支气管肺癌切端残余癌病例的转归
作者：费苛 吕帆真 倪国兴 屠一强
单位：费苛 吕帆真 倪国兴 屠一强(上海华东医院胸外科 上海200040)
关键词：肺肿瘤；癌，支气管原；外科手术
肿瘤000524 摘要：目的 探讨支气管肺癌切除后支气管切端残余癌的转归。方法 分析本院1986～1996年358例肺癌切除术后，切端阳性38例。随访3～10年以上。结果 Ⅰ期肺癌病例切端阳性术后复发，再放疗或再切除不影响长期生存；Ⅱ期以上肺癌病例切端阳性并有肺门淋巴结转移者均在5年内死亡。结论 对术后病理证实切端阳性患者，应定期检查，尽早进行放疗，有条件者可再次手术切除复发病灶。
中图分类号：R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000-7431(2000)05-0382-03
, http://www.100md.com
OUTCOME OF CANCER RESIDUE ON BRONCHIAL STUMP AFTER BRONCHOGENIC CARCINOMA RESECTION
FEI Ke, LU Fan-zhen, NI GUO-xing.
(Department of Thoracic Surgery, Shanghai Huadong Hospital, Shanghai 200040, China)
Abstract：Objective Outcome of postoperative cancer residue on bronchial stump was discussed.Methods From 1986 to 1996 in this hospital, there were 38 cases out of 358 cases of lung cancer had residue cancer on bronchial stump after operation and were confirmed by pathological examination. These 38 cases were followed from 3 to more than 10 years. The outcome was analyzed. Results In cases with stage I bronchogenic carcinoma, after postoperative radiotherapy or resection of the recurrent cancer, their long term survival rate was not affected. But in stage Ⅱ cases with hilar lymphnode metastasis, all died within 5 years after operation. Conclusion For those pathologically confirmed bronchial stump cancer residue cases, periodic examination is very important, radiotherapy should be given as early as possible, and second operation for recurrent cancer should be considered.
, 百拇医药
Key words：Lung Neoplasms； Carcinoma,bronchogenic; Surgery,operative
肺切除治疗支气管肺癌已是综合治疗的首选方法，切除后支气管切端病理检查显微镜可见的切端残余癌(以下称切端阳性)是值得关注的问题。本文总结38例切端阳性的发病率、病理形态、术后并发症、病例的转归及其对长期生存率的影响，探讨这类病例的治疗意见。
临床资料
本组为本院1986～1996年肺癌切除术后随访三～十年以上共358例，其中切端正常329例，切端阳性38例(10.6 %)。全部病例的细胞学分类及临床分期(TNM分期)(见表1)。有肺门淋巴结转移者173例(48.0 %)，切端阳性病例中有肺门淋巴结转移者30例(78.9 %)。
表1 358例肺癌的细胞学分类及临床分期 临床分期
, http://www.100md.com
鳞癌
腺癌
小细胞癌
大细胞癌
混合癌
总计
0期
2
2
Ⅰ期
31
27
2
60
, 百拇医药
Ⅱ期
115
69
24
9
5
222
Ⅲ期
32
23
8
4
7
74
, http://www.100md.com
合计
180
119
34
13
12
358
注：肺泡细胞癌包括在腺癌组 切端阳性病例的细胞学类型、临床分期及侵犯范围(见表2，3)。
表2 切端阳性病例的细胞学分类及临床分期 临床分期
鳞癌
腺癌
小细胞癌
, http://www.100md.com
大细胞癌
混合癌
总计
0期
Ⅰ期
7
1
8
Ⅱ期
10
4
1
1
16
, 百拇医药
Ⅲ期
8
4
1
1
14
合计
25
9
2
2
38
表3 切端阳性病例的肿瘤侵犯范围 侵犯范围
, http://www.100md.com
鳞 癌
腺 癌
小细胞癌
混合癌
总计
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
, 百拇医药
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
外 膜
2
2
4
外膜及粘膜
1
2
2
1
1
1
, http://www.100md.com
1
9
全 层
1
5
3
1
4
14
黏膜上皮层
5
1
2
1
, 百拇医药
1
10
黏膜下层
1
1
合 计
7
10
8
1
4
4
1
1
, 百拇医药
1
1
38
结 果 切端正常及切端阳性病例组的3～10年生存率(见图1)：
图1 切端正常及切端阳性病例组的3～10年生存率
切端正常及切端阳性两组的三年生存率对比，阳性组的三年生存率显著降低，经统计学处理有显著差别(P<0.01)。按临床分期分析(见表4)，两组的三～五年生存率结果提示，在Ⅰ期病例中三～五年生存率无差别意义(P>0.05)，在Ⅱ期病例中三年生存率有显著差别(P<0.01)，但五年和十年生存率两组均无差别(P>0.05)，在Ⅲ期病例中三年和五年生存率两组也无差别(P>0.05)。为了观察切端阳性病例的转归，作者以同侧复发为资料，分析两组的差别，结果提示，切端阳性组的三年内复发死亡率显著升高，有统计学意义(P<0.01)(见图2)，5年内和10年内的复发死亡率无差别意义(P>0.05)。切端阳性组同侧复发死亡的病例中有3例是因为切端原处癌生长，导致余肺不张，于3年内死亡。说明有7.9 %(3/38)的病例直接死于切端处复发。
, 百拇医药
表4 切端正常(阴性)及阳性病例三～十年生存率 生存
时间
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
三 年
生存率
, 百拇医药
64.8%
35/45
50.0
4/18
58.6
76/197
0%
0/16
12.5%
7/56
7.2%
1/14
P值
, 百拇医药
>0.05
<0.01
五 年
生存率
57.8%
26/45
42.9%
3/7
25.9%
35/135
0%
0/11
2.6%
, 百拇医药
1/39
0%
0/7
P值
>0.05
>0.05
十 年
生存率
53.3%
7/12
33.3%
1/3
18.2%
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12/60
0%
0/3
0
0
P值
>0.05
图2 两组病例3、5、10年同侧或切除原处复发死亡率
讨 论
关于支气管肺癌切除后切端阳性的发生率Cotton[2]在100例术后标本中发现18例阳性。Jeffery[3]报道663例中18例切端阳性，占2.7%。Soorae[1]等434例中64例切端阳性，占14.7%。本文358例中38例切端阳性，占10.6%，其中镜检粘膜层见少数癌细胞或癌巢者25例，外膜及粘膜癌细胞浸润者13例。以上综合资料提示切端阳性率介于2.7 %～18 %之间。造成切端阳性原因大致是直接蔓延侵犯或淋巴路径播散。前者与切端和瘤体的间距密切相关。Soorae[1]组34例直接蔓延者就是由于切端和瘤体的间距太近(<1.5 cm)。因此，切端阳性率较高。Cotton[2]组也有12%直接蔓延，其原因相同。Naruke等[6]认为，争取气管成型吻合可增加切端和瘤体的间距。为此，作者提出切端于肉眼可见的肿瘤的距离如解剖允许不应短于1.9 cm。
, 百拇医药
Soorae[1]等的全组及切端阳性组有肺门淋巴结转移者各占48.8 %和71.9 %。本组病例的肺门淋巴结转移各为48.0 %和78.9 %。两组几乎完全相同，切端淋巴路径的侵犯率也均占6.9 %。Cotton[2]的报道为6.0 %。因此，切端粘膜层或支气管外周癌细胞侵犯的发生率均在6.0 %～7.0 %左右。
切端阳性与并发支气管胸膜瘘有无因果关系，各家报道的结果显然不同。本文38例术后无并发。Cotton[2]、Jeffery[3]和Debesse[5]3组共50例术后也未见谈及有并发支气管胸膜瘘者。惟独Soorae[1]组64例中有8例并发支气管胸膜瘘，发生率高达12.5 %。即便去除5例是由于切端距肿瘤0.5 cm以下造成，尚有2例发生在粘膜层及支气管外周组织侵犯的病例，其发生率仍有10.0 %(2/20)。但从总的资料看，作者认为单纯切端粘膜层或支气管外周侵犯不一定是支气管胸膜的直接主要的病理因素。
, 百拇医药
切端阳性病人的预后及其对术后长期生存率的影响。Jeffery[3]认为不影响术后长期生存。切端正常和切端阳性的三、五年生存率各为27%～36%及23%～33%，结果大致相等。Debesse等[5]的14例切端阳性者均在3年内死亡。Sorrae[1]认为切端阳性预后恶劣，但有些病例长期生存。其五年生存率为23.4 %，而14例粘膜下或支气管外周癌侵犯并有肺门淋巴结转移者均在18个月内死亡。Cotton认为粘膜下淋巴结侵犯者预后不良。本组38例切端阳性术后无早期死亡。Ⅰ期病人切端阳性的三年、五年及十年生存率无影响(P>0.05)，但Ⅱ期病例切端阳性并有肺门淋巴结转移者均在3年内死于同侧复发并有3例直接死于切端原处复发。无肺门淋巴结转移者其同侧复发率也显著高于切端正常者。不影响长期生存率主要是自身免疫功能抑制了少量残存癌细胞的生长和发展[1，3]。
切端阳性病例的治疗有两个问题尚待探讨：1、术中经冰冻切片即发现切端侵犯者是否需要扩大肺切除范围，例如改作全肺切除?2、术后才证实者应该怎样治疗?对扩大肺切除范围，一般持反对意见[1～4]，尤其对高龄心、肺功能差的患者更不相宜。本组资料提示Ⅰ期病例切端阳性者的长期生存率并不低于切端正常者。因此无必要扩大切除范围增加致命并发症的发生率。如能作肺叶及支气管袖状切除当然更为适宜。切端阳性发现于术后标本病理检查时，是否要再手术?我们认为近期内再手术很可能产生其他并发症。对患者创伤危险较大，也不宜被接受，同样很难再手术扩大切除范围似可不必过分强调再切除。但应嘱咐病人定期(3个月)作纤维支气管镜，痰液及其他常规检查，在发现切端有复发迹象时即予评估再次手术的可能性，有条件者再次手术。
, http://www.100md.com
此外有关化疗或放疗，Soorae[1]，Jeffery[3], Shields[4]均认为效果不能肯定，倾向于非特异性免疫治疗。本文切端阳性组3年内同侧复发死亡者中，5例未化疗，5例曾用联合化疗6～24个月，3例切端原发处复发死亡者中2例化疗12个月以上，生存3年以上的5例中2例未化疗，3例联合化疗。能生存3～10年者都是Ⅰ期病例，辅助化疗对这组病例无明显作用。从本组病例看，化疗对切端阳性病例的效果并不显著，而放射治疗在切端阳性证实后及早进行能够取得较满意的结果。
小 结
1、支气管肺癌切除后有10.6 %的病例支气管切端显微镜检查可见残留癌细胞或残癌巢。
2、Ⅰ期病例切端阳性不影响长期生存，Ⅱ期以上病例切端阳性并有肺门淋巴结转移者均在5年内死亡。
, http://www.100md.com 3、对术后病理证实切端阳性者应定期(3～6个月)作纤维支气管镜、痰液及其他检查，尽早进行局部放疗，有条件者再次手术切除复发病灶。化疗对减少原发处复发或同侧复发死亡率无明显效果，有条件者再手术切除复发病灶。非特异性免疫治疗可作为辅助治疗之一。多学科综合治疗是当今肿瘤患者积极治疗的发展趋势，对切端阳性患者更应遵守这一原则。
作者简介：费苛，男，副主任医师，胸外科主任。
参考文献
[1]Soorae AE, Stevenson HM. Survival with residual tumor on the bronchial margin after resection for bronchogenic carcinoma〔J〕. J Thorac Cardiovase Surg, 1979,78:175
[2]Cotton RE. The bronchial spread of lung cancer〔J〕. Br J Dis Chest,1988,53:142
, 百拇医药
[3]Jeffery RM. Survived in bronchial carcinoma, tumor remaining in the bronchial stump following resecting〔J〕. Ann R Coll Surg Engl,1973,151:55
[4]Shields TW. The fate of patients after incomplete resection of bronchial carcinoma〔J〕. Surg Gynecol Obstet,1974,139:562
[5]Debesse B, Priollet D, Grenier G, et al. La survie du carcinoma epidermoide bronchiqne opere〔J〕. Ann Chir Thorac Cardiovase,1976,15:25
[6]Naruke T, Youcyama T, Ogata T,et al. Bronchial plastic procedure for lung cancer〔J〕. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,73:927
(收稿日期：1998-06-13；修回日期：2000-06-25), 百拇医药
单位：费苛 吕帆真 倪国兴 屠一强(上海华东医院胸外科 上海200040)
关键词：肺肿瘤；癌，支气管原；外科手术
肿瘤000524 摘要：目的 探讨支气管肺癌切除后支气管切端残余癌的转归。方法 分析本院1986～1996年358例肺癌切除术后，切端阳性38例。随访3～10年以上。结果 Ⅰ期肺癌病例切端阳性术后复发，再放疗或再切除不影响长期生存；Ⅱ期以上肺癌病例切端阳性并有肺门淋巴结转移者均在5年内死亡。结论 对术后病理证实切端阳性患者，应定期检查，尽早进行放疗，有条件者可再次手术切除复发病灶。
中图分类号：R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000-7431(2000)05-0382-03
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OUTCOME OF CANCER RESIDUE ON BRONCHIAL STUMP AFTER BRONCHOGENIC CARCINOMA RESECTION
FEI Ke, LU Fan-zhen, NI GUO-xing.
(Department of Thoracic Surgery, Shanghai Huadong Hospital, Shanghai 200040, China)
Abstract：Objective Outcome of postoperative cancer residue on bronchial stump was discussed.Methods From 1986 to 1996 in this hospital, there were 38 cases out of 358 cases of lung cancer had residue cancer on bronchial stump after operation and were confirmed by pathological examination. These 38 cases were followed from 3 to more than 10 years. The outcome was analyzed. Results In cases with stage I bronchogenic carcinoma, after postoperative radiotherapy or resection of the recurrent cancer, their long term survival rate was not affected. But in stage Ⅱ cases with hilar lymphnode metastasis, all died within 5 years after operation. Conclusion For those pathologically confirmed bronchial stump cancer residue cases, periodic examination is very important, radiotherapy should be given as early as possible, and second operation for recurrent cancer should be considered.
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Key words：Lung Neoplasms； Carcinoma,bronchogenic; Surgery,operative
肺切除治疗支气管肺癌已是综合治疗的首选方法，切除后支气管切端病理检查显微镜可见的切端残余癌(以下称切端阳性)是值得关注的问题。本文总结38例切端阳性的发病率、病理形态、术后并发症、病例的转归及其对长期生存率的影响，探讨这类病例的治疗意见。
临床资料
本组为本院1986～1996年肺癌切除术后随访三～十年以上共358例，其中切端正常329例，切端阳性38例(10.6 %)。全部病例的细胞学分类及临床分期(TNM分期)(见表1)。有肺门淋巴结转移者173例(48.0 %)，切端阳性病例中有肺门淋巴结转移者30例(78.9 %)。
表1 358例肺癌的细胞学分类及临床分期 临床分期
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鳞癌
腺癌
小细胞癌
大细胞癌
混合癌
总计
0期
2
2
Ⅰ期
31
27
2
60
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Ⅱ期
115
69
24
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5
222
Ⅲ期
32
23
8
4
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74
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合计
180
119
34
13
12
358
注：肺泡细胞癌包括在腺癌组 切端阳性病例的细胞学类型、临床分期及侵犯范围(见表2，3)。
表2 切端阳性病例的细胞学分类及临床分期 临床分期
鳞癌
腺癌
小细胞癌
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大细胞癌
混合癌
总计
0期
Ⅰ期
7
1
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Ⅱ期
10
4
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Ⅲ期
8
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合计
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表3 切端阳性病例的肿瘤侵犯范围 侵犯范围
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鳞 癌
腺 癌
小细胞癌
混合癌
总计
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
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Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
外 膜
2
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外膜及粘膜
1
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全 层
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黏膜上皮层
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38
结 果 切端正常及切端阳性病例组的3～10年生存率(见图1)：
图1 切端正常及切端阳性病例组的3～10年生存率
切端正常及切端阳性两组的三年生存率对比，阳性组的三年生存率显著降低，经统计学处理有显著差别(P<0.01)。按临床分期分析(见表4)，两组的三～五年生存率结果提示，在Ⅰ期病例中三～五年生存率无差别意义(P>0.05)，在Ⅱ期病例中三年生存率有显著差别(P<0.01)，但五年和十年生存率两组均无差别(P>0.05)，在Ⅲ期病例中三年和五年生存率两组也无差别(P>0.05)。为了观察切端阳性病例的转归，作者以同侧复发为资料，分析两组的差别，结果提示，切端阳性组的三年内复发死亡率显著升高，有统计学意义(P<0.01)(见图2)，5年内和10年内的复发死亡率无差别意义(P>0.05)。切端阳性组同侧复发死亡的病例中有3例是因为切端原处癌生长，导致余肺不张，于3年内死亡。说明有7.9 %(3/38)的病例直接死于切端处复发。
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表4 切端正常(阴性)及阳性病例三～十年生存率 生存
时间
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
三 年
生存率
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64.8%
35/45
50.0
4/18
58.6
76/197
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0/16
12.5%
7/56
7.2%
1/14
P值
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五 年
生存率
57.8%
26/45
42.9%
3/7
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35/135
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0/11
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十 年
生存率
53.3%
7/12
33.3%
1/3
18.2%
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12/60
0%
0/3
0
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P值
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图2 两组病例3、5、10年同侧或切除原处复发死亡率
讨 论
关于支气管肺癌切除后切端阳性的发生率Cotton[2]在100例术后标本中发现18例阳性。Jeffery[3]报道663例中18例切端阳性，占2.7%。Soorae[1]等434例中64例切端阳性，占14.7%。本文358例中38例切端阳性，占10.6%，其中镜检粘膜层见少数癌细胞或癌巢者25例，外膜及粘膜癌细胞浸润者13例。以上综合资料提示切端阳性率介于2.7 %～18 %之间。造成切端阳性原因大致是直接蔓延侵犯或淋巴路径播散。前者与切端和瘤体的间距密切相关。Soorae[1]组34例直接蔓延者就是由于切端和瘤体的间距太近(<1.5 cm)。因此，切端阳性率较高。Cotton[2]组也有12%直接蔓延，其原因相同。Naruke等[6]认为，争取气管成型吻合可增加切端和瘤体的间距。为此，作者提出切端于肉眼可见的肿瘤的距离如解剖允许不应短于1.9 cm。
, 百拇医药
Soorae[1]等的全组及切端阳性组有肺门淋巴结转移者各占48.8 %和71.9 %。本组病例的肺门淋巴结转移各为48.0 %和78.9 %。两组几乎完全相同，切端淋巴路径的侵犯率也均占6.9 %。Cotton[2]的报道为6.0 %。因此，切端粘膜层或支气管外周癌细胞侵犯的发生率均在6.0 %～7.0 %左右。
切端阳性与并发支气管胸膜瘘有无因果关系，各家报道的结果显然不同。本文38例术后无并发。Cotton[2]、Jeffery[3]和Debesse[5]3组共50例术后也未见谈及有并发支气管胸膜瘘者。惟独Soorae[1]组64例中有8例并发支气管胸膜瘘，发生率高达12.5 %。即便去除5例是由于切端距肿瘤0.5 cm以下造成，尚有2例发生在粘膜层及支气管外周组织侵犯的病例，其发生率仍有10.0 %(2/20)。但从总的资料看，作者认为单纯切端粘膜层或支气管外周侵犯不一定是支气管胸膜的直接主要的病理因素。
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切端阳性病人的预后及其对术后长期生存率的影响。Jeffery[3]认为不影响术后长期生存。切端正常和切端阳性的三、五年生存率各为27%～36%及23%～33%，结果大致相等。Debesse等[5]的14例切端阳性者均在3年内死亡。Sorrae[1]认为切端阳性预后恶劣，但有些病例长期生存。其五年生存率为23.4 %，而14例粘膜下或支气管外周癌侵犯并有肺门淋巴结转移者均在18个月内死亡。Cotton认为粘膜下淋巴结侵犯者预后不良。本组38例切端阳性术后无早期死亡。Ⅰ期病人切端阳性的三年、五年及十年生存率无影响(P>0.05)，但Ⅱ期病例切端阳性并有肺门淋巴结转移者均在3年内死于同侧复发并有3例直接死于切端原处复发。无肺门淋巴结转移者其同侧复发率也显著高于切端正常者。不影响长期生存率主要是自身免疫功能抑制了少量残存癌细胞的生长和发展[1，3]。
切端阳性病例的治疗有两个问题尚待探讨：1、术中经冰冻切片即发现切端侵犯者是否需要扩大肺切除范围，例如改作全肺切除?2、术后才证实者应该怎样治疗?对扩大肺切除范围，一般持反对意见[1～4]，尤其对高龄心、肺功能差的患者更不相宜。本组资料提示Ⅰ期病例切端阳性者的长期生存率并不低于切端正常者。因此无必要扩大切除范围增加致命并发症的发生率。如能作肺叶及支气管袖状切除当然更为适宜。切端阳性发现于术后标本病理检查时，是否要再手术?我们认为近期内再手术很可能产生其他并发症。对患者创伤危险较大，也不宜被接受，同样很难再手术扩大切除范围似可不必过分强调再切除。但应嘱咐病人定期(3个月)作纤维支气管镜，痰液及其他常规检查，在发现切端有复发迹象时即予评估再次手术的可能性，有条件者再次手术。
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此外有关化疗或放疗，Soorae[1]，Jeffery[3], Shields[4]均认为效果不能肯定，倾向于非特异性免疫治疗。本文切端阳性组3年内同侧复发死亡者中，5例未化疗，5例曾用联合化疗6～24个月，3例切端原发处复发死亡者中2例化疗12个月以上，生存3年以上的5例中2例未化疗，3例联合化疗。能生存3～10年者都是Ⅰ期病例，辅助化疗对这组病例无明显作用。从本组病例看，化疗对切端阳性病例的效果并不显著，而放射治疗在切端阳性证实后及早进行能够取得较满意的结果。
小 结
1、支气管肺癌切除后有10.6 %的病例支气管切端显微镜检查可见残留癌细胞或残癌巢。
2、Ⅰ期病例切端阳性不影响长期生存，Ⅱ期以上病例切端阳性并有肺门淋巴结转移者均在5年内死亡。
, http://www.100md.com 3、对术后病理证实切端阳性者应定期(3～6个月)作纤维支气管镜、痰液及其他检查，尽早进行局部放疗，有条件者再次手术切除复发病灶。化疗对减少原发处复发或同侧复发死亡率无明显效果，有条件者再手术切除复发病灶。非特异性免疫治疗可作为辅助治疗之一。多学科综合治疗是当今肿瘤患者积极治疗的发展趋势，对切端阳性患者更应遵守这一原则。
作者简介：费苛，男，副主任医师，胸外科主任。
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(收稿日期：1998-06-13；修回日期：2000-06-25), 百拇医药