄建林(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)；余步云(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)；吴玉琼(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)；陈国庆(10630 广州，中山医科大学附属第三医院风湿内科)
关键词：风湿热；回顾性研究；症状和普通病理学
中华风湿病学杂志000508 【摘 要】 目的 了解90年代急性风湿热的特点。方法 选择1990年1月至1999年1月有详细病史、完整的体格检查和实验室检查资料的初发性急性风湿热(ARF)病例，观察其主要临床表现和实验室检查结果，并与56例80年代初发ARF病例作比较。结果 ①77例初发性ARF中典型病例组(A组)24例，不典型ARF组(B组)53例；②90年代病例组关节痛、关节炎出现率较80年代组增多；而心脏炎出现率降低。③A组关节痛、心脏炎的出现率较B组高，但B组心脏炎的严重程度较A组为明显。结论 ①初发ARF病例中不典型病例较典型病例的比例增高(2∶1)。②ARF初发年龄有继续增大的趋势。③关节炎/痛成为ARF的主要临床表现。关节痛、心脏炎在典型病例组出现率较高，但心脏受累的严重程度以不典型ARF组为明显，表现在心功能方面较为低下。④传统实验室检查，如ESR、ASO阳性率下降，新的特异性诊断方法PCA具有较高的临床意义。
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Clinical characteristics of acute rheumatic fever in 1990′
HUANG Jianlin,YU Buyun,WU Yuqiong,et al.
(Department of Rheumatology,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510630,China.)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of acute rheumatic fever in 1990′ so as to enhance the knowledge in early diagnosing.Methods The clinical data of 77 patients with initial attack of acute rheumatic fever in authors′ Hospital were reviewed retrospectively,and compared with the data of 1980'in this field.Results ① Twenty-four patients had typical manifestations of ARF,and 53 had atypical manifestations;②Arthralgia and carditis in typical cases were more common than that in atypical cases,but carditis in atypical cases were more seriously than that in typical cases.Conclusion ① The proportion of atypical cases is higher than that of typical cases (2∶1);②The patients tend to be more apparent with increasing age of initial attack;③Joint involvements become more common,and incidence of carditis decreases;④ The positive rate of traditional laboratory tests (such as ASO,ESR) becomes low,and new immunological test should be applied in order to early diagnose.
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【Key words】 Rheumatic fever; Retrospective study; Symptoms and general pathology
我国急性风湿热(ARF)的发病率与世界许多国家一样自50年代以来在不断下降，但80年代中、后期世界多地区呈散发流行[1，2]。新的调查表明我国风湿热发病率仍较高[3]。本文对我院90年代初发ARF病例作回顾性分析，并与我院80年代初发ARF病例作比较，以了解90年代急性风湿热的特点。
1 资料与方法
1.1 病例选择：1990年1月至1999年1月我院住院和门诊病例，有详细病史、完整的体格检查和实验室检查资料，包括符合Jones标准(1992年修订)的典型初发ARF患者(A组)和未完全满足Jones标准，初诊疑似ARF，但经过抗风湿治疗并追踪至少半年，能排除其他疾病，最终诊断为不典型初发ARF的患者(B组)。80年代组为56例，80年代初发ARF病例，诊断主要根据1965年修订Jones标准，亦类似分为A组和B组。
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1.2 观察指标：①临床表现：发热、心脏炎、关节炎、关节痛、皮下结节、环形红斑等；②实验室检查：红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、循环免疫复合物(CIC)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、PCA(外周血淋巴细胞促凝血活性)、咽拭子A组链球菌(GAS)培养、心电图(EKG)。
1.3 一般情况：90年代组77例初发性ARF，男23例，女54例。其中典型ARF组(A组)24例(31.2%)，不典型ARF组(B组)53例(68.8%)。80年代组典型ARF(A组)41例(73.2%)，不典型ARF(B组)15例(26.8%)。初发ARF的年龄分布见表1。
表1 初发风湿热的年龄分布(%) 组别
5～14岁
15～24岁
25～34岁
, 百拇医药
35岁以上
90年代组
23.4
35.1
29.9
11.6
A组
29.2
37.5
25.0
8.3
B组
20.8
, 百拇医药
34.0
32.1
13.1
80年代组[4]
39.3
42.9
16.1
1.7
2 结 果
2.1 主要临床表现：主要临床表现出现率见表2。两组病例比较可见，90年代病例组关节受累(关节痛、关节炎)、皮肤损害、舞蹈病的出现率较80年代组增高，其中关节痛、多关节炎两者差别有统计学意义(χ2值分别为7.94、4.20，P<0.05)。而心脏炎、发热的出现率较80年代组低，其中心脏炎出现率的差别有统计学意义(χ2＝4.35，P<0.05)。
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90年代病例组中，A组关节痛、心脏炎的出现率较B组高(χ2值分别5.02和8.01，P<0.05)，A组发热、多关节炎、皮下结节与环形红斑出现率较B组略高，但两者出现率差别无统计学意义。A组心脏炎17例中伴心功能不全1级以上6例(35.0%)，B组心脏炎23例中伴心功能不全1级以上17例(73.0%)，提示B组心脏炎的严重程度较A组为明显(χ2＝5.76，P<0.05)。
2.2 实验室检查：实验室检查结果阳性率见表3。从表中可见90年代组病例ASO、ESR阳性率较80年代组下降，但其差异无统计学意义。90年代组病例A组ASO阳性率较B组高(χ2＝17.31，P<0.05)，两组PCA阳性率差异两组比较无统计学意义。
90年代病例组中PCA阳性率较ASO、CRP阳性率高(χ2值分别为4.49、16.65，P<0.05)。心电图检查70例，异常率57.1%，其中P-R间期延长(16.9%)、心律失常(室性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、心房纤颤)(37.7%)和ST-T改变(26.7%)，与80年代组比较无明显变化(分别为52.1%、13.5%、40.0%和30.4%)。
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表3 实验室检查结果阳性率(%) 项目
80年代组
90年代组
P值*
A组
B组
P值**
ASO
62.5
44.2
<0.05
79.2
, 百拇医药
28.3
<0.05
ESR
64.3
50.7
>0.05
62.5
45.3
>0.05
CRP
27.8
<0.05
54.2
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17.0
>0.05
PCA
64.3
64.7
64.1
>0.05
注：*为90年代组PCA阳性率和ASO、ESR、CRP阳性率比较；**为A组与B组比较
3 讨 论
急性风湿热(RF)是A组溶血性链球菌(GAS)感染后的一种自身免疫性疾病。ARF的临床表现是多变的，缺乏单一的特征性的病变。目前国际上ARF的诊断仍沿用1992年修订的Jones标准[2]。按此标准我们将90年代组病人分成符合Jones标准的典型初发ARF病例组(A)组和未完全满足Jones标准，初诊疑似ARF，但经过抗风湿治疗并追踪至少半年，能排除其他疾病，最终诊断为不典型初发ARF的患者(B组)。80年代病例，诊断主要根据1965年修订Jones标准，亦类似分为80年代A组和80年代B组。虽然所用诊断标准不同，但因为本研究对象为初发ARF，故不影响这项对比研究。本研究表明，90年代初发ARF病例中不典型病例比例增高，与典型病例比较达到2∶1。据最新调查显示，我国中小学生符合Jones标准的ARF年发病率为20.05/10万，显示我国RF发病率仍较高[3]。如加上不典型ARF及成年人ARF、以及复发性RF，其患病率有可能达到80/10万，表明ARF仍是我国的一个公共卫生问题。本文结果提示临床上应十分注意对不典型病例的诊治，并很有必要弄清我国真正ARF的发病率。因为Jones标准对不典型病例的诊断尚未有进一步的建议，针对近年来ARF的临床表现，最重要的一条是不要把Jones标准教条化，而应将其作一个指南或指导原则，在作出诊断前必须说可能结合实际情况有选择地应用一些特异性的诊断方法，如PCA试验，或未具备时，需慎重地作出排除性诊断。
, 百拇医药
表2 临床表现出现率(%) 临床表现
90年代组
80年代组
A组
B组
90年代A组
80年代A组
90年代B组
80年代B组
关节痛
70.1
44.6
87.5
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36.6
62.3
66.7
多关节炎
62.3
42.9
70.8
51.2
60.8
2.0
心脏炎
51.9
71.4
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70.8
73.2
43.4
66.3
发热
48.1
55.4
62.5
51.2
41.5
66.7
皮下结节
3.9
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1.8
4.2
2.4
3.8
0
环形红斑
2.6
1.8
4.2
2.4
1.9
0
舞蹈病
, 百拇医药 2.6
1.8
4.1
2.4
1.9
0
90年代组病例初发年龄，与既往报告的80年代ARF病例[4]比较，可见90年代ARF初发年龄又有继续增大的趋势。其中不典型病例较之典型病例初发年龄又相对较大。对此临床工作者应加以注意，以免造成漏诊。
本研究是根据Jones标准能作出诊断的病例归入典型病例组，所以心脏炎、关节炎、皮下结节、环形红斑、发热、关节痛等在典型病例组出现率均较高，但只有关节痛、心脏炎的出现率A组较B组高具有统计学意义(P<0.05)；发热、多关节炎、皮下结节与环形红斑出现率两组差别无统计学意义。值得注意的是心脏受累的严重程度却以不典型病例组为明显，表现在心功能方面较为低下，这可能与临床表现不典型，确诊时间延误有关。这又进一步提示对不典型病例加深认识、早期作出诊断、早期治疗的重要性。
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虽然不能单纯根据实验室的检查而确立ARF的诊断。然而，实验室的检查对ARF的诊断是很有帮助的。抗链球菌抗原抗体的检测可提示先前的链球菌感染，证实风湿免疫炎症过程的出现或持续存在[2]。本研究结果表明，近年来传统实验室检查方法如ESR、ASO、CRP的阳性率已降低。ASO、CRP阳性率低可能与病例中不典型患者增多，来诊时其效价高峰期已过有关。咽拭子培养在ARF发病时常常细菌已转阴。针对这一情况，多种链球菌抗体的检测和反映ARF特异性的检查方法就显得更有其实用性。因为：①当ARF发病时，其滴度也大约达到高峰；②它能反映真的感染而不是暂时的携带细菌[2]。检测几种不同的链球菌抗体，和一些有意义的、能反映近期风湿热过程的特异性试验(如PCA试验)将有助于风湿热的诊断。PCA试验是采用链球菌菌膜抗原作刺激物，测定患者外周血淋巴细胞促凝血活性(PCA)，其阳性率较ASO、CRP阳性率高，其阳性不但反映先前有过链球菌感染，同时显示风湿性免疫炎症的存在，敏感性和特异性较之传统指标ASO、ESR、CRP为高[1]。可见开展新的特异性检测方法以提早期诊断水平，对早期发现不典型病例意义甚大。 参 考 文 献
, 百拇医药
1，余步云.风湿热现状.中华内科杂志，1994，33：4.
2，Gibofsky A,Kerwar S,Zabriskie JB.Rheumatie fever:the relationships between host,microbe,and genetics.Rheum Dis Clin North Am,1998,24:237-259.
3，黄震东，饶栩栩，岑润超，等.我国中小学生风湿热流行状况的调查.中华心血管病杂志，1998，26：94-97.
4，余步云，汤美安，钱孝贤，等.80年代以来风湿热的回顾性分析(附341例报告).新医学，1994，25：407-408.
(收稿日期：1999-12-15), 百拇医药