玻璃体视网膜联合术治疗急性视网膜坏死性视网膜脱离
作者：董卫红 毕宏生 王兴荣
单位：董卫红(济南施尔明眼科医院，250001)；毕宏生(济南施尔明眼科医院，250001)；王兴荣(济南施尔明眼科医院，250001)
关键词：视网膜坏死综合征，急性；视网膜脱离；玻璃体切除术
山东医大基础医学院学报000505 摘要 目的：研究治疗急性视网膜坏死性视网膜脱离的玻璃体视网膜联合手术效果。方法：急性视网膜坏死性视网膜脱离4例患者，1例行超声乳化白内障吸出加玻璃体切除加眼内光凝加硅油填充加巩膜环扎术；2例行玻璃体切除加眼内光凝加C3F8填充术；1例行玻璃体切除加眼内光凝加硅油填充术。结果：4例患者的炎症均控制良好，视网膜均成功复位。随访9个月～3年，4例视力分别为0.01(矫正视力0.12)，0.15，0.1，0.3。结论：视网膜脱离是急性视网膜坏死的严重并发症，通过玻璃体视网膜联合手术，可有效地提高视网膜脱离的复位率，挽救患者的视功能。
, http://www.100md.com
中图分类号 R 774.1+2 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0267-03
Vitreoretinal surgery for retinal detachment following the acute retinal necrosis
Dong Weihong Bi Hongsheng Wang Xingrong
(Jinan Shi′erming Ophthalmic Hospital,250001)
Abstract Objective:To evaluate the therapeutic effects of combined vitreoretinal surgery on 4 cases of retinal detachment(RD)following the acute retinal necrosis (ARN) syndrome.Methods:1 case was treated with the combined surgery of phacoemulsification,vitrectomy,photocoagulation,silicone oil tamponade and scleral buckling;2 cases were treated with the combined surgery of vitrectomy,photocoagulation and C3F8 tamponade;1 case was treated with the combined surgery of vitrectomy,photocoagulation and silicone oil tamponade.Results:Followed up from 9 months to 3 years,retinas of the 4 cases were all successfully reattached,with the visual acuity of 0.01(correcting visual acuity 0.12),0.15,0.1,and 0.3 respectively.Conclusion:RD is a severe complication following the ARN,and proper vitreoretinal surgery can effectively improve the reattaching rate of the retinas.
, 百拇医药
Key words Retinal necrosis syndrome,acute;Retinal detachment;Vitrectomy
急性视网膜坏死(ARN)是由疱疹类病毒感染引起，以急性葡萄膜炎、视网膜血管炎、视神经乳头炎、融合性坏死性视网膜炎为主要特征的眼部综合征[1，2]。尽管发病率低，但可导致视力的严重损害，甚至失明。视网膜脱离是本病晚期最常见也是最严重的并发症，是导致视力损害的最主要原因[3]。我院自1996年6月至1999年3月收治4例经外院药物治疗病情不能控制发生视网膜脱离的ARN晚期患者，经玻璃体切除联合视网膜脱离复位术，取得较理想效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 急性视网膜坏死性视网膜脱离4例中，男3例，女1例，40～61岁，平均50岁；右眼2例，左眼2例。自发病至就诊为1～2月，平均45d。4例患者入院前均用过大剂量抗病毒药、抗生素、皮质类固醇激素治疗。4例患者眼部情况见表1。
, http://www.100md.com
表1 4例ARN患者的临床资料 序号
性别
年龄
(岁)
眼别
病程
视力
眼前节
玻璃体
眼底
1
男
61
, 百拇医药
左
1月
光感
角膜后灰白色
点状沉着物，Tyndall征
(+)，晶状
体皮质
轻度混浊
浓密灰白色絮
状混浊及团块
状混浊，可
见机化条索
与网膜相连
, 百拇医药
视盘边界不清、色淡，视网膜呈漏斗样脱离。
视网膜菲薄呈网眼状，颞侧可见2个大马蹄孔，颞上可见固定皱折。
周边部视网膜可见散在
黄白色团状渗出，下方周边部有片状出血。
视网膜血管广泛闭塞
呈白线状，部分呈串珠状
2
男
40
右
2月
, 百拇医药 光感
角膜后少
许细小
灰白色点状
沉着物，Tyndall
征弱阳性
灰白色
絮状混浊
视盘色淡、边界模糊，全视网膜浅脱离。
后极部视网膜呈灰白色，中周部视网膜溶解、坏死，鼻侧见多个大小不等裂孔，下方网膜呈网眼状，广泛筛状孔。
周边部视网膜可见
, 百拇医药 散在黄白色团状渗出，动脉呈串珠状
3
女
58
左
40d
眼前手动
角膜后灰白色点状
沉着物，Tyndall征(+)
灰白色
絮状混浊
视盘边界不清、色淡，全视网膜浅脱离。
, 百拇医药 颞侧及下方视网膜菲薄，有蜂窝状孔，下方视网膜可见固定皱折、视网膜前膜。
视网膜周边部有散在
灰白色团状渗出，颞侧周边部片状出血。
部分动脉呈串珠状
4
男
41
右
2月
眼前
手动
角膜后灰白色
, 百拇医药
点状沉着物，Tyndall征(+)
灰白色
絮状混
浊，可见机化条索
视盘边界模糊、色淡，视网膜呈
漏斗状脱离，鼻上赤道前可见1个
大马蹄形裂孔，其后有数个小圆孔。
动脉部分呈串珠状，鼻上动脉有白鞘。
周边部视网膜有散在
黄白色渗出物
1.2 手术方法 手术方法采用常规闭合式三通道玻璃体切除术。术中彻底清除玻璃体，包括用巩膜顶压法彻底切除基底部玻璃体，仔细剥离、切除网膜前增殖膜，注入全氟三丁胺液体(重水)协助展平、压平视网膜，行3600眼内激光治疗，封闭裂孔、包围坏死萎缩的视网膜区，气液交换后行硅油(例1，例3)或C3F8(例2，例4)眼内填充。例1因老年性白内障先行超声乳化白内障吸出术，后经玻璃体切割法切除晶体囊袋，6点虹膜根切，硅油充填，并联合巩膜环扎术。该例于术后5月行硅油取出术，例3于术后4月行左眼硅油取出术。
, 百拇医药
2 结果
4例患者的炎症均控制良好，视网膜均成功复位。随访9个月～3年，4例视力分别为0.01(矫正视力0.12)，0.15，0.1，0.3。
3 讨 论
文献报道[3]，ARN晚期视网膜脱离的发生率为70%～85%，常发生于ARN发病6～8周后。其发病因素有(1)多发性全层视网膜裂孔形成。ARN晚期，受累的视网膜萎缩变薄，溶解脱落，形成大小不等、形态不一的多发性全层视网膜裂孔。裂孔多数位于坏死区视网膜或坏死区与正常视网膜交界处；(2)严重PVR形成。由于大量的裂孔形成，使大面积的色素上皮暴露，色素上皮细胞通过视网膜裂孔移行至视网膜表面，加之玻璃体本身的炎症引起玻璃体的浓缩、机化和条索形成，从而导致严重的PVR，这是视网膜脱离发生的另一个重要因素[4]。
由于ARN晚期多发性裂孔和严重PVR的存在，常规巩膜外手术成功率极低，仅为22%[5]。而玻璃体切除联合视网膜手术，可使视网膜复位率提高到70%以上[2，5，6]。玻璃体视网膜联合术的优点有(1)可彻底清除病变的玻璃体，利于控制炎症；(2)可清除视网膜前或视网膜下的增殖膜，从而解除牵引；(3)必要时尚可行视网膜切开或切除术以恢复视网膜的活动度，利于视网膜完全复位；(4)术中直视下的眼内激光治疗，可有效地封闭视网膜裂孔，彻底包围坏死的视网膜区；(5)玻璃体腔长效充填物的应用也可使视网膜复位率进一步提高。本组4例患者，经相应的玻璃体视网膜联合术，炎症均控制良好，视网膜均得以复位，且保存了一定的视功能。
, 百拇医药
然而，ARN患者一旦出现视网膜脱离，即使经手术治疗视网膜得以复位，视力预后仍然很差，因此，预防视网膜脱离的发生非常重要。在积极抗病毒、抗炎治疗的同时，于尚未出现明显玻璃体混浊、屈光间质相对清亮的患眼，尽早于视网膜坏死区周围或后方作2～3排预防性激光光凝治疗，可在一定程度上预防视网膜脱离的发生[2，7]。而对视网膜炎症显著，玻璃体严重混浊，病情发展迅速，难以行预防性激光光凝治疗者，一旦玻璃体混浊限制了眼底的观察，即须行玻璃体手术治疗[1，8]。
作者简介：董卫红(1968-)女，山东莱阳人。济南施尔明眼科医院主治医师，主要从事眼外伤、玻璃体视网膜病的研究。
参考文献
1，Peyman GA,Goldberg MF,Uninsky E,et al.Vitrectomy and intravitreal antiviral drug therapy in acute retinal necrosis syndrome[J].Arch Ophthalmol,1984,102:1618-1621
, 百拇医药
2，Clarkson JG,Blumenkranz MS,Culbertson WW,et al.Retinal detachment following the acute retinal necrosis syndrome[J].Ophthalmology,1984,91:1665-1668
3，Duker JS,Blumenkranz MS.Diagnosis and management of the acute retinal necrosis (ARN) syndrome[J].Surv Ophthalmol,1991,35:327-342
4，张欣，于强.急性视网膜坏死[J].中华眼底病杂志，1999，15：265-267
5，Blumenkranz MS,Clarkson JG,Culbertson WW,et al.Vitrectomy for retinal detachment associated with the acute retinal necrosis[J].Br J Ophthalmol,1988,106:426-429
, 百拇医药
6，McDonald HR,Lewis H,Kreiger AE,et al.Surgical management of retinal detachment associated with the acute retinal necrosis[J].Br J Ophthalmol,1991,75:455-458
7，Han DP,Lewis H,Williams GA,et al.Laser photocoagulation in the acute retinal necrosis syndrome[J].Arch Ophthalmol,1987,105:1051-1054
8，江睿，陈钦元，王文吉.急性视网膜坏死的手术治疗[J].中华眼科杂志，1999，35：293-296
(收稿日期：2000-03-07), http://www.100md.com
单位：董卫红(济南施尔明眼科医院，250001)；毕宏生(济南施尔明眼科医院，250001)；王兴荣(济南施尔明眼科医院，250001)
关键词：视网膜坏死综合征，急性；视网膜脱离；玻璃体切除术
山东医大基础医学院学报000505 摘要 目的：研究治疗急性视网膜坏死性视网膜脱离的玻璃体视网膜联合手术效果。方法：急性视网膜坏死性视网膜脱离4例患者，1例行超声乳化白内障吸出加玻璃体切除加眼内光凝加硅油填充加巩膜环扎术；2例行玻璃体切除加眼内光凝加C3F8填充术；1例行玻璃体切除加眼内光凝加硅油填充术。结果：4例患者的炎症均控制良好，视网膜均成功复位。随访9个月～3年，4例视力分别为0.01(矫正视力0.12)，0.15，0.1，0.3。结论：视网膜脱离是急性视网膜坏死的严重并发症，通过玻璃体视网膜联合手术，可有效地提高视网膜脱离的复位率，挽救患者的视功能。
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中图分类号 R 774.1+2 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0267-03
Vitreoretinal surgery for retinal detachment following the acute retinal necrosis
Dong Weihong Bi Hongsheng Wang Xingrong
(Jinan Shi′erming Ophthalmic Hospital,250001)
Abstract Objective:To evaluate the therapeutic effects of combined vitreoretinal surgery on 4 cases of retinal detachment(RD)following the acute retinal necrosis (ARN) syndrome.Methods:1 case was treated with the combined surgery of phacoemulsification,vitrectomy,photocoagulation,silicone oil tamponade and scleral buckling;2 cases were treated with the combined surgery of vitrectomy,photocoagulation and C3F8 tamponade;1 case was treated with the combined surgery of vitrectomy,photocoagulation and silicone oil tamponade.Results:Followed up from 9 months to 3 years,retinas of the 4 cases were all successfully reattached,with the visual acuity of 0.01(correcting visual acuity 0.12),0.15,0.1,and 0.3 respectively.Conclusion:RD is a severe complication following the ARN,and proper vitreoretinal surgery can effectively improve the reattaching rate of the retinas.
, 百拇医药
Key words Retinal necrosis syndrome,acute;Retinal detachment;Vitrectomy
急性视网膜坏死(ARN)是由疱疹类病毒感染引起，以急性葡萄膜炎、视网膜血管炎、视神经乳头炎、融合性坏死性视网膜炎为主要特征的眼部综合征[1，2]。尽管发病率低，但可导致视力的严重损害，甚至失明。视网膜脱离是本病晚期最常见也是最严重的并发症，是导致视力损害的最主要原因[3]。我院自1996年6月至1999年3月收治4例经外院药物治疗病情不能控制发生视网膜脱离的ARN晚期患者，经玻璃体切除联合视网膜脱离复位术，取得较理想效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 急性视网膜坏死性视网膜脱离4例中，男3例，女1例，40～61岁，平均50岁；右眼2例，左眼2例。自发病至就诊为1～2月，平均45d。4例患者入院前均用过大剂量抗病毒药、抗生素、皮质类固醇激素治疗。4例患者眼部情况见表1。
, http://www.100md.com
表1 4例ARN患者的临床资料 序号
性别
年龄
(岁)
眼别
病程
视力
眼前节
玻璃体
眼底
1
男
61
, 百拇医药
左
1月
光感
角膜后灰白色
点状沉着物，Tyndall征
(+)，晶状
体皮质
轻度混浊
浓密灰白色絮
状混浊及团块
状混浊，可
见机化条索
与网膜相连
, 百拇医药
视盘边界不清、色淡，视网膜呈漏斗样脱离。
视网膜菲薄呈网眼状，颞侧可见2个大马蹄孔，颞上可见固定皱折。
周边部视网膜可见散在
黄白色团状渗出，下方周边部有片状出血。
视网膜血管广泛闭塞
呈白线状，部分呈串珠状
2
男
40
右
2月
, 百拇医药 光感
角膜后少
许细小
灰白色点状
沉着物，Tyndall
征弱阳性
灰白色
絮状混浊
视盘色淡、边界模糊，全视网膜浅脱离。
后极部视网膜呈灰白色，中周部视网膜溶解、坏死，鼻侧见多个大小不等裂孔，下方网膜呈网眼状，广泛筛状孔。
周边部视网膜可见
, 百拇医药 散在黄白色团状渗出，动脉呈串珠状
3
女
58
左
40d
眼前手动
角膜后灰白色点状
沉着物，Tyndall征(+)
灰白色
絮状混浊
视盘边界不清、色淡，全视网膜浅脱离。
, 百拇医药 颞侧及下方视网膜菲薄，有蜂窝状孔，下方视网膜可见固定皱折、视网膜前膜。
视网膜周边部有散在
灰白色团状渗出，颞侧周边部片状出血。
部分动脉呈串珠状
4
男
41
右
2月
眼前
手动
角膜后灰白色
, 百拇医药
点状沉着物，Tyndall征(+)
灰白色
絮状混
浊，可见机化条索
视盘边界模糊、色淡，视网膜呈
漏斗状脱离，鼻上赤道前可见1个
大马蹄形裂孔，其后有数个小圆孔。
动脉部分呈串珠状，鼻上动脉有白鞘。
周边部视网膜有散在
黄白色渗出物
1.2 手术方法 手术方法采用常规闭合式三通道玻璃体切除术。术中彻底清除玻璃体，包括用巩膜顶压法彻底切除基底部玻璃体，仔细剥离、切除网膜前增殖膜，注入全氟三丁胺液体(重水)协助展平、压平视网膜，行3600眼内激光治疗，封闭裂孔、包围坏死萎缩的视网膜区，气液交换后行硅油(例1，例3)或C3F8(例2，例4)眼内填充。例1因老年性白内障先行超声乳化白内障吸出术，后经玻璃体切割法切除晶体囊袋，6点虹膜根切，硅油充填，并联合巩膜环扎术。该例于术后5月行硅油取出术，例3于术后4月行左眼硅油取出术。
, 百拇医药
2 结果
4例患者的炎症均控制良好，视网膜均成功复位。随访9个月～3年，4例视力分别为0.01(矫正视力0.12)，0.15，0.1，0.3。
3 讨 论
文献报道[3]，ARN晚期视网膜脱离的发生率为70%～85%，常发生于ARN发病6～8周后。其发病因素有(1)多发性全层视网膜裂孔形成。ARN晚期，受累的视网膜萎缩变薄，溶解脱落，形成大小不等、形态不一的多发性全层视网膜裂孔。裂孔多数位于坏死区视网膜或坏死区与正常视网膜交界处；(2)严重PVR形成。由于大量的裂孔形成，使大面积的色素上皮暴露，色素上皮细胞通过视网膜裂孔移行至视网膜表面，加之玻璃体本身的炎症引起玻璃体的浓缩、机化和条索形成，从而导致严重的PVR，这是视网膜脱离发生的另一个重要因素[4]。
由于ARN晚期多发性裂孔和严重PVR的存在，常规巩膜外手术成功率极低，仅为22%[5]。而玻璃体切除联合视网膜手术，可使视网膜复位率提高到70%以上[2，5，6]。玻璃体视网膜联合术的优点有(1)可彻底清除病变的玻璃体，利于控制炎症；(2)可清除视网膜前或视网膜下的增殖膜，从而解除牵引；(3)必要时尚可行视网膜切开或切除术以恢复视网膜的活动度，利于视网膜完全复位；(4)术中直视下的眼内激光治疗，可有效地封闭视网膜裂孔，彻底包围坏死的视网膜区；(5)玻璃体腔长效充填物的应用也可使视网膜复位率进一步提高。本组4例患者，经相应的玻璃体视网膜联合术，炎症均控制良好，视网膜均得以复位，且保存了一定的视功能。
, 百拇医药
然而，ARN患者一旦出现视网膜脱离，即使经手术治疗视网膜得以复位，视力预后仍然很差，因此，预防视网膜脱离的发生非常重要。在积极抗病毒、抗炎治疗的同时，于尚未出现明显玻璃体混浊、屈光间质相对清亮的患眼，尽早于视网膜坏死区周围或后方作2～3排预防性激光光凝治疗，可在一定程度上预防视网膜脱离的发生[2，7]。而对视网膜炎症显著，玻璃体严重混浊，病情发展迅速，难以行预防性激光光凝治疗者，一旦玻璃体混浊限制了眼底的观察，即须行玻璃体手术治疗[1，8]。
作者简介：董卫红(1968-)女，山东莱阳人。济南施尔明眼科医院主治医师，主要从事眼外伤、玻璃体视网膜病的研究。
参考文献
1，Peyman GA,Goldberg MF,Uninsky E,et al.Vitrectomy and intravitreal antiviral drug therapy in acute retinal necrosis syndrome[J].Arch Ophthalmol,1984,102:1618-1621
, 百拇医药
2，Clarkson JG,Blumenkranz MS,Culbertson WW,et al.Retinal detachment following the acute retinal necrosis syndrome[J].Ophthalmology,1984,91:1665-1668
3，Duker JS,Blumenkranz MS.Diagnosis and management of the acute retinal necrosis (ARN) syndrome[J].Surv Ophthalmol,1991,35:327-342
4，张欣，于强.急性视网膜坏死[J].中华眼底病杂志，1999，15：265-267
5，Blumenkranz MS,Clarkson JG,Culbertson WW,et al.Vitrectomy for retinal detachment associated with the acute retinal necrosis[J].Br J Ophthalmol,1988,106:426-429
, 百拇医药
6，McDonald HR,Lewis H,Kreiger AE,et al.Surgical management of retinal detachment associated with the acute retinal necrosis[J].Br J Ophthalmol,1991,75:455-458
7，Han DP,Lewis H,Williams GA,et al.Laser photocoagulation in the acute retinal necrosis syndrome[J].Arch Ophthalmol,1987,105:1051-1054
8，江睿，陈钦元，王文吉.急性视网膜坏死的手术治疗[J].中华眼科杂志，1999，35：293-296
(收稿日期：2000-03-07), http://www.100md.com