开放性严重股骨髁部粉碎骨折的内固定治疗
作者：郭峰 马海涛
单位：郭峰 马海涛(浙江省萧山市第一人民医院，浙江 萧山 311201)
关键词：开放骨折；股骨髁部；粉碎骨折；内固定术
宁夏医学杂志000517 【摘要】 通过对43例开放性严重股骨髁部粉碎骨折的急诊清创内固定的疗效分析，说明股骨髁部粉碎性骨折内固定时，严格的清创，创口消毒液浸泡，股骨髁直视下解剖复位，避免膝内外翻，合理的植骨术及内侧附加短钢板是获得良好膝关节功能的基本保证。
【中图分类号】 R683.43 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)05-0285-02
随着交通事故的增多，开放性的严重股骨髁部粉碎骨折逐渐增多。严重的股骨髁部粉碎骨折，(指“AO”分型中的 C3型骨折)，治疗常较困难，膝关节功能常遗留较大影响。我院自1993～1998年间，共治疗 43例，均采用急诊清创，切开复位，髁部角钢板内固定术，收到较好效果。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：本组43例中，男39例，女4例，平均年龄36.4 (18～65)岁。受伤原因：汽车事故伤14例，摩托车事故伤20例，压砸伤6例，坠落伤3例。伤口按“AO”分类[1]，IO1 13例，IO222例，IO3 7例，IO4 1例。伴有其它部位损伤者22例。股骨髁部骨折经X线平片证实表现在髁上、髁间粉碎，常伴有内外髁的前后髁骨折，即在横断面、矢状面、冠状面均有骨折。其中手术时证实有骨丢失者 9例。
1.2 手术方法：先用无菌肥皂水洗刷皮肤，大量生理盐水冲洗，创口双氧水消毒，大量生理盐水冲洗，擦干后碘酒、酒精消毒后铺巾。清创后，用2% PVP碘溶液冲洗并浸泡创口5分钟，大量生理盐水冲洗后，重新铺巾。取股骨下端外侧切口，绕向胫骨粗隆，将膑骨翻向内侧，剥离破裂的膑上囊，暴露股骨髁上、髁间骨折处。先探查交叉韧带、半月板。冲洗关节内血肿及碎块，直视下将骨折的内外髁复位，在此切口下，内髁骨折复位常不能满意，此时作内侧短切口，暴露内髁，用松质骨螺钉固定，然后用克氏针将内外髁临时固定，活动膝关节，注意关节面平整，如无异常，由助手牵引下肢，试将髁上骨折复位，选用股骨髁角钢板，确定外髁凿孔处，先用 3mm钻头向内髁钻 2孔，使 2孔间距离与角钢板横部宽度一致。凿除孔间皮质骨，将角钢板向内外髁打入。牵引下复位，固定钢板螺钉，对股骨髁上粉碎者，不加压，经钢板固有松质骨拉力螺钉固定，内髁仍不稳定者，加用骨栓固定，骨栓也可不经钢板固定，对髁上、髁间或内侧骨缺损者，取自体髂骨植骨术，对内侧严重粉碎，骨折不稳定者，内侧加用普通6孔钢板固定。尽可能修补膑上囊，术后常规放置皮管引流，常规石膏托固定。本组行植骨术 31例，内侧加用钢板固定12例。
, 百拇医药
2 结果
术后早期X片复查，股骨髁关节面近似解剖复位 37例，内外髁有旋转分离2例，有旋转内缩4例。股骨髁上骨折近似解剖复位 30例，有 5°以上内翻畸形9例，5°以上外翻畸形者4例， 43例前后成角畸形均小于5°。
术后创口一期愈合 31例。浅表感染8例，经换药愈合。深部感染4例，最终窦道形成，骨折稳定后，拆除内固定物后，创口愈合。
术后获随访 41例。随访时间6～18月，平均12月。骨折愈合时间3～12月，平均6月。骨折愈合后关节屈伸活动大于90°20例，在 70～90°之间16例，30～70°之间4例，膝关节近于强直3例。
3 讨论
近几年来，股骨髁部开放性粉碎骨折有明显增多趋势。尤其是摩托车车祸致伤，股骨髁部受直接暴力而致开放性粉碎骨折。这种骨折，既有松质骨的嵌压而致的骨缺损，也有骨块脱落造成的骨丢失，骨折常常是三维性关节内骨折，使坚强内固定不易实现。直接暴力造成的开放骨折，常有皮肤捻挫、脱套伤，创口污染也常较重，给手术带来很大困难。
, http://www.100md.com
股骨髁部粉碎骨折的内固定材料有多种，如“AO”的髁支持钢板、角钢板、髁动力螺钉(DCH)等。国内应用较多的是角钢板。李宝昌等[2]认为股骨髁部粉碎骨折的内固定最好用预弯的梯形钢板加螺栓，配合应用松质骨螺钉、钢丝、加压螺丝钉。其理由是可避免角钢板击入时造成两髁分离。角钢板与直加压钢板固定的生物力学完全不同。直钢板固定者，骨折移位的应力首先加于螺丝钉上，骨折两端的任何折弯力、扭曲力，都使钢板上的螺丝钉向外脱出，钢板折弯，内固定失败。角钢板则不然，骨折远端的负重力扭曲折弯力，首先加于角状钢板的螺钉，再通过角部，传达到侧部。负载力及折弯力使钢板角部角度变小，使侧部更紧贴皮质，不会将螺钉拔出，因而固定更牢固[3]。防止角钢板击入时两髁分离，最重要的是预钻髓道，避免强硬击入外，其次助手须在内髁处坚固顶住，另外也可先用骨栓固定。本组术后X片复查2例有旋转分离，在于复位时的错觉，而非击入时造成。
对髁部骨折，其内外侧髁骨折，尤其是关节面，必须解剖复位。对内髁的粉碎骨折，外侧切口常不能很好暴露，在这种情况下，增加内侧短切口是必要的。直视下，完成内外髁的解剖复位，是膝关节恢复良好功能的基本保证，对于髁间有骨缺损者，必须用植骨块填塞，否则易致内外髁的旋转内缩，影响关节活动。对内侧的骨缺损或严重粉碎，而使骨折有内翻倾向者，加用内侧短钢板和植骨术是必要的。
, 百拇医药
股骨髁部开放性骨折，导致膝关节开放，一旦感染，后果极其严重。因此，在急诊室，即应用广谱抗生素，术中认真清创，创口应用2%PVP碘溶液浸泡，对捻挫伤的皮肤，尽可能切除，以避免皮肤环死。创口内常规放置皮管引流，皮肤缝合不可过紧，术后石膏固定，减少出血。术后应用广谱抗生素，换药时严格无菌操作，及时发现浅表感染。一旦发生深部感染，应及时拆线引流，换用敏感抗生素，不必急于拆除内固定。本组4例深部感染，均在骨折基本愈合后，拆除内固定，窦道愈合。
角钢板固定后，常规采用石膏托固定2周。主要是为了减少创口内出血，有利于关节囊等软组织的修复和愈合。2周后，对创口愈合良好，术者认为固定可靠，X片显示无固定缺陷者，拆除石膏，行CPM机功能锻炼，或在医护人员指导下，行床上膝关节主动伸屈活动。本组21例在术后2周拆除石膏。对固定相对可靠者，一般在6～8周拆除石膏。在石膏固定期间，鼓励患者作股四头肌等长收缩锻炼，本组 14例。对固定不可靠者8例，则固定3月后拆除石膏，或等有骨痂出现时再拆除。“C3”型骨折，应用角钢板固定后，并不能达到绝对稳定，因此所有病例，均在3月后，有骨痂出现时开始逐步负重锻炼。
, 百拇医药
角钢板固定股骨髁部粉碎骨折时，最容易引起的失误是钢板击入时没有与关节间隙平行，从而造成膝的内外翻畸形，影响功能。虽然C臂机的应用，对确定平行位置有所帮助，但在击入时，常会发生偏离，而一旦发生偏离，要纠正往往非常困难，这是股骨髁角钢板的主要缺陷。
4 参考文献
[1] 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定.第三版.北京：人民卫生出版社，1995.115
[2] 李宝昌，王志强，金立国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志,1997,17:362
[3] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰,等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.675～676
责编：马兴忠
(收稿：1999-11-10 修回：2000-01-25), http://www.100md.com
单位：郭峰 马海涛(浙江省萧山市第一人民医院，浙江 萧山 311201)
关键词：开放骨折；股骨髁部；粉碎骨折；内固定术
宁夏医学杂志000517 【摘要】 通过对43例开放性严重股骨髁部粉碎骨折的急诊清创内固定的疗效分析，说明股骨髁部粉碎性骨折内固定时，严格的清创，创口消毒液浸泡，股骨髁直视下解剖复位，避免膝内外翻，合理的植骨术及内侧附加短钢板是获得良好膝关节功能的基本保证。
【中图分类号】 R683.43 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)05-0285-02
随着交通事故的增多，开放性的严重股骨髁部粉碎骨折逐渐增多。严重的股骨髁部粉碎骨折，(指“AO”分型中的 C3型骨折)，治疗常较困难，膝关节功能常遗留较大影响。我院自1993～1998年间，共治疗 43例，均采用急诊清创，切开复位，髁部角钢板内固定术，收到较好效果。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组43例中，男39例，女4例，平均年龄36.4 (18～65)岁。受伤原因：汽车事故伤14例，摩托车事故伤20例，压砸伤6例，坠落伤3例。伤口按“AO”分类[1]，IO1 13例，IO222例，IO3 7例，IO4 1例。伴有其它部位损伤者22例。股骨髁部骨折经X线平片证实表现在髁上、髁间粉碎，常伴有内外髁的前后髁骨折，即在横断面、矢状面、冠状面均有骨折。其中手术时证实有骨丢失者 9例。
1.2 手术方法：先用无菌肥皂水洗刷皮肤，大量生理盐水冲洗，创口双氧水消毒，大量生理盐水冲洗，擦干后碘酒、酒精消毒后铺巾。清创后，用2% PVP碘溶液冲洗并浸泡创口5分钟，大量生理盐水冲洗后，重新铺巾。取股骨下端外侧切口，绕向胫骨粗隆，将膑骨翻向内侧，剥离破裂的膑上囊，暴露股骨髁上、髁间骨折处。先探查交叉韧带、半月板。冲洗关节内血肿及碎块，直视下将骨折的内外髁复位，在此切口下，内髁骨折复位常不能满意，此时作内侧短切口，暴露内髁，用松质骨螺钉固定，然后用克氏针将内外髁临时固定，活动膝关节，注意关节面平整，如无异常，由助手牵引下肢，试将髁上骨折复位，选用股骨髁角钢板，确定外髁凿孔处，先用 3mm钻头向内髁钻 2孔，使 2孔间距离与角钢板横部宽度一致。凿除孔间皮质骨，将角钢板向内外髁打入。牵引下复位，固定钢板螺钉，对股骨髁上粉碎者，不加压，经钢板固有松质骨拉力螺钉固定，内髁仍不稳定者，加用骨栓固定，骨栓也可不经钢板固定，对髁上、髁间或内侧骨缺损者，取自体髂骨植骨术，对内侧严重粉碎，骨折不稳定者，内侧加用普通6孔钢板固定。尽可能修补膑上囊，术后常规放置皮管引流，常规石膏托固定。本组行植骨术 31例，内侧加用钢板固定12例。
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2 结果
术后早期X片复查，股骨髁关节面近似解剖复位 37例，内外髁有旋转分离2例，有旋转内缩4例。股骨髁上骨折近似解剖复位 30例，有 5°以上内翻畸形9例，5°以上外翻畸形者4例， 43例前后成角畸形均小于5°。
术后创口一期愈合 31例。浅表感染8例，经换药愈合。深部感染4例，最终窦道形成，骨折稳定后，拆除内固定物后，创口愈合。
术后获随访 41例。随访时间6～18月，平均12月。骨折愈合时间3～12月，平均6月。骨折愈合后关节屈伸活动大于90°20例，在 70～90°之间16例，30～70°之间4例，膝关节近于强直3例。
3 讨论
近几年来，股骨髁部开放性粉碎骨折有明显增多趋势。尤其是摩托车车祸致伤，股骨髁部受直接暴力而致开放性粉碎骨折。这种骨折，既有松质骨的嵌压而致的骨缺损，也有骨块脱落造成的骨丢失，骨折常常是三维性关节内骨折，使坚强内固定不易实现。直接暴力造成的开放骨折，常有皮肤捻挫、脱套伤，创口污染也常较重，给手术带来很大困难。
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股骨髁部粉碎骨折的内固定材料有多种，如“AO”的髁支持钢板、角钢板、髁动力螺钉(DCH)等。国内应用较多的是角钢板。李宝昌等[2]认为股骨髁部粉碎骨折的内固定最好用预弯的梯形钢板加螺栓，配合应用松质骨螺钉、钢丝、加压螺丝钉。其理由是可避免角钢板击入时造成两髁分离。角钢板与直加压钢板固定的生物力学完全不同。直钢板固定者，骨折移位的应力首先加于螺丝钉上，骨折两端的任何折弯力、扭曲力，都使钢板上的螺丝钉向外脱出，钢板折弯，内固定失败。角钢板则不然，骨折远端的负重力扭曲折弯力，首先加于角状钢板的螺钉，再通过角部，传达到侧部。负载力及折弯力使钢板角部角度变小，使侧部更紧贴皮质，不会将螺钉拔出，因而固定更牢固[3]。防止角钢板击入时两髁分离，最重要的是预钻髓道，避免强硬击入外，其次助手须在内髁处坚固顶住，另外也可先用骨栓固定。本组术后X片复查2例有旋转分离，在于复位时的错觉，而非击入时造成。
对髁部骨折，其内外侧髁骨折，尤其是关节面，必须解剖复位。对内髁的粉碎骨折，外侧切口常不能很好暴露，在这种情况下，增加内侧短切口是必要的。直视下，完成内外髁的解剖复位，是膝关节恢复良好功能的基本保证，对于髁间有骨缺损者，必须用植骨块填塞，否则易致内外髁的旋转内缩，影响关节活动。对内侧的骨缺损或严重粉碎，而使骨折有内翻倾向者，加用内侧短钢板和植骨术是必要的。
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股骨髁部开放性骨折，导致膝关节开放，一旦感染，后果极其严重。因此，在急诊室，即应用广谱抗生素，术中认真清创，创口应用2%PVP碘溶液浸泡，对捻挫伤的皮肤，尽可能切除，以避免皮肤环死。创口内常规放置皮管引流，皮肤缝合不可过紧，术后石膏固定，减少出血。术后应用广谱抗生素，换药时严格无菌操作，及时发现浅表感染。一旦发生深部感染，应及时拆线引流，换用敏感抗生素，不必急于拆除内固定。本组4例深部感染，均在骨折基本愈合后，拆除内固定，窦道愈合。
角钢板固定后，常规采用石膏托固定2周。主要是为了减少创口内出血，有利于关节囊等软组织的修复和愈合。2周后，对创口愈合良好，术者认为固定可靠，X片显示无固定缺陷者，拆除石膏，行CPM机功能锻炼，或在医护人员指导下，行床上膝关节主动伸屈活动。本组21例在术后2周拆除石膏。对固定相对可靠者，一般在6～8周拆除石膏。在石膏固定期间，鼓励患者作股四头肌等长收缩锻炼，本组 14例。对固定不可靠者8例，则固定3月后拆除石膏，或等有骨痂出现时再拆除。“C3”型骨折，应用角钢板固定后，并不能达到绝对稳定，因此所有病例，均在3月后，有骨痂出现时开始逐步负重锻炼。
, 百拇医药
角钢板固定股骨髁部粉碎骨折时，最容易引起的失误是钢板击入时没有与关节间隙平行，从而造成膝的内外翻畸形，影响功能。虽然C臂机的应用，对确定平行位置有所帮助，但在击入时，常会发生偏离，而一旦发生偏离，要纠正往往非常困难，这是股骨髁角钢板的主要缺陷。
4 参考文献
[1] 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定.第三版.北京：人民卫生出版社，1995.115
[2] 李宝昌，王志强，金立国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志,1997,17:362
[3] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰,等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.675～676
责编：马兴忠
(收稿：1999-11-10 修回：2000-01-25), http://www.100md.com