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编号:10247833
脑卒中后言语和语言障碍问题
http://www.100md.com 《现代康复》 2000年第5期
     作者:李泽兵 楼惠军 陈益铭 孙玉春

    单位:上海医科大学附属中山医院,上海200032

    关键词:

    现代康复000552

    言语和语言障碍是脑卒中患者的常见并发症之一,临床上最常见的为失语症,一些研究[1]表明,一组15~50岁的脑卒中患者失语症发生率达65%,另一作者观察到脑血管意外后7d内发生失语者高达30%以上,病后3周内存活患者有20%发生失语,另有9%不能确定,病后6个月内仍有13%患者失语,这表明失语症是影响脑卒中患者生存质量的主要原因。

    言语和语言治疗是对各种言语、语言障碍的评价、治疗和研究[2],其中言语、语言又各有含义。言语(speech)为口语交流的机械部分,为使口语发音表达清晰,需要相应的神经肌肉活动。言语障碍可由咽下困难(Dysphagia)、构音障碍(Dysarthria)及发音困难(Dysphonia)等因素所致。语言(Language)是通过应用符号达到交流的能力,它包括用符号表达和对符号的接受能力,符号包括口头和书面的符号(文字),还应包括姿势语言(如手势、哑语)。而中风所致言语、语言障碍除上述因素外,还可以由运用障碍(Dyspraxia)、诵读困难(Dyslexia)和书写困难(Dysgraphia)等因素造成。我们在下文中分几部分进行综述。
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    1 言语和语言障碍分类

    1.1 构音障碍(Dysarthria) 由损伤了控制言语肌肉的神经所致,(如:唇、舌、颚、面颊等)肌肉功能丧失以致言语声含糊,不易听懂,有时患者还会有吞咽,进食困难。临床上分为痉挛型、弛缓型、运动(过强或过弱)型,运动失调型和混合型。其中痉挛型、运动型与混合型构音障碍多见[3]

    1.2 失语症(Ahasia) 也称言语困难(Dysphasia),是一种语言障碍,可引起理解、言语、阅读、书写和计算能力的损害,语言功能可有或轻或重的损害,多数人保留无意识言语,目前国外较通用的失语症分类方法有Besonwv类和Schnell分类法。

    Besonwv分类:在1988年根据临床症状及病灶部位提出失语症分类为:Broca失语、Wernicke失语、传导性失语、混合性经皮质性失语、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语和完全性失语7种类型,未包括早期曾提出过的皮质下失语和命名性失语。1993年高素荣[4]曾提出失语症分类中命名障碍(Anomia)是常见症状,没有命名障碍难以诊断为失语症,其在不同型失语中表现不同,也可能是各型失语恢复后遗留的唯一症状。大多数失语类型与病灶部位有关,在各型失语中,命名性失语与部位的关系都不密切。
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    Schuell分类:(1)单纯性失语;(2)伴有视觉过程障碍的失语症;(3)伴有构音不流畅的失语症;(4)散发性病灶性失语症;(5)伴有感觉运动障碍的失语症;(6)伴有间歇性听觉失认的失语症;(7)不可逆性失语症。

    1.3 运用障碍(Dyspraxia) 也称运用功能不全,是由于放置唇舌和口唇于正确位置的清晰发音发生困难所致,这并非因肌肉无力,而是因为失去了组织安排运动以发出正常声音的能力的缘故,而表现为单纯的口语运动障碍。

    1.4 中风后失语 目前研究较多的为Broca′s失语,Wermicke′s失语以及传导性失语。

    Broca's失语:Broca′s区位于左脑前半部(左额下回),主要控制语言的发声与表达。Broca′s失语症也称“表达紊乱症”,患者说话吃力、缓慢、不流利、不清晰、语法不通和语句不连,常不能用单字以上的词表达思想。动词、名词等实词常得以保留,连词和介词等虚词消失,其表达能力受损大于理解能力,书面、口头表达均受损。一些研究证实Broca′s失语的病灶范围大于Broca′s区。于是有人认为Broca失语不是真正的临床类型,而是独特的可合可分的额叶皮质、皮质下和基底节的语言和言语障碍的联合综合征。
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    Wermicke's失语:Wernicke′s区在大脑左半球中下部靠近听觉中枢,主要控制声音语言的接收和理解。Wernicke′s失语症也称“理解紊乱症”,其语言流畅但毫无意义,且理解受损。

    传导性失语:联结Broca′s区与Wernicke′s区的一束束神经纤维称“弓形纤维束”,一般认为传导性失语是由于“弓形神经组织受损而引起的,这种病人通常能理解与表达语言,但常不能重复刚听过的词或话,此种理论也称“联系中断学说”,最早由Wernicke提出,Geschwind继承发展。Storch等又提出“中心性失语理论”来解释传导性失语的机制,认为词概念即内部语言,为中枢性装置,定位于岛叶,内部语言损害则产生中心性失语,即传导性失语。Levine等又提出“双向分布模式”对产生传导性失语的机制进行假设,认为在听言语中枢至言语运动中枢间,有听言语和言语运动皮质的逐渐叠加,在重叠中,许多神经细胞既与听感知又与言语运动有关。此模式包括了前两项理论的概念,并允许在传导性失语者中观察到不同临床表现。
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    2 中风后言语和语言障碍的康复

    言语和语言障碍是康复医学中非常有研究价值的一个领域,对于言语和语言障碍的康复问题,国内外的医学科学工作者进行了大量深入的研究,提出了多种理论,临床医师和语言治疗师进行了许多的临床实践,其中一些取得了相当不错的疗效。中风后言语和语言障碍治疗的主要理论依据为[5]:1963年苏联学者Luria从“脑行为”研究出发,论述了当某脑区病变造成某高级脑功能的障碍时(包括言语功能障碍),其恢复取决于负责该功能的大脑机能系统的再形成,而后者大体通过以下方式实现:(1)由其他的脑区取代病损脑区的机能;(2)基本脑结构功能的动员;(3)高级脑结构功能的动员,目前较适用的训练方法综述如下:

    2.1 传统方法 即将因损伤而丧失的言语语言机能再学习的治疗方法,其中包括放松疗法、发音器官运动训练、呼吸训练、发音训练及语言矫治等言语训练措施,还包括复述训练、呼名、图片描述、听指令、完成语句等语言治疗措施。
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    2.2 刺激法 利用各种刺激,包括视、听、触、环境等各种刺激源引发患者的主动,被动反应,促进患者的理解与表达。

    Schuell刺激法:多年来最广泛应用的方法之一,Schnell氏认为失语症的言语成分和规则并没有丧失和破坏,而是由于内部信号源的紊乱,语言分析器失灵,处理过程的不同步或不协调造成言语机能减退导致失语,需采用多种刺激以促进语言功能恢复。此法调动听、视、触从单一到复合各种刺激,促进语言功能恢复。

    反射刺激法:根据斯金纳的操作性条件反射原则,利用刺激反应的模式强化语言行为[6]。实际操作中如功能性交际方法,通过日常交际活动,恢复日常交际所需技能,包括语言对话。

    声觉刺激法:Froment和monod提出的一种生理心理学治疗方法,旨在通过刺激直接或间接地诱发听觉语词形象。

    2.3 自然交谈法 简称PACE技术,强调治疗师与患者同等的交谈地位收、发信息,以恢复实际交际能力,实现自然对话,允许使用说、写、手势、姿势等各种语言,使交谈得以进行[7]
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    2.4 音乐治疗法 利用患者的音乐能力,把语词放入音韵环境下进行康复训练的方法。

    2.5 认知促进法 直接作用于处理语言的认知过程的治疗,应用强大的,集中处理的图形、符号、语义和行为刺激,激发认知、记忆、思维,促进自发言语产生及理解语言。

    2.6 针灸治疗法 运用我国传统的中医特色治疗方法,采用特定穴位、经络进行针灸治疗[8~10]

    2.7 计算机应用 通过计算机及软件应用,治疗理解阅读障碍,听理解障碍。

    2.8 心理治疗 强化患者治疗动机,调整抑郁情绪,正视病情的客观存在,增强康复信心,治疗行为障碍,成为失语症治疗中不可或缺的部分[11~13]

    2.9 家庭治疗 对言语、语言障碍者的家属进行宣教,让他们了解此类患者的症状,观察家庭内患者的失语情况,了解如何鼓励患者的信心,积极配合治疗,了解如何让患者理解自己所要表达的意思。此种治疗一方面可与医院内正规治疗同步进行,也可作为患者出院后治疗的延续。营造家庭氛围,患者一方面可获得心理支持,另一方面可进行日常交流、会话,快速建立病后的生活模式,尽可能恢复患者的社会功能。
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    3 与言语、语言障碍康复有关的因素

    3.1 与障碍类型的关系 有报道认为Broca失语、命名性失语、构音障碍康复疗效较好,Wernicke失语与混合性失语恢复较差。额叶失读伴唇舌失用疗效缓慢,外伤性失语较脑卒中失语恢复好。

    3.2 与病程的关系 一般认为脑卒中发病的1~6个月内失语症恢复得较快,因此发病后1个月左右介入言语语言治疗较为合适。也有人认为发病2个月开始言语矫治最佳;其中在0~3个月内疗效最好,总有效率随病程延长而降低,但病程6个月以上治疗仍有效。

    3.3 与病灶大小、部位关系 多数作者认为言语和语言障碍康复首先取决于疾病性质,出血性病灶较同样大小梗塞性病灶恢复快;优势半球与非优势半球卒中失语相比,前者康复较易,单个病灶及非颞顶区病灶预后好。但也有人提出口语恢复与病灶大小呈反比。Pederson等甚至认为失语患者的预后判断与病灶大小,哪侧半球均无关,仅与发生失语时的严重程度有关。
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    3.4 其他 还有人提出了失语障碍与年龄、性别、文化程度、智力、方言等有关,以年龄轻、文化程度高、智力好者恢复较佳,智力差、经济能力差、年老者恢复较差;方言恢复最早最好,并建议言语、语言治疗师须熟练掌握患者的方言。有人认为女性失语者恢复较男性快而好,但有人提出相反意见,认为女性恢复慢。还有人认为与性别、年龄无关[15]。另外,有人认为治疗环境对患者恢复有影响。

    4 关于疗效问题

    多年以来的实践与理论均认为言语和语言障碍的治疗是真实有效的,以下为近年来一些临床实践的有效率统计。

    4.1 综合传统疗法 包括了放松疗法,发音器官运动训练,发音训练及语言矫治等言语训练措施,辅以高压氧、物理治疗、针灸、推拿、心理治疗等后,总有效率在70%以上。

    4.2 针灸治疗 分别有报道以头穴、单穴、多穴治疗之文献,头穴治疗报告82例患者经选用头皮语言区Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区及百会穴,三棱针刺治疗qod×6,数疗程后,与对照组相比,总有效率达100%。单穴治疗者报告34例患者,单取廉泉qd×10,1~2疗程,有效率达97.06%。多穴治疗者报告,35例患者,取四神聪、神庭、本神、通里、神道、心俞、舌三针等为主穴,辨证辅以不同配穴qd×30共2疗程,总有效率达88.6%,且对各类失语均有效,并认为针刺可不同程度改善中风所致构音器官症状,为失语症的恢复创造条件。
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    4.3 Schuell刺激法 经与实用交流促进法一并应用,重点促进理解和表达训练,治疗总有效率达90%以上[13]

    4.4 药物治疗 1995年和1998年,分别有人采用左颈总动脉穿刺注入20%甘露醇60ml与脑活素20ml混合液qd×7约2疗程后,治疗组言语和语言障碍显著好转率占81.25%,明显优于对照组。

    Pedersen等[15]曾经临床观察研究后发现,中风患者根据最初失语程度不同,各自制定为轻、中、重度者,分别于病程的2周、6周与10周后,多能自行恢复其语言功能的95%,他们认为失语症的治疗是无效的。英国文献[16]也曾报道认为言语康复对失语症的恢复是没有作用的。但有些学者[17]认为这种结论是来自不正确的研究方法。

    5 言语和语言障碍康复工程
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    言语和语言康复工程学发展较快,与上述观点形成对照的是,也有部分学者认为脑卒中后失语症治疗效果不明显,目前以美国为世界领先水平,发展约有80年历史,其他如日本、韩国、香港等也有20至30年历史。我国起步较晚,只有十多年历史,目前治疗人员水平,治疗环境,设备都有待提高。言语语言治疗通过功能训练来促进功能恢复,达到治疗目的,它包括康复原则、训练程序、方法、疗效评定等一整套内容。从某种意义上说,这是一个不同于其他临床治疗(药物、手术等)的新系统工程。

    参考文献

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    (收稿:2000-04-04), 百拇医药