糖尿病患者玻璃体切除术并发症的分析与治疗
作者：谭瑞礼 王玉
单位：谭瑞礼(济南市第二人民医院，250001)；王玉(济南市第二人民医院，250001)
关键词：糖尿病；玻璃体切除术；并发症；治疗结果
山东医大基础医学院学报000509 摘要 目的：通过分析糖尿病患者玻璃体切除术中及术后并发症，探讨治疗方法。方法：对同期住院的糖尿病患者53例、62眼及非糖尿病患者66例、67眼玻璃体切除术中、术后并发症及治疗情况进行统计分析。结果：糖尿病患者玻璃体切除术中、术后并发症主要为玻璃体出血、渗出及并发性白内障，发生率分别为19%，48%，16%，术中应用激光治疗者术后出血率降低，术后应用糖皮质激素治疗者渗出反应减轻。结论：糖尿病患者玻璃体切除后并发症较多且重，术中激光光凝，同时切除混浊晶体，术后应用糖皮质激素可减轻并发症的发生。
中图分类号 R 774.1+3 文献标识码：A
, http://www.100md.com
文章编号 1008-8202(2000)05-0277-02
Complications of vitrectomy for diabetic patients
Tan Ruili Wang Yu
(Dept.of Ophthalmology,Jinan Second People′s Hospital,250012)
Abstract Objective:To study the treatment by analyzing the complications of vitrectomy for diabetic patients.Methods:The complications of vitrectomy for diabetic patients in 53 cases with 62 eyes and non-diabetic patients in 66 cases with 67 eyes were statistically analyzed.Results:The main complications of vitrectomy for diabetic patients were vitreous hemorrhage (19%),seepage (48%) and complicated cataract (16%).Treated with endophotcoagulation during the operation could reduce bleeding,treated with glucocorticoid after operation could reduce the degree of post-operative exudative reacts.Conclusion:The complications of vitrectomy for diabetic patients are severe.Treated with endophotcoagulation and vitrectomy during the operation and with glucocorticoid after operation could reduce the complications.
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Key words Diabetes mellitus;Vitrectomy;Complication;Treatment outcome
糖尿病患者常因糖尿病性视网膜病变，发生玻璃体出血，造成玻璃体牵拉性视网膜脱离，导致患者视力丧失。玻璃体切除术是治疗增殖性视网膜病变的有效方法，但是糖尿病患者术中、术后并发症较多，为了减轻术中、术后并发症，为手术提供依据，我们对糖尿病患者53例、62眼玻璃体切除术中、术后并发症的发生与治疗进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1995年5月至1998年3月我们共为119例、129眼行玻璃体切除术，其中糖尿病患者53例、62眼，Ⅰ型糖尿病4眼，Ⅱ型糖尿病58眼，糖尿病史最短1年，最长22年，糖尿病史10年以上39眼。非糖尿病患者66例、67眼，其中视网膜静脉阻塞30眼，视网膜静脉周围炎21眼，高血压病9眼，葡萄膜炎3眼，老年性黄斑变性4眼。年龄最小18岁，最大78岁，平均52岁，男74例，女55例。
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1.2 术前检查 所有病例术前均行三面镜及B超检查，糖尿病患者62眼眼底检查均处于增殖期，合并玻璃体积血15眼(PDRIV期)，积血合并视网膜前纤维增殖35眼(PDRV期)，合并视网膜脱离14眼(PVRVI期)；非糖尿病患者67眼，单纯玻璃体积血30眼，合并视网膜前纤维增殖31眼，合并视网膜脱离6眼。
1.3 手术方式 糖尿病患者62眼单行玻璃体切除术43眼，同时行白内障囊外摘除术5眼，巩膜环扎加玻璃体注气术11眼，硅油填充术3眼。非糖尿病患者67眼，单行玻璃体切除术57眼，同时行白内障囊外摘除术4眼，巩膜环扎加玻璃体注气术4眼，硅油填充术2眼。
1.4 术后玻璃体渗出判断标准[1] (1)术中玻璃体清晰，术后玻璃体不清，7d内恢复清晰为轻度反应；(2)术中玻璃体清晰，术后玻璃体不清，7～14d玻璃体才恢复清晰为中度反应；(3)术中玻璃体清晰，术后玻璃体不清，14d后玻璃体恢复清晰为重度反应。术后玻璃体出血者不做渗出统计。
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1.5 观察指标及统计学处理 (1)术中及术后各种并发症；(2)术后玻璃体反应程度；(3)治疗结果对比，应用χ2检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 并发症 术中及术后各种并发症见表1。术后玻璃体反应程度见表2。
表1 玻璃体切除术中及术后各种并发症 病种
术中
出血
医源
裂孔
角膜
水肿
, 百拇医药
晶体
损伤
术后
出血
并发性
白内障
视网膜
脱离
青光眼
合计
糖尿病
非糖尿病
6
, http://www.100md.com 2
6
4
2
2
0
1
6
2
9
5
2
5
1
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1
32
32
表2 术后玻璃体反应程度 术后反应
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
合计
糖尿病
非糖尿病
16
9
12
, 百拇医药
8
8
3
30
20
由表1可见，糖尿病组并发症以玻璃体出血、并发性白内障及医源性裂孔为主，与非糖尿患者差异有显著性(P<0.05)。由表2可见，糖尿病组术后渗出反应较重，与非糖尿病组相比差异有显著性(P<0.05)。
2.2 治疗效果 糖尿病患者术中应用激光治疗25例，术后出血仅1例，且量少。术中未用激光治疗37例，术后4例出血，加上术中出血不止1例，共2例行2次手术治疗。玻璃体渗出治疗情况：开始时不主张对糖尿病患者全身应用糖皮质激素，术后渗出反应重，1例因虹膜广泛后粘连导致继发性青光眼。在用胰岛素控制血糖良好的条件下，全身及局部应用糖皮质激素治疗20例，结果出现1级反应3例，2级反应4例，3级反应2例，发生率为45%；而未用糖皮质激素治疗42例，出现1级反应13例，2级反应8例，3级反应6例，发生率为64%。由于渗出反应减轻，虹膜后粘连、并发性白内障等并发症亦减少，仅出现1例、2例。
, 百拇医药
3 讨论
随着新技术、新器械的不断发展及普及，玻璃体切除已越来越广泛地应用于临床，成为眼科领域最有价值的治疗方法之一。作为影响眼内组织最大的手术，术中及术后可出现相对较多的并发症，如玻璃体出血、渗出及视网膜脱离等。其并发症发生的原因大致有：(1)眼组织的机械损伤和药物毒性损害；(2)手术造成眼结构改变导致术后进行性形态或功能异常；(3)生物活性物质的平衡失调，引起组织的病理反应，如虹膜形成新生血管；(4)术中应用玻璃体置换材料的物理特性所产生的反作用；(5)原发病本身的生物学行为。
因糖尿病患者自身高血糖及高血糖影响了其他因素，致使视网膜毛细血管的结构和功能发生改变，出现微血管瘤、出血、渗出及毛细血管无灌注等病理改变，造成视网膜缺氧，产生各种新生血管生长因子，产生新生血管，形成增殖性视网膜病变。就医较晚的患者，形成了大量的新生血管膜，术中易出血及形成医源性裂孔，给手术造成困难。本组病例糖尿病史10年以上39例，且多为出血反复发作后才就诊，3例因新生血管膜、玻璃体出血机化膜与视网膜的关系无法分清，未能完全切除。术中出血、视网膜损伤等主要并发症与新生血管膜的程度有关，因糖尿病患者形成广泛的新生血管，因此，术中出血较多。本组糖尿病患者术中6例发生出血，6例出现医源性裂孔，加上因新生血管膜未完全切除的3例，发生率约为24%。为提高手术成功率，减少术中并发症，应加强糖尿病的宣传教育工作，使患者尽早治疗。手术近期并发症主要与手术创伤(机械、物理、化学)及原发病本身的生物学行为有关。糖尿病患者因为毛细血管的通透性增加及新生血管的结构不完整，所以，术后玻璃体渗出较重，出血较多，术中对有出血倾向的视网膜区域或全视网膜进行光凝，可减少术后出血的发生[2]。非糖尿病患者因非病变区血管结构正常，术后玻璃体渗出较轻，且用糖皮质激素治疗效果较好。糖尿病患者因毛细血管的正常结构遭到破坏，用糖皮质激素治疗效果欠佳，通过应用激素治疗后观察，表明仍减轻了术后渗出反应的程度，因此，对术后渗出较重的患者在用胰岛素控制血糖良好的同时应用糖皮质激素治疗。我们认为，糖皮质激素并非糖尿病患者的绝对禁忌，玻璃体、房水的渗出，可影响晶体的营养，加上糖尿病患者易脱色素及玻璃体内填充物的刺激，糖尿病患者玻璃体切除术后并发性白内障较多，本组病例并发白内障14例，糖尿病组并发9例，6例为晶体后囊的色素沉着，2例为玻璃体内气体刺激所致的后囊混浊，1例为膜性渗出所致；非糖尿病患者并发5例，2例为晶体后囊色素沉着，2例玻璃体内气体所致后囊混浊，1例为术中晶体损伤所致，所有术中摘除晶体的后发障未统计在内。并发性白内障的发生直接影响手术效果，因此，我们认为，术前已发生轻度混浊的晶体，应同时切除，以免术后并发白内障影响术后视力。糖尿病患者视网膜脱离并发症较少，主要因为有些患者术前已行激光治疗，术中、术后行全视网膜光凝治疗。
作者简介：谭瑞礼(1965-)男，山东诸城人，济南市第二人民医院眼科主治医师，主要从事眼疾病防治的研究。
参考文献
1，吕林，高汝龙，李春芳.糖尿病性玻璃体积血与其他非创伤性玻璃体积血的手术比较研究[J].中国实用眼科杂志，1998，16：467
2，刘薇，王文吉.玻璃体切除治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体出血的疗效分析[J].中华眼科杂志，1999，35：114
(收稿日期：2000-05-12), 百拇医药
单位：谭瑞礼(济南市第二人民医院，250001)；王玉(济南市第二人民医院，250001)
关键词：糖尿病；玻璃体切除术；并发症；治疗结果
山东医大基础医学院学报000509 摘要 目的：通过分析糖尿病患者玻璃体切除术中及术后并发症，探讨治疗方法。方法：对同期住院的糖尿病患者53例、62眼及非糖尿病患者66例、67眼玻璃体切除术中、术后并发症及治疗情况进行统计分析。结果：糖尿病患者玻璃体切除术中、术后并发症主要为玻璃体出血、渗出及并发性白内障，发生率分别为19%，48%，16%，术中应用激光治疗者术后出血率降低，术后应用糖皮质激素治疗者渗出反应减轻。结论：糖尿病患者玻璃体切除后并发症较多且重，术中激光光凝，同时切除混浊晶体，术后应用糖皮质激素可减轻并发症的发生。
中图分类号 R 774.1+3 文献标识码：A
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文章编号 1008-8202(2000)05-0277-02
Complications of vitrectomy for diabetic patients
Tan Ruili Wang Yu
(Dept.of Ophthalmology,Jinan Second People′s Hospital,250012)
Abstract Objective:To study the treatment by analyzing the complications of vitrectomy for diabetic patients.Methods:The complications of vitrectomy for diabetic patients in 53 cases with 62 eyes and non-diabetic patients in 66 cases with 67 eyes were statistically analyzed.Results:The main complications of vitrectomy for diabetic patients were vitreous hemorrhage (19%),seepage (48%) and complicated cataract (16%).Treated with endophotcoagulation during the operation could reduce bleeding,treated with glucocorticoid after operation could reduce the degree of post-operative exudative reacts.Conclusion:The complications of vitrectomy for diabetic patients are severe.Treated with endophotcoagulation and vitrectomy during the operation and with glucocorticoid after operation could reduce the complications.
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Key words Diabetes mellitus;Vitrectomy;Complication;Treatment outcome
糖尿病患者常因糖尿病性视网膜病变，发生玻璃体出血，造成玻璃体牵拉性视网膜脱离，导致患者视力丧失。玻璃体切除术是治疗增殖性视网膜病变的有效方法，但是糖尿病患者术中、术后并发症较多，为了减轻术中、术后并发症，为手术提供依据，我们对糖尿病患者53例、62眼玻璃体切除术中、术后并发症的发生与治疗进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1995年5月至1998年3月我们共为119例、129眼行玻璃体切除术，其中糖尿病患者53例、62眼，Ⅰ型糖尿病4眼，Ⅱ型糖尿病58眼，糖尿病史最短1年，最长22年，糖尿病史10年以上39眼。非糖尿病患者66例、67眼，其中视网膜静脉阻塞30眼，视网膜静脉周围炎21眼，高血压病9眼，葡萄膜炎3眼，老年性黄斑变性4眼。年龄最小18岁，最大78岁，平均52岁，男74例，女55例。
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1.2 术前检查 所有病例术前均行三面镜及B超检查，糖尿病患者62眼眼底检查均处于增殖期，合并玻璃体积血15眼(PDRIV期)，积血合并视网膜前纤维增殖35眼(PDRV期)，合并视网膜脱离14眼(PVRVI期)；非糖尿病患者67眼，单纯玻璃体积血30眼，合并视网膜前纤维增殖31眼，合并视网膜脱离6眼。
1.3 手术方式 糖尿病患者62眼单行玻璃体切除术43眼，同时行白内障囊外摘除术5眼，巩膜环扎加玻璃体注气术11眼，硅油填充术3眼。非糖尿病患者67眼，单行玻璃体切除术57眼，同时行白内障囊外摘除术4眼，巩膜环扎加玻璃体注气术4眼，硅油填充术2眼。
1.4 术后玻璃体渗出判断标准[1] (1)术中玻璃体清晰，术后玻璃体不清，7d内恢复清晰为轻度反应；(2)术中玻璃体清晰，术后玻璃体不清，7～14d玻璃体才恢复清晰为中度反应；(3)术中玻璃体清晰，术后玻璃体不清，14d后玻璃体恢复清晰为重度反应。术后玻璃体出血者不做渗出统计。
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1.5 观察指标及统计学处理 (1)术中及术后各种并发症；(2)术后玻璃体反应程度；(3)治疗结果对比，应用χ2检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 并发症 术中及术后各种并发症见表1。术后玻璃体反应程度见表2。
表1 玻璃体切除术中及术后各种并发症 病种
术中
出血
医源
裂孔
角膜
水肿
, 百拇医药
晶体
损伤
术后
出血
并发性
白内障
视网膜
脱离
青光眼
合计
糖尿病
非糖尿病
6
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6
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表2 术后玻璃体反应程度 术后反应
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
合计
糖尿病
非糖尿病
16
9
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8
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由表1可见，糖尿病组并发症以玻璃体出血、并发性白内障及医源性裂孔为主，与非糖尿患者差异有显著性(P<0.05)。由表2可见，糖尿病组术后渗出反应较重，与非糖尿病组相比差异有显著性(P<0.05)。
2.2 治疗效果 糖尿病患者术中应用激光治疗25例，术后出血仅1例，且量少。术中未用激光治疗37例，术后4例出血，加上术中出血不止1例，共2例行2次手术治疗。玻璃体渗出治疗情况：开始时不主张对糖尿病患者全身应用糖皮质激素，术后渗出反应重，1例因虹膜广泛后粘连导致继发性青光眼。在用胰岛素控制血糖良好的条件下，全身及局部应用糖皮质激素治疗20例，结果出现1级反应3例，2级反应4例，3级反应2例，发生率为45%；而未用糖皮质激素治疗42例，出现1级反应13例，2级反应8例，3级反应6例，发生率为64%。由于渗出反应减轻，虹膜后粘连、并发性白内障等并发症亦减少，仅出现1例、2例。
, 百拇医药
3 讨论
随着新技术、新器械的不断发展及普及，玻璃体切除已越来越广泛地应用于临床，成为眼科领域最有价值的治疗方法之一。作为影响眼内组织最大的手术，术中及术后可出现相对较多的并发症，如玻璃体出血、渗出及视网膜脱离等。其并发症发生的原因大致有：(1)眼组织的机械损伤和药物毒性损害；(2)手术造成眼结构改变导致术后进行性形态或功能异常；(3)生物活性物质的平衡失调，引起组织的病理反应，如虹膜形成新生血管；(4)术中应用玻璃体置换材料的物理特性所产生的反作用；(5)原发病本身的生物学行为。
因糖尿病患者自身高血糖及高血糖影响了其他因素，致使视网膜毛细血管的结构和功能发生改变，出现微血管瘤、出血、渗出及毛细血管无灌注等病理改变，造成视网膜缺氧，产生各种新生血管生长因子，产生新生血管，形成增殖性视网膜病变。就医较晚的患者，形成了大量的新生血管膜，术中易出血及形成医源性裂孔，给手术造成困难。本组病例糖尿病史10年以上39例，且多为出血反复发作后才就诊，3例因新生血管膜、玻璃体出血机化膜与视网膜的关系无法分清，未能完全切除。术中出血、视网膜损伤等主要并发症与新生血管膜的程度有关，因糖尿病患者形成广泛的新生血管，因此，术中出血较多。本组糖尿病患者术中6例发生出血，6例出现医源性裂孔，加上因新生血管膜未完全切除的3例，发生率约为24%。为提高手术成功率，减少术中并发症，应加强糖尿病的宣传教育工作，使患者尽早治疗。手术近期并发症主要与手术创伤(机械、物理、化学)及原发病本身的生物学行为有关。糖尿病患者因为毛细血管的通透性增加及新生血管的结构不完整，所以，术后玻璃体渗出较重，出血较多，术中对有出血倾向的视网膜区域或全视网膜进行光凝，可减少术后出血的发生[2]。非糖尿病患者因非病变区血管结构正常，术后玻璃体渗出较轻，且用糖皮质激素治疗效果较好。糖尿病患者因毛细血管的正常结构遭到破坏，用糖皮质激素治疗效果欠佳，通过应用激素治疗后观察，表明仍减轻了术后渗出反应的程度，因此，对术后渗出较重的患者在用胰岛素控制血糖良好的同时应用糖皮质激素治疗。我们认为，糖皮质激素并非糖尿病患者的绝对禁忌，玻璃体、房水的渗出，可影响晶体的营养，加上糖尿病患者易脱色素及玻璃体内填充物的刺激，糖尿病患者玻璃体切除术后并发性白内障较多，本组病例并发白内障14例，糖尿病组并发9例，6例为晶体后囊的色素沉着，2例为玻璃体内气体刺激所致的后囊混浊，1例为膜性渗出所致；非糖尿病患者并发5例，2例为晶体后囊色素沉着，2例玻璃体内气体所致后囊混浊，1例为术中晶体损伤所致，所有术中摘除晶体的后发障未统计在内。并发性白内障的发生直接影响手术效果，因此，我们认为，术前已发生轻度混浊的晶体，应同时切除，以免术后并发白内障影响术后视力。糖尿病患者视网膜脱离并发症较少，主要因为有些患者术前已行激光治疗，术中、术后行全视网膜光凝治疗。
作者简介：谭瑞礼(1965-)男，山东诸城人，济南市第二人民医院眼科主治医师，主要从事眼疾病防治的研究。
参考文献
1，吕林，高汝龙，李春芳.糖尿病性玻璃体积血与其他非创伤性玻璃体积血的手术比较研究[J].中国实用眼科杂志，1998，16：467
2，刘薇，王文吉.玻璃体切除治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体出血的疗效分析[J].中华眼科杂志，1999，35：114
(收稿日期：2000-05-12), 百拇医药